精神科病歷書(shū)寫(xiě)及存在問(wèn)題

關(guān)于精神科病歷書(shū)寫(xiě)及存在問(wèn)題

病史采集（概述）病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過(guò)程如下：病史的獲?。和ㄟ^(guò)傾聽(tīng)患者家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲取有診斷意義的材料。分析和整理：以專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史采集詢問(wèn)知情者病史格式及內(nèi)容采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天詢問(wèn)知情者溝通家屬提供病史結(jié)合醫(yī)生重點(diǎn)詢問(wèn)第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病史格式及內(nèi)容1.一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)及與患者關(guān)系。第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史格式及內(nèi)容2.主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。書(shū)寫(xiě)要求：精煉，首次患病的主訴書(shū)寫(xiě)格式：癥狀（提煉后的表現(xiàn)）+時(shí)間。多次患?。?次以上）的主訴書(shū)寫(xiě)格式：癥狀+總病程n年+本次病期+癥狀。第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:為病史的重要部分。按發(fā)病時(shí)間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容：

1）發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素

2）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn)

第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:3）疾病發(fā)展及演變過(guò)程：按時(shí)間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動(dòng)狀況；疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系；社會(huì)功能變化；病程特點(diǎn)，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等。第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:4）既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情。

5）病時(shí)的一般情況第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.既往史:詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過(guò)敏史。有無(wú)感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無(wú)酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

病史格式及內(nèi)容第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史格式及內(nèi)容5.個(gè)人史（重要）一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問(wèn)。包括社會(huì)適應(yīng)情況，如受教育的狀況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有無(wú)特殊遭遇，是否受過(guò)重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點(diǎn)等?？傊?，個(gè)人史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等。第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病史格式及內(nèi)容6.家族史精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無(wú)近親婚配者。第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況提供陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見(jiàn)，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡?wèn)題將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過(guò)程上來(lái)。強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常?；颊呔癞惓５某霈F(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)采集病史時(shí)詢問(wèn)的順序記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)（1）病史收集方式除口頭詢問(wèn)外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神檢查的書(shū)寫(xiě)外表面部表情活動(dòng)日常生活能力定向力一般表現(xiàn)包括自我定向及周圍環(huán)境的定向能力生活自理能力、大小便等病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)面部的表情變化可以推測(cè)一個(gè)人目前所處的情緒狀態(tài)注意活動(dòng)的量和性質(zhì)主動(dòng)或被動(dòng)，合作情況及程度，對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度等接觸情況第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神檢查的書(shū)寫(xiě)認(rèn)知活動(dòng)感知覺(jué)障礙（1）錯(cuò)覺(jué)：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。（2）幻覺(jué)：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，性質(zhì)，對(duì)病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。（3）感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時(shí)間與性質(zhì)等。第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神檢查的書(shū)寫(xiě)認(rèn)知活動(dòng)思維障礙：

思潮及思維形式：語(yǔ)量和語(yǔ)速的異常，有無(wú)思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。

思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：是否存在妄想。妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、是原發(fā)還是繼發(fā)、發(fā)展趨勢(shì)、涉及范圍、是否成系統(tǒng)、內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其它精神癥狀的關(guān)系等。是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神檢查的書(shū)寫(xiě)注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。記憶力：記憶減退，記憶增強(qiáng)，有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。智能：一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神檢查的書(shū)寫(xiě)情緒狀態(tài):通過(guò)主觀詢問(wèn)與客觀觀察兩方面評(píng)估客觀表現(xiàn)可以根據(jù)病人的面部表情、姿態(tài)、動(dòng)作、講話語(yǔ)氣、自主神經(jīng)反應(yīng)（如呼吸、脈搏、出汗等）來(lái)判定。主觀的體驗(yàn)可以通過(guò)交談，設(shè)法了解病人的內(nèi)心世界。如果發(fā)現(xiàn)病人存在抑郁情緒，一定要詢問(wèn)病人是否有自殺觀念，以便進(jìn)行緊急風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天精神檢查的書(shū)寫(xiě)意志、動(dòng)作和行為意志減退或增強(qiáng)，本能活動(dòng)的減退或增強(qiáng)自知力缺如、有部分自知力及自知力基本完整第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

