房顫高危及特殊人群患者抗栓治療策略

心房顫動(dòng)山東省立醫(yī)院

劉同寶

2011,12濟(jì)南

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高危及特殊人群患者抗栓治療策略1精品PPT·值得借鑒第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。Atrialfibrillationaccountsfor

1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaasprincipaldiagnosis.

2%VF

Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosis■

最常見(jiàn)室上性快速心律失?！?/p>

老年、高血壓、冠心病、心衰、心瓣膜病2精品PPT·值得借鑒第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。中國(guó)—

房顫發(fā)生率Agegroup(y)Rateper(%)30-3940-4950-5960-69Overall男(n=13358)女(n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.4(%)70-79≥800.90.7Datacollectedfrom13naturalpopulationsfrom14differentprovincesacrossChina

HuD,etal.2004ChinJInternMed;inpress.1234567803精品PPT·值得借鑒第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。年齡與房顫

40～50歲人群房顫發(fā)生率<0.5%50~59歲人群：約0.5%80歲人群發(fā)生率高達(dá)5%～15%4精品PPT·值得借鑒第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。性別與房顫

＜60歲男女患病率伴隨而升＞60歲男性患病率明顯升高≥75歲患者中女性占60%5精品PPT·值得借鑒第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。房顫的危害增加死亡率

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經(jīng)校正其他可能影響因素后與竇律相比房顫患者死亡率↑1倍6精品PPT·值得借鑒第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。Percentofsubject

diedinfollow-up(years)HigherMortalityRate

InPatientsWithAFBenjaminEJ,Circulation1998;946-95210%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWomen,AFMen,NoAF（55~74y）7精品PPT·值得借鑒第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。HigherMortalityRate

InPatientsWithAF（75~94y）Men,AFWomen,AFMen,NoAFWomen,NoAFBenjaminEJetal,Circulation98;946-952(FramighamHeartStudy)8精品PPT·值得借鑒第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。房顫的危害增加腦卒中率

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腦卒中患者約20%由房顫引起，急性腦卒中者能經(jīng)心電圖確定者僅5%，而漏診的無(wú)癥性房顫可能是部分原因不明卒中患者的病因

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與永久性和持續(xù)性房顫一樣，無(wú)癥狀性及陣發(fā)性房顫具有同等的卒中危險(xiǎn)

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非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3倍瓣膜性患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)17.6倍

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卒中風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)

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節(jié)律控制者卒中風(fēng)險(xiǎn)同樣存在

(AFFIRM,RACE研究)缺血性腦卒中

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房顫患者主要死因和致殘率最高的并發(fā)癥

9精品PPT·值得借鑒第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。PPT內(nèi)容概述心房顫動(dòng)。精品PPT·值得借鑒。—腦卒中患者約20%由房顫引起，急性腦卒中。（腦卒中、TIA、非中樞性血栓栓塞）。6分增加到9分。—血管疾?。杭韧墓！⑼庵軇?dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊。?卒中/TIA/血栓栓塞。—藥物：合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類(lèi)抗炎藥。CHADS2評(píng)分0~1分患者中推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH者，至術(shù)前5小時(shí)停藥。短期內(nèi)華法林+ASA+氯吡格雷聯(lián)用。ACC/AHA/ESC2006指南。不建議INR＜2.0,不建議ASA替代華法林。氯吡格雷+阿司匹林組（氯吡格雷75mg/d+。ASA75~100mg/d）,n=3335,男2219例，平均。主要終點(diǎn)：卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓、心肌。主要終點(diǎn)：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡。提示：不適于或不愿意接受華法林治療者，ASA+氯吡格。藥物之間，藥物和食物相互反應(yīng)。高栓塞風(fēng)險(xiǎn)往往伴高出血風(fēng)險(xiǎn)第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。Wolfetal.Stroke1991;22:983-988房顫與卒中—FraminghamStudy%年齡組(歲)010203050–5960–6970–7980–89房顫患病率

歸因于房顫的卒中11精品PPT·值得借鑒第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。房顫的危害增加住院率

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因房顫住院患者約占心律失常住院者的1/3

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使心功能惡化

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使ACS患者缺血程度加重

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心動(dòng)過(guò)速性心肌病12精品PPT·值得借鑒第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。房顫卒中危險(xiǎn)因素及分層高危因素

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風(fēng)濕性二尖瓣狹窄

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既往血栓栓塞史

（腦卒中、TIA、非中樞性血栓栓塞）中危因素

—

年齡≥75歲

—

高血壓

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心衰、左室功能受損

—

糖尿病低危因素—

年齡65~74歲

—

女性

—

冠心病

—心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議201013精品PPT·值得借鑒第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。2010年ESC心房顫動(dòng)治療指南

