護理文件書寫規(guī)范課件9

護理文書書寫規(guī)范護理文件書寫規(guī)范1_1護理文書的概念指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和護理文件書寫規(guī)范1_1種類基本包括兩類:1.反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄，包括體溫單、護理記錄單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、健康教育單、護理知情同意書、請假單等2.保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、藥品物品交接記錄、交班報告等護理文件書寫規(guī)范1_1作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的行為提供醫(yī)療護理行為的法律簽證體現(xiàn)護理工作核心制度、護理文書管理相關(guān)制度和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》的具體實施評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)護理文件書寫規(guī)范1_1基本要求真實、客觀、準確、及時、完整。體現(xiàn)實時性，調(diào)整護理文書書寫的場所和方式，提倡護理工作站前移到患者身邊使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上(并簽名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。實習(xí)護士、進修、助理護士不可單獨簽名為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防自殺等，提供給患者時要記錄起始時間實施特殊護理技術(shù)前，簽署知情同意書護理文件書寫規(guī)范1_1管理

可復(fù)印:體溫單、護理記錄單、手術(shù)專科護理記錄單不可復(fù)印:首次護理記錄單、?？谱o理記錄單、交班本等，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存各護理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改或制定的文書或表格的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部和專科委員會同意并備案后，方可在臨床使用嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿病歷，注意防止病歷被偷竊、搶奪。醫(yī)囑執(zhí)行單，誰執(zhí)行誰簽名。各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置。護理文件書寫規(guī)范1_1體溫單眉欄要完整，不漏項。日期為2010-01-10,轉(zhuǎn)床為婦產(chǎn)科→外科，床號為15床→30床日期:每頁第一日填寫為2010-01-10，其余6天，只寫日期，遇新月，寫月日；新年，寫年月日手術(shù)或產(chǎn)后日數(shù)，當(dāng)日寫0,連寫10天，如遇第二次手術(shù)，改寫為Ⅱ--0時間之間的豎折號占一格，一字一格，時間具體到分物理降溫30分后的體溫用紅圓圈表示，并與降溫前的體溫相連，并標示冰敷、物理降溫在體溫單上。如經(jīng)多次降溫，記錄在護理記錄單中。復(fù)核在原體溫上方標一”V”，。35度以下，寫外出、拒測、體溫不升、輔助呼吸等。脈博短絀表示法:脈博與心率之間頭尾用紅線相連呼吸先上后下，上下錯開脈搏、心率超過180次／分，一律畫在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭護理文件書寫規(guī)范1_1體溫單24小時出入量，統(tǒng)計準確，記錄總量在尿量欄，引流管計量在其他欄，并標明如腹腔引流350ml導(dǎo)尿記錄為ml/c，大小便失禁或假肛“＊”表示。灌腸后排便用1/E表示，灌腸前有1次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為12/E。清潔灌腸后大便多次，記錄為：＊/E根據(jù)醫(yī)囑需要可將24小時痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記錄其他欄內(nèi)。護理文件書寫規(guī)范1_1體溫單