精神檢查的書(shū)寫(xiě)特殊情況下的精神狀況檢查（一）不合作的患者：一般外貌、言語(yǔ)、面部表情、動(dòng)作行為（二）意識(shí)障礙的患者（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊狀態(tài)的精神檢查不合作的病人病人可能由于過(guò)度興奮、過(guò)度抑制（如緘默或木僵）或敵意而不配合醫(yī)生的精神檢查。第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊狀態(tài)的精神檢查不合作的病人一般表現(xiàn)可觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、儀表、姿態(tài)、接觸情況、合作程度、飲食、大小便、睡眠及生活自理狀況。言語(yǔ)緘默病人有無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，是否完全處于緘默；緘默患者能否用文字表達(dá)其內(nèi)心體驗(yàn)及要求。興奮病人言語(yǔ)的連貫性及內(nèi)容如何，有無(wú)模仿言語(yǔ)等。面部表情動(dòng)作行為有無(wú)本能活動(dòng)亢進(jìn)；有無(wú)特殊姿勢(shì)，動(dòng)作增多還是減少；有無(wú)刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作；動(dòng)作有無(wú)目的性；有無(wú)違拗、躲避、被動(dòng)服從；有無(wú)沖動(dòng)、傷人、自傷、自殺等行為。第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊狀態(tài)的精神檢查意識(shí)障礙的病人如果一個(gè)病人呈現(xiàn)神情困惑、言語(yǔ)無(wú)條理、行為無(wú)目的、睡醒節(jié)律紊亂，高度提示該病人存在意識(shí)障礙。應(yīng)從自發(fā)言語(yǔ)、面部表情、生活自理情況、定向力、瞬間記憶、注意力等幾個(gè)方面評(píng)估。要估計(jì)意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，并推測(cè)造成意識(shí)障礙的原因，以便緊急采取有可能挽救病人生命的措施。第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊狀態(tài)的精神檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兩種情況需要做出緊急風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一種是病人存在傷人行為，另一種是病人可能存在自傷的危險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是：確定病人可能會(huì)出現(xiàn)的不良后果；確定可能會(huì)誘發(fā)病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；確定可能會(huì)阻止病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；確定哪些措施可以立即采取。第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。包括以下三類：

1）實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化等

2）物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等

3）心理測(cè)量（評(píng)定量表）第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

初步診斷及擬診討論初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診療計(jì)劃診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1）圍繞診斷、鑒別診斷需要開(kāi)展的檢查。2）簡(jiǎn)要分析患者的病情特點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)療效及預(yù)后。3）治療方案：選藥依據(jù)、藥物劑量的滴定、治療療程、重點(diǎn)觀察事項(xiàng)（如可能出現(xiàn)的副作用）；替代方案；心理治療及康復(fù)計(jì)劃。4）護(hù)理方面應(yīng)該注意的事項(xiàng)。第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常病程記錄具體內(nèi)容

1）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗(yàn)（包括特殊檢查）。

2）精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化（應(yīng)與上次病程記錄做比較），要求既有具體內(nèi)容，又要有分析和評(píng)論，并提出治療方面的意見(jiàn)。第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常病程記錄具體內(nèi)容

3）合并軀體疾病的治療情況及病情變化。

4）上級(jí)醫(yī)生的查房意見(jiàn)及會(huì)診情況。

5）病案討論，記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言，特別是不同的意見(jiàn)和上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)要詳細(xì)記錄。第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)一般情況：姓名性別、年齡入院時(shí)間入院診斷簡(jiǎn)要病史、入院時(shí)精神檢查、陽(yáng)性體征及化驗(yàn)主要治療及現(xiàn)在精神檢查內(nèi)容、陽(yáng)性體征及化驗(yàn)?zāi)壳霸\斷下一步治療計(jì)劃第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)療糾紛病歷存在問(wèn)題第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)療糾紛病歷存在的問(wèn)題：

在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中對(duì)患者依法享有的（知情、同意、選擇權(quán)）理解、重視不夠，涉及范圍不清，不能規(guī)范實(shí)施病情告知與治療、檢查等知情同意第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天告知記錄忘記書(shū)寫(xiě)、記錄不全、患方未簽字確認(rèn)、醫(yī)方未及時(shí)簽字等拷貝打印知情同意書(shū)系拷貝打印，出現(xiàn)不應(yīng)有的拷貝錯(cuò)誤；使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)或者英文縮寫(xiě)缺漏信息缺漏重要的項(xiàng)目或者內(nèi)容；（如治療方案選擇、治療藥物等）隨意修改隨意修改、添加知情同意書(shū)中的內(nèi)容和項(xiàng)目管理不當(dāng)病歷資料（尤其重要的知情資料等）被患方竊取知情同意書(shū)，常見(jiàn)錯(cuò)誤

醫(yī)療糾紛存在的問(wèn)題第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛應(yīng)有的技巧病史采集、體格檢查全面翔實(shí)輔助檢查寧繁不減初步診斷一二三；實(shí)行知情同意治療方案緊循常規(guī)病情觀察仔細(xì)認(rèn)真病案記錄及時(shí)完整預(yù)先告知主動(dòng)熱情知情同意書(shū)簽訂嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范判斷預(yù)后留有余地第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前病歷存在問(wèn)題1入院時(shí)間病歷與首程不一致2病史提供者與患者關(guān)系沒(méi)有標(biāo)明3主訴：復(fù)發(fā)患者沒(méi)有本次病期及表現(xiàn)；時(shí)間表述不一致，一年1天4現(xiàn)病史：其他醫(yī)院診斷、治療沒(méi)有“”；描述癥狀直接用術(shù)語(yǔ)如“幻聽(tīng)、被害妄想”等；現(xiàn)病史中有查體內(nèi)容5首程癥狀比大病歷記錄豐富第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前病歷存在問(wèn)題精神檢查中如果沒(méi)有引出癥狀可以寫(xiě)“未引出”而不能用“無(wú)”，因?yàn)橛行┎∪藶閮?nèi)向型思維，不暴露有些