14精品PPT·值得借鑒第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。2010ESC指南重要更新

血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

——

CHA2DS2-VASc評(píng)分新增原CHADS2

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1分總分從CHADS2

6分增加到9分15精品PPT·值得借鑒第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。非瓣膜房顫患者卒中和血栓栓塞危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素

—

既往卒中、TIA或全身性栓塞史

—

年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素

—

心力衰竭或中重度LVEF↓

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高血壓

—

糖尿病

—

女性

—

年齡65~74歲

—

血管疾?。杭韧墓！⑼庵軇?dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊

—ESC201016精品PPT·值得借鑒第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。

血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

——

CHADS2評(píng)分17精品PPT·值得借鑒第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)?？顾ㄖ委熚ｋU(xiǎn)分層評(píng)分CHADS2積分

危險(xiǎn)因素積分

慢性心衰/左心功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2

最高積分6將CHADS2積分作為簡(jiǎn)單初始評(píng)估非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法（Ia）對(duì)低?；颊咴u(píng)估不夠細(xì)致

積分患者

年中風(fēng)率（n=1733）（%）

01201.9

1 4632.825234.03 3375.942208.556512.56 518.218精品PPT·值得借鑒第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)?？顾ㄖ委熚ｋU(xiǎn)分層評(píng)分

CHA2DS2-VASc積分

危險(xiǎn)因素積分

慢性心衰/左心功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年齡65～74歲（A）1性別（女性）（Sc）1

最高積分9—

能對(duì)房顫患者進(jìn)行更具體或更全面的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估19精品PPT·值得借鑒第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。房顫患者血栓預(yù)防—

ESC2010

風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)

CHA2DS2-VASc評(píng)分

建議抗栓治療

1種主要因素或≥2種非主要因素

≥2OAC

1種非主要因素

1OACorASA

首選OAC

無(wú)危險(xiǎn)因素0ASAor無(wú)抗栓

首選無(wú)抗栓20精品PPT·值得借鑒第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。根據(jù)CHA2DS2-VASc積分選擇抗凝策略流程CHADS2≥2?否否否否是是是是≥75歲1個(gè)其他危險(xiǎn)因子*≥2個(gè)其他危險(xiǎn)因子*考慮其他危險(xiǎn)因子*OACOAC（或ASA）不治療（或ASA）?卒中/TIA/血栓栓塞

≥75歲充血性心衰高血壓糖尿病*其他臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素：65-74歲女性血管性疾病21精品PPT·值得借鑒第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。

HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分字母計(jì)分臨床特征高血壓腎或肝功能異常（各計(jì)1分）卒中出血INR波動(dòng)老齡（>65歲）藥物或嗜酒（各計(jì)1分）最大積分91或21或222精品PPT·值得借鑒第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分積分≥3分提示出血高危HAS-BLED定義

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高血壓:收縮壓＞160mmHg

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肝功異常：慢性肝病或膽紅素＞2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞3倍正常上限

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腎功異常：慢性透析或腎移植或Cr≥200umol/L

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出血：既往出血史和/或出血傾向

—INR值波動(dòng)：INR不穩(wěn)定或過(guò)高或在治療窗內(nèi)的時(shí)間＜60%

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藥物：合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類(lèi)抗炎藥23精品PPT·值得借鑒第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)?？顾ㄖ委煹男伦兓疌HADS2評(píng)分0~1分患者中推薦使用CHA2DS2

-VASc評(píng)分推薦CHADS2評(píng)分作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的簡(jiǎn)單方法，特別適用于基層醫(yī)療和非專(zhuān)業(yè)人士除非有禁忌癥，CHADS2

評(píng)分≥2分者，推薦長(zhǎng)期OAC治療更為詳細(xì)的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推薦使用CHA2DS2

-VASc評(píng)分增加出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

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在初始抗凝治療前推薦使用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

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對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，在開(kāi)始抗栓治療后需要特別注意和定期隨訪24精品PPT·值得借鑒第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。房顫患者圍術(shù)期抗栓治療長(zhǎng)期OAC患者進(jìn)行手術(shù)、介入等有創(chuàng)治療時(shí)需中斷抗凝

術(shù)前4-5日開(kāi)始停用OAC，期間（一般48h后）應(yīng)使用治療劑量LMWH或普通肝素進(jìn)行橋接抗凝術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH者，至術(shù)前5小時(shí)停藥皮下注射LMWH者，術(shù)前12~24h停用有創(chuàng)治療后，若止血充分，應(yīng)考慮在手術(shù)當(dāng)晚（或次晨）以常用維持劑量恢復(fù)OAC治療25精品PPT·值得借鑒第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。RFCA圍手術(shù)期抗凝策略術(shù)前

