癌性疼痛及其規(guī)范化治療

關(guān)于癌性疼痛及其規(guī)范化治療癌性疼痛治療現(xiàn)狀癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則特殊類型癌痛的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)鑒別處理第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癌性疼痛治療現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨30-50%的癌癥患者在積極治療期，70-90%的患者在癌癥進展期都會出現(xiàn)癌性疼痛一半以上癌癥病人疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70%在家和60%住院病人臨終忍受疼痛折磨25%癌癥病人帶著劇烈疼痛折磨離世在我國有61.6%腫瘤患者伴有癌痛第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天貫徹癌癥止痛存在的問題

因素：擔心藥物成癮擔心不良反應(yīng)重視不足擔心藥物流失缺乏知識方法

被調(diào)查人數(shù)2265811825807832

%46.016.529.117.527.4

中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報告2005第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癌痛知識教育

內(nèi)容：是否參加過癌痛培訓(xùn)醫(yī)學(xué)院校工作后參加過未參加過受過教育受過教育

被調(diào)查人數(shù)731731215215%37.062.78.923.0

中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報告2005

第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天899位患者對止痛藥物的經(jīng)濟承受能力

藥費報銷情況%患者經(jīng)濟承受能力%

全部報銷15.2不成問題11.7部分報銷51.4基本可負擔39.3完全自費31.1困難或非常困難49.1其他2.2

中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報告2005第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天WHO癌痛項目實施指征公眾及專業(yè)人員的教育(醫(yī)生、護士、藥師)其他(政策制定者、執(zhí)行者及協(xié)調(diào)者)的教育衛(wèi)生部門調(diào)節(jié)的立法保證藥物供應(yīng)(特別是嗎啡)對處方分配、實施、藥物使用等方面的改進政府政策國家及省市應(yīng)強調(diào)需要，使疼痛得以緩解教育藥物獲得的可能性第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天以“WHO三階梯止痛治療原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癌痛的分類WHO分為：①直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；②和腫瘤相關(guān)但不是直接引起的；③由腫瘤治療引起的；④和腫瘤無關(guān)的疼痛。第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement，GPM)GPM的目標：持續(xù)有效地緩解疼痛最大限度地減輕心理負擔盡量控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）最大限度地提高生活質(zhì)量第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天常見癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法,中西醫(yī)結(jié)合療法慢性癌性疼痛評估與治療策略，2005

第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天WHO設(shè)計的三階梯止痛癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾(對乙酰氨基酚為主)百服寧(對乙酰氨基酚為主)必理通(對乙酰氨基酚)幸福止痛素(對乙酰氨基酚為主)散利痛(對乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西樂葆)萬絡(luò)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對乙酰氨基酚)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針中國市場上常見的鎮(zhèn)痛藥分級第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天遵循三階梯止痛原則-1按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天口服給藥是主要的、首選的無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會)推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑

(摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-1口服給藥的特點：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟、方便、患者依從性強但有首過效應(yīng)專家通常建議：首選，能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天不同無創(chuàng)給藥途徑的比較-2經(jīng)皮膚給藥的特點：無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個體差異造成的，醫(yī)生無法掌控吸收不完全，殘留量大40-45%不容易劑量調(diào)整專家通常建議*：不能口服時的一種選擇*《TextbookofPain》第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天遵循三階梯止痛原則-3按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

個體化給藥-不同的患者的痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個體間差異很大-同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量-臨床要時刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量.遵循三階梯止痛原則-4

第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天疼痛治療#1

速滴定短效阿片藥痛7-10預(yù)防便秘，惡心24h再評估心理治療疼痛痛4-6滴定短效阿片藥,教育(無腫瘤急癥)心理治療24-48h再評估痛1-3預(yù)防便秘，惡心

≤4可單用NSAID/同上24-72h疼痛與腫瘤止痛藥同上急癥相關(guān)+特殊治療(手術(shù)，激素，RT，抗菌素)NCCN2005第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天NCCN2005疼痛治療#2

評估診斷,心理社會支持痛7-10評估阿片劑量24h再評估再評估考慮非藥物手段疼痛程度繼續(xù)滴定阿片痛4-6考慮非藥物手段

24-72h

疼痛治療知識再評估評估診斷第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天NCCN2005疼痛治療#3阿片類口服緩釋片ATC+即釋片PRN再評估輔助用藥疼痛痛1-3疼痛治療知識程度心理治療注意止痛治療反應(yīng)每周再評估，定期隨訪第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天劑量個體化

成功控制癌痛的關(guān)鍵第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天嗎啡劑量滴定方法第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天硫酸嗎啡控釋片的劑量個體化方案當患者應(yīng)用MST后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時，即應(yīng)當考慮增加下次MST

的用量當突破性疼痛發(fā)生時，應(yīng)用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST劑量的1/4-1/3

按應(yīng)按30%-50%增加劑量每24小時調(diào)整劑量1次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般MST10～30mg開始，每12小時服藥1次。第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天MST劑量滴定方法例：重度疼痛患者初始劑量的確定

