2024年度-DRGs醫(yī)保付費相關(guān)知識培訓

2024年DRGs醫(yī)保付費相關(guān)知識培訓1目錄DRGs醫(yī)保付費概述DRGs分組與編碼規(guī)則數(shù)據(jù)采集、報送與審核流程醫(yī)保付費核算方法改革2目錄監(jiān)管機制完善與風險防范措施總結(jié)回顧與展望未來發(fā)展3DRGs醫(yī)保付費概述014DRGs（DiagnosisRelatedGrou…DRGs是一種將具有相似臨床特征和資源消耗的疾病進行分類的方法，旨在通過統(tǒng)一的分組標準實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置和費用控制。要點一要點二發(fā)展歷程DRGs起源于美國，經(jīng)過多年的發(fā)展，已成為國際上廣泛應(yīng)用的醫(yī)療管理工具。近年來，我國也開始引入DRGs，并在醫(yī)保付費等領(lǐng)域進行探索和應(yīng)用。DRGs定義與發(fā)展歷程5傳統(tǒng)的醫(yī)保付費方式存在諸多弊端，如按項目付費容易導致過度醫(yī)療、費用控制不力等問題。因此，需要引入更加科學、合理的付費方式來優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。改革背景實施DRGs醫(yī)保付費方式改革，有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、控制醫(yī)療費用不合理增長、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，同時也有助于推動公立醫(yī)院改革和醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。改革意義醫(yī)保付費方式改革背景及意義6DRGs在醫(yī)保付費中應(yīng)用價值實現(xiàn)精細化管理DRGs通過對疾病進行分類和分組，實現(xiàn)了對醫(yī)療資源的精細化管理，有助于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎凸芾硭健？刂漆t(yī)療費用不合理增長DRGs付費方式通過設(shè)定合理的付費標準，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長，減輕了患者和社會的經(jīng)濟負擔。促進醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升DRGs付費方式鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率，減少不必要的檢查和治療，從而提高了患者的滿意度和信任度。推動公立醫(yī)院改革實施DRGs醫(yī)保付費方式改革，有助于推動公立醫(yī)院內(nèi)部管理、運行機制等方面的改革，促進醫(yī)院向精細化、專業(yè)化方向發(fā)展。7DRGs分組與編碼規(guī)則028010203將臨床過程相似的疾病歸為一組，便于評估和管理。臨床過程相似性原則同一組內(nèi)的疾病應(yīng)具有相似的資源消耗，如檢查、治療、藥品等。資源消耗相近性原則分組應(yīng)考慮醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，確保分組具有可操作性。分組具有可操作性原則疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）原則903統(tǒng)一編碼標準制定統(tǒng)一的編碼標準，確保不同醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)可比性和交換性。01采用國際疾病分類（ICD）編碼DRGs分組采用國際通用的ICD編碼，確保與國際接軌。02細化到亞目級別編碼應(yīng)細化到亞目級別，以更準確地反映疾病的臨床特點和資源消耗。編碼規(guī)則及標準10

