美國亞太和歐洲慢乙肝防治指南

關于美國亞太和歐洲慢乙肝防治指南優(yōu)化慢乙肝治療策略的展望用更好的治療手段以獲得停藥后疾病持續(xù)緩解,乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清轉換乙肝病毒(HBV)DNA檢測不到乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清轉換縮短治療時間，減少不良反應降低核苷類似物耐藥風險采用標準方法定量檢測病毒抗原更個體化的治療乙肝研究出更合理，更有效的聯合治療方案第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天各指南的熱門話題AASLD,APASL及EASL指南熱點話題哪些患者需要治療?選擇何種藥物治療?何時能夠停止治療?第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天美國肝病研究協會（AASLD）慢乙肝指南第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天哪些患者應該治療哪些患者應該治療，這并不是主要問題，重要的是何時開始治療：立刻治療還是繼續(xù)監(jiān)測？等到有治療指征時治療？所有HBV攜帶者都是潛在需要治療的患者現在不需要治療的患者將來還是有可能需要治療-HBV復制狀態(tài)改變、肝臟炎癥活動程度的改變-可以提供更多、更好的治療方案第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天何時開始治療利益風險患者年齡及費用選擇不良反應藥物耐藥-確切療效-長期持續(xù)應答如果不治療可能出現的嚴重后果如果治療可能出現的長期獲益第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天AASLD慢乙肝患者治療指南HBeAgHBVDNA(IU/mL)ALT(×ULN)建議+>20,000<2×觀察如果年齡>40歲，ALT持續(xù)高于正常-2×ULN，或有HCC家族史考慮肝活檢；如果有中/重度炎癥活動/纖維化應考慮治療+>20,000>2×觀察3-6月，如無自發(fā)HBeAg血清轉換需要治療；如果出現黃疸或失代償立即治療->20,000>2×治療-2,000-20,0001->2×考慮肝活檢；如果有中/重度炎癥活動/纖維化應考慮治療-<2000<ULN觀察第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天AASLD肝硬化患者治療指南HBeAgHBVDNA(IU/mL)建議代償性+/->2000治療<2000如ALT升高治療檢測不到監(jiān)測失代償性+/-可以檢測到治療并做肝移植評估+/-檢測不到做肝移植評估第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天何時開始治療？延遲治療的患者－免疫耐受期的年輕患者－無活動攜帶狀態(tài)患者需要治療患者－處于免疫耐受狀態(tài)且年齡＞40歲－HBVDNA及ALT波動的患者－有HCC家族史患者需要立刻治療的患者－急性肝衰竭－失代償性肝硬化－慢性肝炎急性進展期－代償性肝硬化且HBVDNA＞2000IU/ml－肝硬化前期，生化學/組織學提示有炎癥活動或者纖維化，并持續(xù)高HBVDNA第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療干擾素核苷酸類似物用藥途徑非口服口服抗病毒活性中等，有免疫作用強抗病毒活性：ETV>LdT>TDF>LAM>ADVHBsAg轉陰1年后1-3%少見，1年后0-1%耐藥突變無1年后0-25%：LAM>LdT>TDF/ETV不良反應常見少見，ADV-腎毒性：5年后3%費用/年（美元）18000～2500-9000選擇何種藥物治療？第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天何時停止治療？Pegylated干擾素－有限療程：12月（HBeAg＋

＆HBeAg－）核苷（酸）類似物－HBeAg＋

HBeAg血清轉換≥6月鞏固治療－HBeAg－治療終點不清，HBsAg轉陰后－代償性肝硬化終身；HBsAg轉陰后，HBeAg血清轉換后鞏固治療－失代償性肝硬化終身第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天亞太肝病研究協會（APASL）慢乙肝指南第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天I級

至少1個設計良好的隨機對照試驗II級

設計良好的隊列或病例對照研究III級

病例系列，病例報告或有缺陷的臨床試驗IV級

受敬重的權威人士根據臨床經驗，描述性研究或專家委員會報告給出的意見建議的證據等級第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天那些患者應該治療&何時開始建議

4

ALT>2xULN且HBV-DNA>2.0x104IU/ml(1x105拷貝/ml)HBeAg(+)患者或

>2x103IU/ml(1x104拷貝/ml的HBeAg(–)患者應考慮治療

(I)患者ALT進行性升高或ALT>5xULN可能是病情進展并惡化，隨后:?重型肝炎

或

肝功能失代償:

盡可能早開始治療

(II)?自發(fā)HBeAg血清轉換/清除:觀察3-6

月

(II)第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天何種藥物開始治療建議

5患者可用a干擾素,聚乙二醇干擾素,恩替卡韋,阿德福韋酯,替比夫定或拉米夫定治療

(I)胸腺肽-a也可應用

(I).對于可能出現或已有肝功能失代償的患者推薦用拉米夫定(II).恩替卡韋及替比夫定在這種情況下同樣可以用

(III)*考慮療程,成本,起效速度

及不良反應第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

a干擾素:

對

HBeAg(+)患者治療

4-6個月而對HBeAg(-)患者至少治療1年

(I)聚乙二醇干擾素:對

HBeAg(+)患者至少治療6個月

(II)而對

HBeAg(-)患者至少治療

12個月(I)胸腺肽

a1:6個月(I)*治療后觀察6-12個月

治療終點&何時停止治療建議

8第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療終點&何時停止治療對HBeAg(+)患者,當HBeAg血清轉換后，同時相隔至少6個月的2次HBVDNA檢測不到時可停止治療

(II)對HBeAg(-)患者,如果相隔6個月3次HBV-DNA檢測不到時可考慮停止治療

(II)建議

9第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天歐洲肝病研究協會（EASL）慢乙肝指南第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天哪些患者應該治療HBeAg+和HBeAg-患者治療指征相同治療指征依賴于HBVDNAALT肝組織活檢第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天特殊人群免疫耐受患者無需治療輕度慢乙肝患者無需治療代償性肝硬化患者且HBVDNA檢測不到治療失代償性肝硬化患者迫切需要治療第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天如何治療HBeAg＋或HBeAg－PEGIFNHBVDNA<7logALT<3UNAs恩替卡韋或替諾福韋或替比夫定在12周時↓HBVDNA<1log如果在24w或48wHBVDNA仍然+換NAs第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療終點1.HBsAg血清轉換2.HBeAg血清轉換3.NAs：HBVDNA檢測不到，預防耐藥4.IFN:HBVDNA<10000copies/mL第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天EASL指南建議的治療終點理想的治療終點：(HBeAg陽性及HBeAg陰性患者)持續(xù)的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清轉換,標志炎癥完全緩解,長期預后改善滿意的治療終點：(HBeAg陽性患者)持續(xù)的HBeAg血清轉換,能改善預后基本的治療終點：(HBeAg陽性及HBeAg陰性患者)NRTI治療維持的HBVDNA檢測不到或IFN治療后持續(xù)的HBVDNA檢測不到

EASLGuideline2009第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

聚乙二醇干擾素:HBeAg陽性和陰性患者均為48周

核苷（酸）類似物治療在獲得e抗原血清學轉換后，應再延長治療6到12個月（優(yōu)先考慮）HBeAg(-)患者、沒有獲得e抗原血清學轉換HBeAg(+)患者、肝硬化患者(包括已出現e抗原血清轉換的肝硬化患者)應接受長期治療

EASL指南建議治療療程

第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

HBeAg血清學轉換:是核苷（酸）類似物進行有限治療的目標研究表明，核苷（酸）類似物進行治療時,在HBVDNA檢測不到的條件下，如果獲得HBeAg血清學轉換，可以在繼續(xù)治療