肝癌術(shù)中術(shù)后出血的護理

關(guān)于肝癌術(shù)中術(shù)后出血的護理雙管道供血：門靜脈、肝動脈

肝臟的血容量相當(dāng)于人體總量的14%

成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml

門靜脈是肝的功能血管，占肝血供的3/4

肝動脈主要供應(yīng)氧氣，占肝血供的3/4肝臟血供特點第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肝左靜脈位于左葉間裂內(nèi)，收集左外側(cè)葉靜脈血肝中靜脈主干位于正中裂的后半部，收集左內(nèi)側(cè)葉和右前葉的靜脈血肝右靜脈主干走于行右葉間裂內(nèi)，收集右后葉上、下段的血液肝短靜脈約3-10支，口徑細，直接匯入下腔靜脈。肝靜脈系統(tǒng)的特點是壁薄，沒有靜脈瓣，被固定于肝實質(zhì)內(nèi)回流血管多第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天交叉網(wǎng)狀分布血管決定分段回流血管重要肝硬化時有變異血管走行第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肝癌的外科治療現(xiàn)狀療效佳，風(fēng)險大肝功能允許，肝臟外科禁區(qū)少向精準(zhǔn)外科發(fā)展，局部切除仍常用最常見致命并發(fā)癥：大出血、肝衰第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天目前尚無肝切除術(shù)中大出血統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多定義術(shù)中出血>1000ml,即稱術(shù)中大出血。但有的出血速度快，在數(shù)分鐘內(nèi)出血達數(shù)百毫升，雖然總量不大，但就會造成循環(huán)不穩(wěn)定。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天大面積肝切除創(chuàng)面出血大面積分離粗糙面出血大血管損傷或撕裂出血肝周臨近臟器的出血凝血機能障礙創(chuàng)面持續(xù)滲血巨大腫瘤破裂出血肝臟特殊解剖部位血管處理不當(dāng)術(shù)中大出血的主要原因楊甲梅等，肝切除術(shù)中大出血的預(yù)防，中國實用外科雜志2003,23（3）：141第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天陳孝平等，肝切除術(shù)中大出血的處理及防治，中華外科雜志2003,41（3）：172第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中大出血的多發(fā)部位肝短靜脈、肝靜脈為術(shù)中大出血的多發(fā)部位。一般直接損傷腔靜脈少見，多系肝靜脈或肝短靜脈在根部撕裂或滑脫，血管回縮而在腔靜脈壁上形成一破口致大出血。門靜脈因管壁厚，管徑粗，且第一肝門易于控制，一般很少發(fā)生術(shù)中大出血第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天吳伯文等，肝癌切除術(shù)并發(fā)大出血的原因及處理，中國實用外科雜志2003,23（7）：407第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天出血后緊急止血方法開胸壓迫肝后下腔靜脈縫扎止血全肝血流阻斷縫扎加紗墊、止血物、大網(wǎng)膜等填塞壓迫止血單純縫扎或(和)肝創(chuàng)面對攏縫合壓迫止血縫扎止血加氣囊止血雙套管壓迫止血第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天出血點的處理肝短靜脈損傷出血時

直視下修補，必要時辛氏鉗沿下腔靜脈縱向夾住破口下腔靜脈損傷出血時

紗布壓迫止血，迅速鉗夾阻斷肝上、下下腔靜脈左、中、右肝靜脈出血時

連同肝組織縫扎止血，或擴大術(shù)野，直視修補，必要時阻斷下腔肝斷面、手術(shù)分離區(qū)域出血時

出血點逐一縫扎，難奏效時紗布填塞第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防大出血的措施病例選擇適當(dāng)術(shù)野顯露良好肝門解剖細致止血方式合理創(chuàng)面處理妥善腹腔引流通暢第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前仔細評估肝功能

半肝以上切除時，切除后有足夠的殘肝代償術(shù)野顯露至關(guān)重要

“奔馳型”切口，充分游離肝周韌帶合適的血流阻斷方式

預(yù)置全肝血流阻斷肝創(chuàng)面處理

結(jié)扎牢靠，血管縫線“8字”縫合出血點第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)操作和方法的改進以及各種應(yīng)急處理的果斷實施，肝切除術(shù)并發(fā)大出血的發(fā)生率已逐步降低第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肝外科手術(shù)技術(shù)的提高肝創(chuàng)面處理方法的改進第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肝臟血流阻斷方法的改進周偉平等，肝切除中控制肝靜脈損傷出血的肝靜脈阻斷技術(shù)，國際外科學(xué)雜志，2010,37（3）：212第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天劉景豐等，肝血流阻斷方法對肝切除術(shù)中大出血的影響，中華外科雜志，2010，（3）:177第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天肝臟結(jié)構(gòu)可視化與影像導(dǎo)航技術(shù)計算機輔助手術(shù)規(guī)劃虛擬肝切除董家鴻等，精準(zhǔn)肝臟外科關(guān)鍵理論和技術(shù)問題的思考，中華實驗外科雜志，2011,28（10）：1617精準(zhǔn)肝臟外科第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天陳剛等，三維數(shù)字虛擬人體肝臟系統(tǒng)的建立及其應(yīng)用，第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009,30（22）：2103第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天王義等，肝臟CT掃描后三維重建在肝切除手術(shù)計劃中的初步應(yīng)用，中華外科雜志，2008,46（24）：1931第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)陳孝平、裘法祖，第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理配合措施

初步了解手術(shù)方式

與麻醉、監(jiān)護室的溝通

術(shù)前訪視，心理疏導(dǎo)第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)室物品的準(zhǔn)備

手術(shù)室護士應(yīng)積極備好手術(shù)器械及物品，除常規(guī)手術(shù)器械外，如備好吸引器，全肝血流阻斷器械，各種止血材料、血管縫線及其他常用的縫線；備好晶體液、膠體液等

術(shù)前查詢備血情況，術(shù)中根據(jù)出血情況及時通知血庫做好配血準(zhǔn)備，盡量縮短輸血時間，必要時輔助加壓輸血第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天觀察患者的血壓、脈壓差、脈搏、呼吸等生命體征的變化；觀察血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、皮膚顏色、溫濕度；引流液的顏色、量、性質(zhì)；切口敷料、滲血；尿量等情況；盧彩霞，葉志霞等，肝癌切除術(shù)后并發(fā)大出血的護理，護士進修雜志，2009,24（17）：1615術(shù)后密切觀察病情變化第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

動態(tài)觀察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持續(xù)引出鮮紅血性液體，1h內(nèi)引流量大于200ml或4h內(nèi)引流量大于400ml，且觸摸引流袋有溫?zé)岣谢顒有猿鲅挠^察第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天有無脈搏細速、皮膚蒼白、全身出冷汗、原因不明的低血壓和休克征象；檢測血液、引流液血紅蛋白，腹腔液血紅蛋白值占同期抽取的血常規(guī)中血紅蛋白的一半或以上；血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細胞比容測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測中心靜脈壓（5-12cmH2O）監(jiān)測尿量(>50ml/H)監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D二聚體等）檢測其他重要臟器功能第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天加強基礎(chǔ)護理：做好口腔、皮膚、尿管、胃管護理，預(yù)防感染;保持室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生清潔，限制探視人員;心理護理：安