常見誤區(qū)與注意事項避免過度分組應(yīng)避免將臨床過程差異較大的疾病歸入同一組，以免影響評估的準確性。注意編碼的準確性編碼人員應(yīng)具備專業(yè)的醫(yī)學知識，確保編碼的準確性。關(guān)注數(shù)據(jù)的質(zhì)量和完整性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系，確保數(shù)據(jù)的質(zhì)量和完整性。同時，應(yīng)關(guān)注數(shù)據(jù)的動態(tài)變化，及時調(diào)整分組和編碼規(guī)則。11數(shù)據(jù)采集、報送與審核流程0312包括患者的基本信息、疾病診斷、手術(shù)操作、藥品使用、檢查檢驗、醫(yī)療費用等全方位的醫(yī)療數(shù)據(jù)。采集范圍確保數(shù)據(jù)的完整性、準確性、及時性和一致性，以支持DRGs醫(yī)保付費的精準測算和決策分析。數(shù)據(jù)要求數(shù)據(jù)采集范圍及要求13通過指定的醫(yī)保信息系統(tǒng)或數(shù)據(jù)交換平臺，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門之間的數(shù)據(jù)報送和共享。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的時限要求，及時完成數(shù)據(jù)采集、整理和報送工作，確保數(shù)據(jù)的時效性和準確性。報送途徑及時限規(guī)定時限規(guī)定報送途徑14審核標準制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)審核標準，包括數(shù)據(jù)的完整性、準確性、合規(guī)性等方面，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量符合DRGs醫(yī)保付費的要求。審核流程建立多級審核機制，包括醫(yī)療機構(gòu)自查、醫(yī)保部門初審、專家復審等環(huán)節(jié)，確保數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。同時，建立問題反饋和整改機制，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行處理和改進。數(shù)據(jù)審核標準與流程15醫(yī)保付費核算方法改革0416服務(wù)質(zhì)量參差不齊由于按項目付費只關(guān)注單個項目的價格，缺乏對醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量的考量，容易導致服務(wù)質(zhì)量參差不齊，影響患者就醫(yī)體驗。費用控制困難傳統(tǒng)按項目付費模式下，醫(yī)院和醫(yī)生為了增加收入，可能存在過度檢查、過度治療等行為，導致醫(yī)療費用不斷上漲，醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃蟆ＹY源配置不合理傳統(tǒng)付費模式下，醫(yī)院和醫(yī)生更傾向于提供高利潤的服務(wù)項目，可能導致資源配置不合理，一些必要的醫(yī)療服務(wù)得不到充分保障。傳統(tǒng)按項目付費存在問題分析17DRGs（DiagnosisRelatedGroups）即疾病診斷相關(guān)分組，是一種根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償?shù)姆椒?。DRGs分組原理基于DRGs的預(yù)付制核算方法是以病例組合為基礎(chǔ)，通過科學測算制定出每一個病組的付費標準，醫(yī)保機構(gòu)按照病人所屬病組向醫(yī)院支付費用。這種方法將醫(yī)療服務(wù)從“按項目付費”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍床〗M付費”，實現(xiàn)了醫(yī)保付費方式的精細化、科學化管理。預(yù)付制核算方法基于DRGs的預(yù)付制核算方法介紹18加強病案首頁質(zhì)控確保病案首頁填寫完整、準確，為DRGs分組提供準確依據(jù)。優(yōu)化病案管理流程建立高效的病案管理流程，確保病案及時歸檔、編碼和上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。強化臨床路徑管理通過臨床路徑管理規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，減少不合理收費和過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。加強成本核算與控制建立精細化成本核算體系，控制醫(yī)療成本不合理增長，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和管理水平。預(yù)付制下醫(yī)院內(nèi)部管理策略調(diào)整19監(jiān)管機制完善與風險防范措施0520明確各級醫(yī)保監(jiān)管部門的職責和權(quán)限，形成權(quán)責清晰、分工明確的監(jiān)管體系。加強部門間協(xié)作，建立跨部門、跨地區(qū)的聯(lián)合監(jiān)管機制，實現(xiàn)信息共享和協(xié)同行動。推動醫(yī)保監(jiān)管部門與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)企業(yè)等相關(guān)方的合作，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。監(jiān)管部門職責劃分及協(xié)作機制建立21

風險識別、評估和預(yù)警體系建設(shè)建立完善的風險識別機制，運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行實時監(jiān)測和分析。構(gòu)建風險評估模型，對潛在風險進行量化評估，為風險處置提供依據(jù)。設(shè)立風險預(yù)警系統(tǒng)，對異常數(shù)據(jù)進行及時預(yù)警，防范欺詐騙保行為的發(fā)生。2201制定嚴格的違規(guī)行為處罰措施，對欺詐騙保等違法行為進行嚴厲打擊，形成高壓態(tài)勢。02加強典型案例的宣傳和剖析，發(fā)揮警示教育作用，提高醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的守法意識。03推動建立醫(yī)保領(lǐng)域信用體系，將違規(guī)行為納入信用記錄，實施聯(lián)合懲戒。違規(guī)行為處罰措施及典型案例剖析23總結(jié)回顧與展望未來發(fā)展0624DRGs醫(yī)保付費基本概念和原理01深入講解了DRGs（診斷相關(guān)組）醫(yī)保付費的定義、原理和實施意義，使學員對DRGs有了更全面的認識。DRGs醫(yī)保付費實施步驟和流程02詳細介紹了DRGs醫(yī)保付費的實施步驟和流程，包括病例分組、權(quán)重賦值、費率測算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使學員對DRGs付費有了更清晰的了解。DRGs醫(yī)保付費的優(yōu)缺點及挑戰(zhàn)03客觀分析了DRGs醫(yī)保付費的優(yōu)缺點及面臨的挑戰(zhàn)，如數(shù)據(jù)質(zhì)量、分組標準、醫(yī)療行為變化等問題，使學員對DRGs付費有了更深入的思考。本次培訓重點內(nèi)容回顧25加深了對DRGs醫(yī)保付費的理解通過本次培訓，學員們對DRGs醫(yī)保付費的原理和實施步驟有了更深刻的理解，對DRGs付費的優(yōu)缺點及挑戰(zhàn)也有了更清晰的認識。提高了實際操作能力通過案例分析和模擬演練，學員們掌握了DRGs醫(yī)保付費的實際操作技能，為今后的工作打下了堅實的基礎(chǔ)。增強了團隊協(xié)作意識在培訓過程中，學員們積極參與討論和交流，分享了各自的經(jīng)驗和看法，增強了團隊協(xié)作意識和溝通能力。學員心得體會分享26未來發(fā)展趨勢預(yù)測未來，DRGs醫(yī)保付費將與其他支付方式如按病種付費、按人頭付費等相結(jié)合，形成多元化的醫(yī)保支付方式，以滿足不同醫(yī)療服務(wù)的需求