四大穿刺及問答

骨髓穿刺術考官提問：如做骨髓培養(yǎng)時需抽吸骨髓液多少毫升？骨髓涂片時抽吸量多少為宜？考生回答：首先應抽吸0.1?0.2ml用作制備骨髓涂片；若需作骨髓細菌培養(yǎng)或造血干細胞培養(yǎng)，應在制備骨髓涂片后再抽吸1?2ml骨髓液送檢?？脊偬釂枺汗撬璐┐绦g的適應癥有哪些？考生回答：1.各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2.不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學異常。3.不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等?？脊偬釂枺汗撬璐┐虝r應注意哪些事項？考生回答：1、術前應做出凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止做骨髓穿刺。2、注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內側骨板。4、抽吸液量如做細胞形態(tài)學檢查不宜過多，過多會使骨髓液稀釋，影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類結果。5、骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗?？脊偬釂枺汗撬璐┐绦g最常用的穿刺部位是什么？考生回答：①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1?2cm的骼崎上。②骼后上棘穿刺點，位于骶椎兩則，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。s1.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外，但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處?？脊偬釂枺汗撬璐┐坛晒Φ臉酥居心男?？考生回答：①抽吸時有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜?；③涂片檢查有骨髓特有細胞，如巨核細胞，網(wǎng)狀細胞，漿細胞等；④作分類計數(shù)時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片?？脊偬釂枺貉“鍦p少的患者可以做骨髓穿刺嗎？考生回答：可以，因為引起血小板減少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必須通過骨髓細胞學檢查才能確診。對于血小板極少且臨床存在活動性出血的患者，可先輸注血小板后再實施，以減少穿刺部位的出血；穿刺后應按壓穿刺點皮膚5?10分鐘以上?？脊偬釂枺捍┐提樄潭ê笪茨艹榈霉撬枰?，你考慮有哪些原因？考生回答：若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”。此時應重新插上針芯，稍加旋轉穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液?？脊偬釂枺涸囀鼋?jīng)髂骨行骨髓穿刺術的操作要點？考生回答：患者體位：胸骨和髂前上棘為穿刺點時，病人取仰臥位；棘突為穿刺點時病人取坐位或側臥位；髂后上棘為穿刺點時病人取側臥位。術者帶無菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度位置上（胸骨穿刺約1.0cm。骼骨穿刺約1.5cm）。術后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺時，應保持針體與胸骨成30°?40°角）。針尖接觸骨質后，左右旋轉針體，緩慢鉆刺，當感到阻力消失、穿刺針在骨內固定時，表示針尖已進入髓腔。拔出針芯，放在無菌盤內，接上10ml或20ml無菌干燥注射器，用適當力量抽吸適量骨髓液送檢（首先應抽吸0.1?0.2ml用作制備骨髓涂片；若需作骨髓細菌培養(yǎng)或造血干細胞培養(yǎng)，應在制備骨髓涂片后再抽吸1?2ml骨髓液送檢）。抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細胞計數(shù)并涂片數(shù)張備用。若未能抽出骨髓液，應再插入針芯，稍加旋轉針體，或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術。抽吸完畢，插入針芯。左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將紗布加壓固定?？脊偬嵝眩汗撬璐┐绦g的用物準備、患者的體位也是考核得分的內容，要掌握。幾個常用穿刺點部位務必掌握。一次骨髓穿刺結果無異常發(fā)現(xiàn)不能排除血液系統(tǒng)疾病的可能。因為某些疾病骨髓的病理變化呈局灶性改變，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況，而不能反映骨髓的全面狀況，需要多次多部位的穿刺檢查，才能作出比較正確的診斷，如慢性型再生障礙性貧血.此外，惡性組織細胞病，骨髓瘤，骨髓轉移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有時也需多部位骨髓穿刺才能得到確診。胸膜腔穿刺術考官提問考官提問胸膜腔穿刺術的臨床意義？考生回答：常用于查明胸腔積液性質、抽液減壓或通過穿刺給藥等?？脊偬釂栃厍环e液在影像學上有何特點？考生回答：.當胸腔積液量達0.3-0.5L時，胸部X線檢查顯示肋膈角變鈍。.隨著胸腔積液增多，肋膈角消失，顯示一凹面向上，外側高內側低的弧形積液影。.大量胸腔積液時，整個患側胸部呈致密影，縱膈和氣管被推向健側。局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。肺底積液時顯示一側膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。在胸部X線片與胸腔積液量判斷:胸腔積液在第4前肋間以下稱為少量胸腔積液;第4前肋與第2肋之間屬于中等量胸腔積液；積液位于第2前肋以上為大量胸腔積液。考官提問抽氣和抽液進針時有何不同？考生回答：穿刺進針點可行超聲波定位，或選在胸部叩診實音最明顯部位進行。胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7?8肋間，有時也選腋中線第6?7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點；氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4?5肋間?？脊偬釂柎┐踢M針點為什么從肋骨上緣進入？考生回答：因為肋骨下緣有神經(jīng)血管，肋骨上緣進針可避免損傷。考官提問當連續(xù)抽氣達4000毫升仍抽不盡時應如何處理？考生回答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負壓引流排氣術進行治療?？脊偬嵝眩盒啬で淮┐绦g的禁忌癥和適應癥一定要記住，如果出題，此處為考官提問的必得分。對于引起氣胸和胸腔積液的疾病作為了解，考試時可能會問到。例題：患者，男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術（在醫(yī)學模擬人上操作）考官提問：.請描述胸穿時患者體位？