腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)

關(guān)于腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)概述腎上腺是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，由于其位置與腎臟關(guān)系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病。第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎上腺的解剖結(jié)構(gòu)

腎上腺為成對的內(nèi)分泌器官，位于腹膜后隙，腎上極內(nèi)上方，與腎一起被包于腎筋膜和脂肪囊內(nèi)，但它的脂肪囊是獨立的。左側(cè)呈新月形，右側(cè)呈三角形。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎上腺的組織結(jié)構(gòu)腎上腺組織學結(jié)構(gòu)分為皮質(zhì)(cortex)和髓質(zhì)(medulla)兩部分，皮質(zhì)占90％，腎上腺髓質(zhì)占10％，腎上腺各部位分泌功能異常皆可引起不同的疾病。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎上腺的功能一、腎上腺皮質(zhì)分泌的激素1、鹽皮質(zhì)激素，主要是醛固酮及少量的皮質(zhì)酮2、糖皮質(zhì)激素，主要是皮質(zhì)醇及少量的皮質(zhì)酮3、性激素，主要是雄激素及少量的雌激素第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎上腺的功能二、腎上腺髓質(zhì)分泌的激素

1、腎上腺素

2、去甲腎上腺素第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎上腺的功能腎上腺皮質(zhì)各種激素的生理作用醛固酮

-----調(diào)節(jié)水鹽代謝（即留鈉排鉀作用）皮質(zhì)醇-----主要影響糖蛋白質(zhì)和脂肪代謝性激素-----量比較少，主要影響性行為及副性特征第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腎上腺的功能腎上腺髓質(zhì)激素的生理作用1、腎上腺素及去甲腎上腺素的合成2、腎上腺素及去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤，會引起內(nèi)分泌功能變異者稱為功能性腫瘤，不引起內(nèi)分泌功能改變者稱為非功能性腫瘤。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)功能性腫瘤又分為皮質(zhì)腫瘤與髓質(zhì)腫瘤2種。一、腎上腺皮質(zhì)腫瘤包括——腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌。它主要引起皮質(zhì)醇增多癥與原發(fā)性醛固酮增多癥(多為腺瘤引起)。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.皮質(zhì)醇增多癥主要表現(xiàn)為：向心性肥胖，滿月臉、下腹、臀部、股部可有皮膚紫紋，體毛增多，常有痤瘡，多有高血壓、心悸、胸悶等癥狀，血糖增高，骨質(zhì)疏松，腰背骨痛，性功能減退等。臨床表現(xiàn)第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)2.原發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)為：高血壓、低鉀血癥、周期性肌肉軟弱、麻痹或抽搐。第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)二、腎上腺髓質(zhì)腫瘤——主要為嗜鉻細胞瘤。它主要引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、和代謝紊亂癥群。主要表現(xiàn)為：突然血壓增高，伴有頭痛、心動過速、大汗法、面色蒼白等，常由情緒激動、劇烈運動、體位改變、腹部腫瘤受擠壓等而引發(fā)。另外，還有基礎代謝率增高的表現(xiàn)如低熱、多汗、血糖高、乏力、體重減輕等。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天分類腎上腺占位皮質(zhì)醇增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺嗜鉻細胞瘤第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)4.非功能性腫瘤包括轉(zhuǎn)移瘤、血腫、囊腫等第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天因為腎上腺位置較高、較深，暴露困難，傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥的發(fā)生率高，應用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全可靠等優(yōu)點，并有逐步取代臨床開放手術(shù)的趨勢。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天個案病歷患者，女，29歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤病史三年入院。患者于3年前體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫瘤，伴反復頭暈頭痛，血壓明顯增高，收縮壓高達200mmhg，發(fā)作時疼痛能忍受，無惡心、嘔吐、無腹脹腹瀉。鑒別診斷：腎囊腫：腰部疼痛不適，可伴有血尿發(fā)熱等，泌尿系B超或腹部CT可以助以鑒別。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天個案病歷診療計劃：1、完善相關(guān)輔助檢查2、予管理血壓及對癥治療，擇期手術(shù)治療第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)麻醉方法：全麻體位：側(cè)臥位升高腰橋第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)切口第一穿刺孔：腋中線髂嵴上方2橫指第二、第三穿刺孔：位于第12肋緣下腋前線和腋后線與肋緣交界處第四穿刺孔：根據(jù)醫(yī)生需要決定第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天儀器設備腔鏡系統(tǒng)，超聲刀第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天洗手準備腹包器械、腹包布類、手術(shù)衣、腔鏡基礎器械、30度電子鏡、鈍性分離鉗、經(jīng)后腹膜擴張器、超聲刀、11號刀片、角針、7號絲線、吸引管等巡回準備吸引器、約束帶、側(cè)臥位架一套第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及配合常規(guī)消毒鋪巾連接攝像頭、冷光源、氣腹管、電刀線、超聲刀線、吸引管等沿腋后線12肋下1cm橫行切開皮膚1.5cm，鈍性分離各肌層，置入后腹膜擴張器，30度鏡直視下打入生理鹽水300-500ml。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及配合三點法置入Trocar第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及配合充分切開腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間充分游離，建立手術(shù)的大空間，暴露腎上腺前面及外側(cè)緣第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及配合游離腎上極內(nèi)側(cè)緣并在其內(nèi)上方的脂肪組織中尋找黃色的腎上腺及腫瘤。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及配合游離腎上腺血管。仔細游離清楚后，三個鈦夾夾閉并切斷。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及配合將腎上腺與周圍的脂肪組織分離，超聲刀切除腎上腺腫瘤第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟及配合創(chuàng)面止血，取標本放置引流取出穿刺器，縫合切口第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥1、腹腔鏡Trocar穿刺損傷、與氣腹有關(guān)的皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥以及切口疝、下肢靜脈血栓等。2、神經(jīng)、肌肉損傷