血壓、體重每周最少一次，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓體重的測量。體重可以用平車、臥床表示。皮試結(jié)果應(yīng)記錄在皮試欄內(nèi)?？梢杂猛ㄓ玫耐馕目s寫。陰性結(jié)果在括號內(nèi)寫“-”，陽性結(jié)果，用紅筆在括號內(nèi)寫“+”，并用紅筆在第一頁體溫表的背面寫上某年某月某日某時間某藥敏試驗陽性，并注明2個感嘆號。如：2009年8月8號9點青霉素藥敏試驗陽性!!并在一覽表、床頭卡標記、出院指導(dǎo)中記錄護理文件書寫規(guī)范1_1首次護理記錄單是入院后護士書寫的第一次護理記錄，包含了護理評估和護理措施，反映患者的病情和臨床護理需要，為實施個案護理和?？谱o理提供重要依據(jù)按照專科特點選用不同的首次護理記錄單。在本班內(nèi)完成，如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院8小時內(nèi)完成。要求無漏項。上級護士審核在24小時內(nèi)完成。護理重點包括基礎(chǔ)護理、?？谱o理、患者安全等?；A(chǔ)護理包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內(nèi)容。?？谱o理包括意識護理、疼痛護理、排痰護理等?；颊甙踩s束、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等護理文件書寫規(guī)范1_1病程護理記錄單是指對住院期間護理過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可選用?？谱o理單。日期按照年月日的模式填寫，相同的年份只需在每頁的起始書寫，在同一天的不同時間點記錄時，除首次書寫日期外，后續(xù)時間只寫時間，如23:10在護理記錄的過程中，根據(jù)病情需要使用某種專科護理單時，須在護理記錄中要簡單的提示。如”疼痛護理””產(chǎn)后尿潴留護理”搶救時根據(jù)醫(yī)囑或每15—30分鐘測量生命體征并如實記錄護理文件書寫規(guī)范1_1查房會診護理記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護理查房記錄記錄要體現(xiàn)?？谱o士、護理組長或護長的指導(dǎo)意見，并簽名床上浴及床上洗頭由高責(zé)評估后開護囑，提供適當(dāng)?shù)那鍧嵶o理頻次、項目記錄。責(zé)任或助護執(zhí)行后簽名，護囑隨病歷保存。留置導(dǎo)尿的患者需記錄導(dǎo)尿管留置時間、觀察尿液的顏色、性質(zhì)，每日會陰抹洗1—2次，有相關(guān)記錄護理文件書寫規(guī)范1_1手術(shù)患者的護理記錄術(shù)前記錄無漏項術(shù)后護理記錄:重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(要寫全稱，參照麻醉單)、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等。將手術(shù)植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識，粘貼于手術(shù)護理記錄的背面，手術(shù)醫(yī)生確認并簽名正確計算、記錄術(shù)中護理觀察項目，術(shù)中特殊情況手術(shù)后，將術(shù)中特殊情況直接與病房護士交接護理文件書寫規(guī)范1_1具體的書寫要求各種管道情況的描述與實際情況相符、管道有標識和記錄識別高?；颊?，有相關(guān)評估記錄，按規(guī)定向上級護士報告并處理轉(zhuǎn)科、搶救、特殊檢查、治療、用藥前后、死亡要做好相關(guān)記錄觀察結(jié)果及時準確，發(fā)現(xiàn)異常時有復(fù)測及報告上級護士或主管醫(yī)生的記錄當(dāng)病情危重不易翻身或家屬拒絕翻動患者，護士應(yīng)告知家屬后果，并請家屬簽名，并記錄出院指導(dǎo)要完善，如因故未做的治療一定要告知并記錄如TAT.護理文件書寫規(guī)范1_1具體的書寫要求脈博/心率:如只需測二者之一時，可通過”60/”“/60”,如成人、小兒、脈博短絀出入量:不必寫具體名稱或食物種類，記錄為靜滴、口服、腹腔引流即可。嘔吐物、出血量、引流液等具體性狀寫于特殊情況記錄欄。出入量進行12小時小結(jié)和24小時總結(jié)。總結(jié)的量下劃雙紅線標記。描述排出物的性質(zhì)、顏色吸氧:記錄具體的氧流量和用氧方式，如鼻導(dǎo)管給氧2L/分手足麻木、肌力等記錄具體的部位，如左上肢、雙下肢。水腫要描述出水腫部位和具體情況，如雙眼瞼輕度水腫傷口敷料:以干潔、滲液、滲血來表示，有滲液時，記錄滲液的顏色、處理方法和效果肌力:寫具體的級別，肌張力用高、低、正常來表示護理文件書寫規(guī)范1_1具體的書寫要求識別自殺傾向、告知家屬并記錄記錄取暖用具、方式、時間、局部皮膚情況，并有交接記錄，床旁有防燙傷標識，告知家屬和患者預(yù)防燙傷的知識使用約束工具時記錄約束部位、局部皮膚顏色、溫度、感覺、循環(huán)情況、松緊度，15---30分鐘巡視一次，根據(jù)局部情況1—2小時松解一次護理文件書寫規(guī)范1_1具體的書寫要求陰道分娩產(chǎn)婦記錄:產(chǎn)后4小時內(nèi)每小時觀察宮底高度、子宮收縮、陰道出血1次，24小時內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計產(chǎn)后24小時陰道出血量。