扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范課件

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

裴淑橋扣眼穿刺——保護自體動靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范血液凈化（bloodpurification）指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。腹膜透析廣義上也應包括在血液凈化療法之內(nèi)。。血液透析——80年歷史。其他療法——20年歷史?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范血液凈化bloodpurification血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換血脂分離免疫吸附血漿吸附濾過連續(xù)性床旁血液凈化技術(shù)腹膜透析扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范血液透析發(fā)展年代國籍人物事件意義19世紀蘇格蘭ThomasGraham提出透析（dialysis）一詞dia-通向?qū)γ?lysis分散1912年美國JohnAbel等活體動物彌散（diffusion）實驗1913年美國JohnAbel等用火棉膠（colliding）制成的管狀透析器，水蛭素作為抗凝劑，兔透析2小時。首次命名為人工腎臟（artificialkidney）。開創(chuàng)了血液透析事業(yè)?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范年代國籍人物事件意義1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，對切除雙腎狗透析，使尿毒癥癥狀改善。1925年德國Haas火棉膠制成1.2m長的火棉膠管，面積1.5—2.1m2，用純化水蛭素抗凝，狗實驗成功。1926年德國Haas年輕尿毒癥患者透析。失敗。第一次人體透析。扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范年代國籍人物事件意義1937年Thalheimer玻璃紙做透析膜，生理鹽水作透析液，肝素抗凝，雙腎切除狗做3-5小時透析，排除尿素200---700mg。推動血液透析事業(yè)發(fā)展。20世紀30年代后期荷蘭Kolff研制成第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎，1943.3—1944.7，治療15例尿毒癥，存活1例。1945年9月荷蘭Kolff治療1例急性膽囊炎伴急性腎功衰，透析11.5小時后神志改善，1周后利尿?？祻统鲈?。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者。扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范年代國籍人物事件意義1946年加拿大Murray和Delmore及Jhomas研制成功的第一臺蟠管（coil）型人工腎投入臨床。1947年瑞典Alwall固定式管型透析器1953年Engelberg改良型蟠管透析器。1955年Kolff雙蟠管型人工腎，有明顯超濾作用。治療急性腎功衰和藥物中毒。批量生產(chǎn)?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范年代國籍人物事件意義1947年1948年MacNeillSkeggs平流型透析器。1960年挪威Kiil平板型透析器。阻力小，不需血泵，一次性使用，消毒方便，價格低廉。促進了人工腎的發(fā)展與普及。1967年Lipps空心纖維透析器（hollowfiber）。體積小，透析效率高，除水能力強現(xiàn)有200多種類型，有一統(tǒng)天下之勢。1980年瑞典小型多層平板型透析器---積層型透析器?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范國內(nèi)血液凈化的發(fā)展歷史國內(nèi)HD最早開始于1957年，吳階平教授等在唐山成功救治了急性腎功能衰竭患者。1972年正式啟用HD治療慢性腎功能衰竭。至20世紀90年代HD技術(shù)有較大的進步。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎病研究所，1974年開展HD,是我國最早建立的血液凈化中心之一，技術(shù)水平達國際領(lǐng)先。90年代是我國血液凈化事業(yè)蓬勃發(fā)展的十年，已普及到各省、市、縣、大的廠礦醫(yī)院。技術(shù)的多樣化幾乎與國際接軌，機器設(shè)備、耗材80%以上是進口的一流名牌產(chǎn)品，擁有30~60臺血液凈化機，可與發(fā)達國家媲美的HD中心不斷涌現(xiàn)，國際上的透析新理論、新技術(shù)及基礎(chǔ)研究在國內(nèi)部分地區(qū)亦開展，基本與國際接軌且并駕齊驅(qū)近年來，我省透析患者數(shù)量迅速增長，開展血液凈化的單位發(fā)展迅速，目前，我省、市、縣級醫(yī)院都開展了血液凈化治療工作，血液凈化從業(yè)護士的數(shù)量也逐漸增加，透析設(shè)備和透析材料不斷更新，透析的質(zhì)量不斷提升。HD技術(shù)的不斷發(fā)展，也造就培養(yǎng)了一大批專業(yè)人才。據(jù)統(tǒng)計，中國現(xiàn)從事這項工作的醫(yī)護人員超過13000人，但按中國13億人口及終末期腎病的發(fā)病率計算，還遠遠不能滿足需求，與發(fā)達國家相比，人員、設(shè)備還十分短缺。透析技術(shù)的普及、新的透析技術(shù)的研究，以及提高透析患者遠期存活質(zhì)量，并降低透析相關(guān)并發(fā)癥，仍是中國血液凈化專業(yè)醫(yī)護工作者的一項艱巨任務?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液透析中心（南崗院區(qū)）建立與1989年擁有開放床位63張門診定點透析患者300余人年門診量45000余次扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液透析中心（群力院區(qū)）建立與2013年擁有開放床位52張其中CRRT兩張門診定點透析患者170余人年門診量20000余次承擔群力院區(qū)所有急診血液灌流、及CRRT治療?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范內(nèi)容內(nèi)瘺穿刺技術(shù)介紹