1）側(cè)臥位抬高腰橋，長時間過伸位可造成腰部肌肉或坐骨神經(jīng)牽拉損傷。2）上肢長時間過伸位可造成尺神經(jīng)損傷第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3．腹膜破損4．實質(zhì)臟器的損傷：腹腔鏡手術(shù)中可發(fā)生肝臟、脾臟、胰腺、腎臟和膈肌的損傷。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天與腎上腺腫瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥5．血管損傷1）下腔靜脈損傷2）腎血管損傷3）脾或胰腺血管損傷6.胃腸道損傷第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理術(shù)前護理1、心理護理保持良好的心理狀態(tài)2、預防高血壓危象的護理：避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素。如情緒激動、過飽過饑、勞累、飲酒、用力排便等，并預防墜床跌傷。請家屬陪伴，保持愉悅的心情。3、擴容治療由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺,血管處于收縮狀態(tài)使血壓升高而血容量相對不足，術(shù)前應補足血容量，降低手術(shù)風險。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理計劃1護理問題：疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)留置傷口引流管及尿管有關(guān)護理措施:1安置病人于能減輕疼痛的體位，因疼痛部位不能有張力和壓力。2.遵醫(yī)囑使用止痛劑3.指導病人運用正確的非藥物性方法減輕疼痛.第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理計劃2活動無耐力護理措施：1.指導循序漸進地進行床上活動。2.指導和協(xié)助病人進行日常生活自理.3術(shù)后病情允許，鼓勵和協(xié)助病人盡早下床活動，促進體力恢復，同時須嚴防摔傷.3.維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理計劃3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理措施：1.給予病人飲食知識指導。2.病人能進食后鼓勵病人多食營養(yǎng)豐富易消化的食物.3.遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補充液體、白蛋白、血漿、全血等。第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理計劃4潛在并發(fā)癥--切口感染相關(guān)因素：與留置尿管及傷口引流管有關(guān)護理措施：1.保持引流管引流通暢。2.每日兩次尿道口消毒3.觀察體溫變化.4保持皮膚清潔衛(wèi)生，勤擦澡，勤更衣。5保護傷口敷料的清潔、干燥、固定，敷料滲濕、污染及時更換。6觀察切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛及有分泌物排出時，及時通知醫(yī)師處理。7按醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效第37頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理計劃5潛在并發(fā)癥--腎上腺功能不