病理生理學(xué) 第十二章 循環(huán)系統(tǒng)

第十二章循環(huán)系統(tǒng)(CirculationSystem)

病理生理學(xué)教研室

11.循環(huán)衰竭（circulatoryfailure）

循環(huán)系統(tǒng)中任一組分（如心臟、血管及血容量等）發(fā)生改變而導(dǎo)致的心排出量不足。2.心肌衰竭（myocardialfailure）

心肌舒縮性能降低所致的心力衰竭。23.心房衰竭與心室衰竭4.充血性心衰（congestiveheartfailure）

慢性心衰時(shí)，常伴有血容量及組織間液代償性增多及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血、水腫。5.心功能不全（cardiacinsufficiency）

心功能從完全代償?shù)绞Т鷥數(shù)恼麄€(gè)過程。3心力衰竭(heartfailure):

簡稱心衰。是指各種病因?qū)е滦呐K舒縮功能受損或心室血液充盈受限，在有足夠循環(huán)血量的情況下，使心排出量明顯減少，以致不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)全身組織器官灌流不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血的病理過程。4第一節(jié)病因和分類

心衰

CausesandClassification5

1.

心肌受損(myocardialinjury)

一、病因(causes)6

2.心臟負(fù)荷過度(cardiacoverload)壓力負(fù)荷過度(pressureoverload)容量負(fù)荷過度(volumeoverload)高血壓肺原性心臟病動(dòng)脈瓣狹窄瓣膜關(guān)閉不全房間隔缺損室間隔缺損慢性貧血甲亢73.心室充盈障礙(disorderofventricularfilling)房室瓣膜狹窄限制性心肌病心包積液心包炎84.心律失常(cardiacarrhythmia)心動(dòng)過緩、過速期前收縮房室傳導(dǎo)阻滯心室纖顫心房纖顫9二、誘因(precipitatingfactor)

1.感染（Infection）

2.心律失常3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂4.妊娠、分娩10

三、分類(classification)

1.按發(fā)生部位

2.按發(fā)生速度

3.按心排出量水平

5.按心衰嚴(yán)重程度4.按收縮與舒張功能障礙左心衰右心衰全心衰急性心衰慢性心衰低心排出量型高心排出量型輕度心衰中度心衰重度心衰收縮性心衰舒張性心衰混合型11第二節(jié)機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng)

心衰CompensatoryandAdaptiveResponse12一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活

(activationofneurohumoralmechanisms)（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活13141.循環(huán)RAAS的激活，血管收縮（二）RAAS激活2.心肌局部RAAS激活，心肌細(xì)胞重構(gòu)15二、心肌改建與心室重構(gòu)

(myocardialremodelingandventricularremodeling)myocardialhypertrophy心肌肥大myocardialremodeling心肌改建ventricularremodeling心室重構(gòu)molecularremodeling分子改建Definition：指在持續(xù)負(fù)荷過重及神經(jīng)、體液過度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達(dá)等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。161.機(jī)制機(jī)械性刺激化學(xué)性刺激蛋白激酶

受體或力學(xué)感受器轉(zhuǎn)錄因子基因轉(zhuǎn)錄核蛋白合成心肌重塑原癌基因生長因子膠原等17表現(xiàn)形式（兩種）:

向心性肥大、離心性肥大2.心肌重構(gòu)的表現(xiàn)正?；?/p>

體積負(fù)荷離心性肥大

正?；?/p>

壓力負(fù)荷向心性肥大心腔直徑/室壁厚心腔容積室壁厚度原因名稱18193.代償意義4.不利影響

心肌總體舒縮功能↑心肌耗氧量↓舒縮功能進(jìn)行性↓（不均衡性生長）順應(yīng)性↓（僵硬度↑）20第三節(jié)發(fā)病機(jī)制MechanismsofHeartFailure

心衰21肌小節(jié)2223一、心肌收縮成分減少和排列改變1.心肌細(xì)胞壞死（necrosis）心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌細(xì)胞凋亡、壞死心肌收縮性減弱2.心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）243.肥大心肌收縮成分相對(duì)減少4.心肌排列改變間質(zhì)蛋白酶激活→↑膠原降解負(fù)荷增加→細(xì)胞肌束滑脫移位25

二、心肌能量代謝與利用障礙(disordersinmyocardialenergymetabolism)

能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結(jié)合心肌收縮正常心肌能量代謝過程CP能量儲(chǔ)存26能量生成能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)ATPADP+PiCa2+與肌鈣蛋白結(jié)合心肌收縮心衰時(shí)的能量代謝障礙VitB1缺乏冠脈阻塞休克嚴(yán)重貧血心肌肥大CP能量儲(chǔ)存心肌改建CPK↓27興奮-收縮偶聯(lián)282930心肌順應(yīng)性（myocardialcompliance）

指心室在單位壓力作用下發(fā)生的容積改變。

心肌僵硬度（myocardialstiffness）

指單位容積變化所引起的壓力改變。

三、順應(yīng)性降低心肌舒張負(fù)荷減小與舒張被動(dòng)阻力增大概念:31（1）心肌纖維化(fibrosis)

（Ⅰ/Ⅲ膠原比↑)

（2）心壁增厚

原因：3233心室充盈減少舒張末期壓↑(LVEDP↑肺淤血、肺水腫)冠脈灌流減少影響：（主要影響舒張功能）34四、心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙35心力衰竭發(fā)生機(jī)制（小結(jié)）一、心肌收縮成分減少和排列改變二、心肌能量代謝與利用障礙（興奮-收縮偶聯(lián)）三、順應(yīng)性降低與舒張阻力增大四、心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙36第四節(jié)對(duì)機(jī)體的主要影響effectofheartfailureonthebody心衰37一、低排出量綜合征(lowoutputsyndrome,forwardfailure)

（一）心臟泵血功能降低3839射血分?jǐn)?shù)↓(ejectionfraction,EF)EF=SV/VEDV

正常左室

EF=0.6±0.09

心衰時(shí)可<0.540（二）血壓變化（三）臟器血流重分配(redistribution)（四）外周血管和組織的適應(yīng)性改變1.動(dòng)脈血壓基本正常2.靜脈血壓↑41二、靜脈淤血綜合征(backwardfailure)（一）淤血的機(jī)制循環(huán)血量增加心排出量減少VEDP42（二）體循環(huán)靜脈淤血(venouscongestionofsystemiccirculation)肝臟:血液淤滯,肝腫脹,

黃疸,脂肪肝,肝硬化2.胃腸道:消化不良,

厭食惡心,嘔吐,腹瀉3.頸靜脈怒張,下肢水腫4344（四）肺循環(huán)淤血

(congestionofpulmonarycirculation)肺淤血、水腫呼吸困難45表現(xiàn)形式（1）勞力性呼吸困難（dyspneaonexertion）體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后減輕或消失。46心衰病人被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。（2）端坐呼吸（orthopnea）

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患者夜間入睡后因突感氣悶而驚醒，端坐咳喘后緩解。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmalnocturnaldyspnea）49第五節(jié)防治原則

心衰PrinciplesofPreventionandTreatment50二、改善心臟泵血功能一、防治