為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術(shù)原理扣眼穿刺技術(shù)方法12扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范功能良好的動靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭患者進行維持性血液透析的基本保證，也是患者賴以生存的“生命線”。臨床上動靜脈內(nèi)瘺最常見并發(fā)癥是血管狹窄和血管瘤的形成，?；橐蚬⒒ハ嘤绊?，最終導致血栓形成而失去功能。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進行血液透析的基本保證。熟練正確的穿刺方法是減少這些并發(fā)癥，維持動靜脈內(nèi)瘺開通率的基本保證?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范穿刺技術(shù)扣眼法ButtonholeTechnique:samesite,samedepth,sameangle繩梯法RopeLadder:2inchesapart,2inchesfromtheanastomosis,區(qū)域法areapuncture:sameareas14扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范穿刺技術(shù)繩梯法區(qū)域法扣眼法扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范區(qū)域穿刺法

穿刺區(qū)域小:血管壁薄動脈瘤形成內(nèi)瘺狹窄容易滲血拔針后壓迫時間長16扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范繩梯穿刺法扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范不能接受“繩梯法”原因分析1.由于亞洲人群體型關(guān)系，動靜脈內(nèi)瘺普遍較短，難以形成繩梯穿刺2.穿刺難度較高，護士和患者都不能接受穿刺失敗3.高齡透析患者（動脈硬化）4.糖尿病患者（血管病變）扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范扣眼穿刺點接受透析治療34個月扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范（扣眼穿刺點）20扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范內(nèi)容穿刺技術(shù)介紹為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術(shù)扣眼穿刺的推廣21扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范長期血管通路常見并發(fā)癥出血或滲血感染血流量不足血栓形成內(nèi)瘺非血栓性狹窄動脈瘤竊血綜合癥腫脹手綜合癥

扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范為什么要選擇扣眼穿刺技術(shù)？保護病人血管！23扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范為什么要使用扣眼穿刺技術(shù)？

調(diào)查已經(jīng)表明有以下原因：1.更少發(fā)生滲血（即血液從針眼處滲出）2.穿刺成功率高，提高工作效率3.解決疑難內(nèi)漏穿刺4.降低患者焦慮、疼痛，提高滿意度5.降低動脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率6.延長內(nèi)瘺使用壽命扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范扣眼穿刺的重視25扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范國內(nèi)研究26扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范不同時段的扣眼穿刺27扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范扣眼穿刺技術(shù)發(fā)展史歐洲和日本使用扣眼穿刺法已經(jīng)有近40年的時間了！首次被應用于一位穿刺區(qū)域較局限的病人。當時使用后非常成功，所以有很多病人都想使用此穿刺技術(shù)。后來被證實對其他患者的自體動靜脈內(nèi)瘺也有優(yōu)勢扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范內(nèi)容穿刺技術(shù)介紹為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術(shù)扣眼穿刺的推廣29扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范什么是扣眼穿刺術(shù)扣眼穿刺技術(shù)：是將穿刺針通過隧道“滑”進內(nèi)瘺的一種穿刺方式。要求同一穿刺點、同一穿刺角度、同一穿刺深度?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范扣眼穿刺技術(shù)

兩步:第一階段:創(chuàng)建皮下隧道期（扣眼形成前的穿刺——銳針）非糖尿病病人穿刺6—8次，糖尿病病人穿刺10—12次左右。第二階段:通過創(chuàng)建好的隧道“滑”入鈍針（扣眼形成后的穿刺——鈍針）31扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范第一階段——創(chuàng)建皮下隧道強調(diào)“同一”扣眼工具通道扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范創(chuàng)建皮下隧道——“強調(diào)同一”對于扣眼穿刺通道:同一穿刺點同一穿刺角度同一穿刺深度同一操作者（最理想）!扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范創(chuàng)建皮下隧道——“強調(diào)去痂”注意:不能直接通過痂皮穿刺!!!去痂前和去痂后都要消毒!25°扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范“感觸”通道扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范去痂的方法和禁忌可以使用一下任意方法：無菌鑷子→將一塊熱、濕的毛巾蓋在上面→