（2分）考生回答：模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上舉雙手抱于枕部。.請描述穿刺點的選擇？（3分）考生回答：穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7—8肋間；有時也選腋中線第6—7肋間或由超聲波定位確定。.請描述消毒、鋪巾、局麻、無菌操作過程？（8分）考生回答：常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直徑約15厘米（1分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套，5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套（5分）。覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因。5毫升在穿刺點的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉（2分）.請描述模擬穿刺操作的過程？（5分）考生回答：穿刺前先測量血壓（1分）考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，“轉動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過1000毫升（1分）。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。.請描述術后處理內容？（1分）?？忌卮穑盒g后再監(jiān)測血壓。嚴密觀察；當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。.提問：穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入（1分）?？忌卮穑阂驗槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進針可避免損傷。腹腔穿刺術考官提問考官提問：行腹腔穿刺術時可選用的體位有哪幾種？考生回答：患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當體位如半臥位、平臥位或側臥位。考官提問：放腹水的病人，有哪些注意事項？考生回答：放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎上，也可大量放液。考官提問：簡述腹腔穿刺術的操作要點？考生回答：操作步驟（1）穿刺部位常規(guī)消毒，術者帶無菌手套，鋪洞巾，用0.5％利多卡因逐層麻醉至腹膜壁層，當針尖有落空感并回抽有腹水時拔出針頭。（2）檢查腹腔穿刺針是否通暢，連接乳膠管，以血管鉗夾緊，從穿刺點進針，有落空感時即達腹腔（一般僅1.5?2.0cm）,放開血管鉗腹水即可流出。若系診斷性穿刺，抽出少量腹水作檢查之用即可拔出；若為治療放液，一般最多不超過3000-6000ml,放液速度不可過快。（3）放液完畢,拔出針頭,覆蓋無菌紗布,測腹圍,若穿刺孔有腹液滲出,可涂火棉膠封閉創(chuàng)口,然后用多頭腹帶包扎。考官提問：腹腔穿刺術的常用穿刺點有哪些？考生回答：患者可坐在靠背椅上,衰弱者可取其他適當體位如半臥位、平臥位或側臥位。選擇適宜的穿刺點：①左下腹臍與骼前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈；臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；②側臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導下定位穿刺?？脊偬嵝眩河懈涡阅X病、包蟲病、卵巢囊腫者，禁忌穿刺。術中密切觀察患者狀態(tài)，有反應時，停止操作，并作適當處理。腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移位或變換體位。腰椎穿刺術考官提問考官提問：腰椎穿刺術的穿刺部位有哪些？考生回答：以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3?4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。考官提問：測壓前，病人的體位？考生回答：測壓前病人頭部應與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使顱內壓呈假象升高?？脊偬釂枺貉荡┐绦g后處理有哪些？考生回答：術后患者去枕府臥（如有困難則平臥）4?6小時，以免引起術后低顱壓頭痛?？脊偬釂枺簻y壓時若腦脊液上升過快如何處理？考生回答：可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很高，則不應繼續(xù)測壓，并立即快速靜脈滴注20%甘露醇250ml?500ml。考官提問：如放出血性腦脊液，如何鑒別？考生回答：如放出腦脊液含有血色，應鑒別是穿刺損傷出血還是蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致?？脊偬嵝?；1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視頭水腫或有腦疝者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。2．做局部麻醉藥皮內試驗。3．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并做相應處理。4.鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。【例題】患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請你施行腰椎穿刺術（在醫(yī)學模擬人上操作）考官提問：請描述患者的體位、姿勢？（2分）；考生回答：模擬人側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針?？脊偬釂枺赫埫枋鋈绾芜x擇穿刺點？（1分）；考生回答：以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點在皮膚上作一標記，此處，相當于第3?4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行?？脊偬釂枺赫埫枋龀Ｒ?guī)消毒皮膚的范圍？（1分）；考生回答：常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米?？脊偬釂枺赫埫枋龃┦中g衣、戴無菌手套的操作？（8分）；考生回答：穿手術衣：雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向對側后，讓他人系結。（3分）戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折處。右手對準手套5指插入戴好。（2分）已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把返折部翻至手術衣袖口上。（3分）考官提問：請描述麻醉、穿刺操作過程？（6分）；考生回答：穿刺前先測量血壓。（1分）蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（1分）穿剌正確：術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針