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陣發(fā)性房顫CHADS2評(píng)分≥1分及持續(xù)或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫者：OAC≥3w，術(shù)前3~5d停用，肝素或LMWH橋接

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陣發(fā)性房顫CHADS2評(píng)分0分者：OAC或ASA口服，術(shù)前應(yīng)用肝素或LMWH術(shù)中

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持續(xù)肝素化，監(jiān)測(cè)ACT每30~60min一次，維持ACT在250~350s26精品PPT·值得借鑒第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。RFCA圍手術(shù)期抗凝策略——

術(shù)后接受橋接抗凝治療者，術(shù)后當(dāng)晚或次晨始服用華法林同時(shí)予低分子肝素5000U每日2次皮下注射，術(shù)后3天復(fù)查INR≥1.6時(shí)，停用低分子肝素術(shù)前繼續(xù)華法林治療者，手術(shù)結(jié)束時(shí)，使用魚(yú)精蛋白中和肝素，服用ASA325mg一次，術(shù)后繼續(xù)OAC治療華法林繼續(xù)應(yīng)用3個(gè)月CHADS2≥2分者應(yīng)繼續(xù)OAC治療，并保持INR1.6~2.527精品PPT·值得借鑒第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。房顫患者冠脈介入治療后抗栓治療短期內(nèi)華法林+ASA+氯吡格雷聯(lián)用裸支架≥1個(gè)月西羅莫司支架者≥3個(gè)月紫杉醇支架者≥6個(gè)月此后華法林+氯吡格雷或ASA＜1年聯(lián)合抗栓治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃保護(hù)，如質(zhì)子泵抑制劑、H2拮抗劑或抗酸藥長(zhǎng)期穩(wěn)定者僅用華法林盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架

—ESC201028精品PPT·值得借鑒第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。老年房顫抗凝治療ACC/AHA/ESC2006指南≥75歲者，INR1.6~2.5(Ⅱb,C)ESC2010指南INR2.0~3.0

不建議INR＜2.0,不建議ASA替代華法林JAPAN2008指南

≥70歲者，INR1.6~2.6(Ⅱa,C)中國(guó)專(zhuān)家2011建議

≥70歲者，INR1.6~2.529精品PPT·值得借鑒第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。房顫患者抗血小板藥物治療ESC2010指南

對(duì)于拒服或具華法林禁忌證且出血風(fēng)險(xiǎn)較低者雙聯(lián)抗血小板可作為華法林替代治療（Ⅱa,B）ACCF/AHA/HRS2011指南對(duì)于不適合服用華法林者，可聯(lián)用ASA和氯吡格雷（Ⅱb,B）中國(guó)專(zhuān)家2011建議不推薦雙聯(lián)抗血小板治療替代華法林，具有華法林禁忌證者可ASA單藥治療30精品PPT·值得借鑒第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。ACTIVE-W研究入選6706例氯吡格雷+阿司匹林組（氯吡格雷75mg/d+ASA75~100mg/d）,n=3335,男2219例，平均年齡70.2歲華法林組（75mg/d,

INR2.0~3.0）n=3371，男2211例，平均年齡70.2歲主要終點(diǎn)：卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓、心肌梗死、血管性死亡

Lancet2006；367：1903-1231精品PPT·值得借鑒第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。ACTIVE-W研究結(jié)果該研究提前終止—華法林顯著優(yōu)越性主要終點(diǎn)事件:華法林組165例（風(fēng)險(xiǎn)率3.93%/y）氯吡格雷+阿司匹林組234例（風(fēng)險(xiǎn)率5.60/y）相對(duì)危險(xiǎn)↑44%抗凝獲益：腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓事件↓結(jié)論：對(duì)于存在卒中高危因素者預(yù)防血管事件，華法林抗凝治療優(yōu)于氯吡格雷+阿司匹林特別是已服用抗凝藥物者

Lancet2006；367：1903-12

32精品PPT·值得借鑒第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。ACTIVE-W研究結(jié)果33精品PPT·值得借鑒第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。ACTIVE-A研究入選7554例，隨機(jī)分為ASA+氯吡格雷和ASA組，隨訪3.6y主要終點(diǎn)：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡結(jié)果：ASA+氯吡格雷組vsASA組卒中發(fā)生率↓28%心肌梗死發(fā)生率↓（0.7%/年vs0.9%p=0.08）出血并發(fā)癥發(fā)生率↑提示：不適于或不愿意接受華法林治療者，ASA+氯吡格雷能顯著↓主要血管事件、雙重抗血小板治療可給房顫患者提供重要獲益

NEnblJMed,2009,3