有特殊情況如宮縮乏力、產(chǎn)前有高危因素有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，增加測量次數(shù)并隨時記錄剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄:術(shù)后2小時內(nèi)第半小時、6小時內(nèi)每1小時記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道流血等情況1次。24小時內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計產(chǎn)后24小時陰道出血量。對于未列出的項目，可于特殊情況記錄欄記錄，記錄要求仍遵循規(guī)定護理文件書寫規(guī)范1_1?？谱o理單包括評估項目和護理措施兩部分特點是提供了多次評估的記錄；形成了指引式的陳述，既減輕護士的書寫負擔(dān)，又規(guī)范了?？谱o理行為護理文件書寫規(guī)范1_1?？谱o理單啟用和終止時機恰當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果選擇恰當(dāng)、有效的護理技術(shù)并按照臨床護理技術(shù)規(guī)范的要求正確實施護理措施動態(tài)、連續(xù)，體現(xiàn)護理效果?？圃u價指標選擇符合患者實際情況和需要，無遺漏，有動態(tài)的觀察和記錄護理文件書寫規(guī)范1_1病室交班志重要事務(wù):未完成輸液患者、吸氧、引流管護理、靜脈置管護理等項目寫具體床號對于本班次中有新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者，要求寫出床號、姓名、診斷、類別標志以及需要提請下一班人員特別注意的問題。不同于護理記錄，護理記錄是每個具體患者的病情動態(tài)和治療護理的記錄。交班志是一個病區(qū)整體的護理情況的反映。病室交班志每年一本，每日一頁。護理文件書寫規(guī)范1_1長期醫(yī)囑單在執(zhí)行時，先判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系只有2行的醫(yī)囑，必須2行都要寫上日期、時間、簽名。如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，并且日期時間相同，只須在第一行和最后一行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接.重整醫(yī)囑、患者手術(shù)或轉(zhuǎn)科應(yīng)在原醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有醫(yī)囑。護理文件書寫規(guī)范1_1臨時醫(yī)囑單

在執(zhí)行時，先判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系執(zhí)行醫(yī)囑后，在日期欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間，并簽名注有“st”的醫(yī)囑應(yīng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑），在12小時內(nèi)有效，一般只執(zhí)行一次，執(zhí)行后由護士填寫執(zhí)行時間及簽名，如在24小時內(nèi)未執(zhí)行，自動失效，醫(yī)生應(yīng)用紅筆在此項醫(yī)囑注明“DC”或“取消”字樣護理文件書寫規(guī)范1_1評價要素執(zhí)行服藥、注射、輸液時，應(yīng)雙人核對后執(zhí)行并在執(zhí)行單簽名采集交叉配血標本,執(zhí)行單及醫(yī)囑雙簽名。嚴格執(zhí)行輸血雙人查對制度，包括配血、取血、輸血前中后查對。記錄輸血起止時間。護理文件書寫規(guī)范1_1評價要素身份不明確者，暫寫住院號、性別、診斷等，待身份確認后補填相關(guān)內(nèi)容出現(xiàn)危機值時有立即報告及處理記錄，有處理后進一步評估記錄護理文件書寫規(guī)范1_1評價要素危重病人轉(zhuǎn)運前后應(yīng)有生命體征記錄傳染病或傳染病疑似者，應(yīng)通知轉(zhuǎn)運人員做好隔離防護并記錄護理文件書寫規(guī)范1_1常見問題評估錯誤，如肌力的級別、膀胱充盈的程度評估不全，觀察不到位如壓瘡的風(fēng)險記錄不準確不全面如血壓的測量(因請假沒