先向反的方向拉伸結(jié)痂處皮膚→去除結(jié)痂前在穿刺處涂碘伏消毒→去除結(jié)痂后在用碘伏消毒禁忌:不要用穿刺用的針去痂不要讓病人自己去痂不要刺破血痂扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范第一階段——創(chuàng)建皮下隧道強調(diào)“同一”扣眼工具通道扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范

扣眼工具——放入扣眼塞血管皮膚扣眼塞扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范3mm5mm16G扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范扣眼塞的優(yōu)點不需要同一位操作者皮下隧道形成更快皮下隧道形成更好扣眼塞的缺點費用較高容易感染及出血扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范“針”鈍針銳針鈍針的針頭是圓的，沒有切割鋒面，跟傳統(tǒng)的穿刺針不一樣。一旦隧道形成，就沒必要使用銳針。鈍針不會割傷或拉傷新形成的隧道以免在透析過程中發(fā)生滲血?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范非糖尿病病人穿刺6—8次，糖尿病病人穿刺10—12次左右。

要改變以往快速進針的習慣。鈍針針頭較圓鈍，沒有鋒利的切割邊緣與傳統(tǒng)穿刺針不同。同時要注意，鈍針穿刺和傳統(tǒng)穿刺針穿刺的明顯不同點是沒有進血管時的突破感。在感覺進針較近時，不能使用蠻力，應邊捻轉(zhuǎn)邊進針。如鈍針穿刺困難，隧道感覺不明顯，可在使用傳統(tǒng)穿刺針在穿刺幾次。穿刺時注意延原隧道進針，感覺有隧道形成后，在試用鈍針穿刺?？垩鄞┐探榻B要點及規(guī)范技術(shù)關(guān)鍵扣眼穿刺位置=組織隧道+血管瓣組織隧道的形成和耳洞的形成很像血管瓣是在血管同一處反復穿刺形成,當組織隧道和血管瓣成形后，改為鈍針穿刺扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范需要注意的問題可能因組織水腫,隧道狹窄，沿隧道穿刺困難a)進針時輕輕的左右旋轉(zhuǎn)穿刺針,專人操作b)用生理鹽水濕潤針道c)改用銳針如果頻繁改用銳針，可能會導致感染率增加45扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范扣眼穿刺角度錯誤時

調(diào)整角度尋找血管瓣

抬高或降低針基部以調(diào)整進針角度

進針后要適時調(diào)整角度,原因是：

手臂因為內(nèi)收和外展的狀態(tài)不同,血管瓣的位置略有不同?；颊咄肝鲩g期體重變化及隧道水腫情況不同導致血流狀態(tài)不同。

扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范內(nèi)容穿刺技術(shù)介紹為什么首選扣眼穿刺扣眼穿刺技術(shù)扣眼穿刺的推廣扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范影響扣眼穿刺成功的原因

嚴重疤痕組織形成穿刺時存在較多問題動靜脈內(nèi)瘺使用時間長利多卡因的使用

皮下組織過多

在隧道形成過程中，沒有定人穿刺

去痂不敢完成不徹底扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范常見的并發(fā)癥及護理對策1.穿刺點出血2.隧道感染3.隧道進針困難4.血管瘤形成扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范1.穿刺點出血原因：與穿刺針鋒利斜面有關(guān)護理對策：在形成皮下隧道后，應由傳統(tǒng)銳針換成鈍針扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范2.隧道感染表現(xiàn)為穿刺點周圍皮膚紅、腫、滲液等。原因:患者個人衛(wèi)生習慣差，沒有做好皮膚清潔工作消毒時未等消毒液完全待干，影響消毒效果結(jié)痂去除不徹底反復進針增加感染機率護理對策：加強宣教透析當日用肥皂清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂3次嚴格消毒，消毒面積大于5厘米，自然風待干結(jié)痂清理干凈提高穿刺成功率扣眼穿刺介紹要點及規(guī)范3.隧道進針困難原因：進針速度較快進針角度與隧道角度不一樣