MSContin30mgq12h按時給藥+必要時=次日按時劑量d1MS30mgq12hd1prn速效10mg×2總量MS120mgd260mgq12hd2prn速效10mg×4總量MS240mgd3120mgq12h合適劑量充分鎮(zhèn)痛副作用可忍受第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天利用劑量轉(zhuǎn)換公式：口服嗎啡日劑量(mg)×1/2=芬太尼貼劑ug/hq72h如:口服嗎啡180mg/d×1/2＝芬太尼貼劑100ug/hq72h起始劑量為25ug/h第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天成功控制疼痛的標準3-3標準

數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影響白天安靜時無疼痛站立活動時無疼痛第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天爆發(fā)痛

是一種突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時令患者痛不欲生。它對患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。這種爆發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，它的解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同看待。爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫導(dǎo)致外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采用即釋阿片，重視神經(jīng)病理性疼痛的控制（平衡止痛）每日爆發(fā)痛>3～5次，藥物加量。特殊類型癌痛的處理第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)狀：目前爆發(fā)痛的治療控緩釋給藥藥物過量持續(xù)性疼痛Time第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天理想地控制爆發(fā)痛理想的爆發(fā)痛控制控緩釋阿片類藥物－理想的慢性背景疼痛的控制藥物過量持續(xù)性疼痛time第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位，約60－84％晚期癌癥病人會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達85％。雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決這類疼痛。個體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險。第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法放射治療阿片類止痛藥非甾體類抗炎藥雙磷酸鹽類藥輔助性藥放射性核素固定術(shù)化療第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療

骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。非甾體類抗炎藥非甾類抗炎藥通過抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛?？蛇x用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時不首選。雙磷酸鹽類藥物明顯抑制破骨細胞活性，減少骨吸收的作用。第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)

臨床灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等阿片類藥單用療效欠佳治療輔助用藥重要；初始低劑量，每3-5天逐加量灼痛三環(huán)類抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林;

多慮平;去甲丙咪嗪)

電擊樣痛抗驚厥劑(gabapentin;卡馬西平)

難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天口服控釋制劑治療癌痛優(yōu)勢減少用藥次數(shù)，方便患者長期服用延長藥物有效作用時間，改善夜間睡眠藥物有效成分等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生，第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天“天花板效應(yīng)”與阿片類藥物“輪換”

CeilingEffect理論上，弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，強阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)。癌痛的多源性可以造成機體一系列改變，并導(dǎo)致阿片受體下調(diào)出現(xiàn)阿片耐藥。多模式平衡鎮(zhèn)痛是腫瘤鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢。第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

當病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時簡單地歸結(jié)為阿片類藥物，而不進行各種可能原因的分析當應(yīng)用阿片類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時立刻換用另一種阿片類藥物，而不是分析原因，給予相應(yīng)治療目前常見的誤區(qū)阿片類藥物的

不良反應(yīng)鑒別處理第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物不良反應(yīng)一覽表胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)

口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

嗜睡、認知能力下降、幻覺、譫妄、

呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀

瘙癢、多汗第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)惡心、嘔吐發(fā)生機制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)便秘發(fā)生機制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強效瀉藥口服小劑量納洛酮可部分緩解。便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，長期使用，口服劑與經(jīng)皮貼劑發(fā)生率無顯著差異第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)呼吸抑制發(fā)生機制：阿片藥物抑制呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性常為呼吸頻率減慢處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強刺激可誘發(fā)呼吸嚴重呼吸抑制納洛酮0.1-0.2mg靜注，如無效，加倍增加劑量直至2.0mg，6小時需重復(fù)一次如與多瑞吉的使用有關(guān)，需觀察24小時吸氧、人工呼吸第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛劑量下，阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用處理辦法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中樞興奮藥排除腦轉(zhuǎn)移或合并使用鎮(zhèn)靜藥重度昏睡指示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕。第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天泌尿系統(tǒng)尿潴留－短期耐受發(fā)生機制：影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理辦法：膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天哌替啶（度冷?。┎贿m用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作對哌替啶用于癌痛的正確認識第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物不良反應(yīng)鑒別要點-1

鑒別的重要性：在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，不總是由阿片類藥物引起的鑒別的目的：找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對及治療第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天鑒別的方法：對于有多種藥物治療的病人，應(yīng)仔細檢查其用藥記錄，以評估、發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用非必需的藥物，如果有可能與正服用的阿片類藥產(chǎn)生不良的相互作用，應(yīng)該停用要與所用阿片類藥物以外的因素導(dǎo)致的不良反應(yīng)相鑒別若是由代謝紊亂，脫水或嚴重感染引起的膿毒血癥，應(yīng)積極治療如果一個病人使用一個穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿片類藥物單獨引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋阿片類藥物不良反應(yīng)鑒別要點-2

第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天伴發(fā)的類似于阿片類藥物不良反應(yīng)的情況并發(fā)癥不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦轉(zhuǎn)移瘤

Leptomeningeal軟腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤腦血管意外硬膜外出血代謝因素脫水高鈣血癥甲狀旁腺功能減退腎功衰竭肝功衰竭缺氧膿毒血癥/感染機械因素腸梗阻醫(yī)源性因素三環(huán)抗抑郁藥苯二氮卓類藥物抗生素長春堿

Flutamide

皮質(zhì)類固醇非甾體類抗炎制劑化療藥物放療嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐、肌陣攣嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐、肌陣攣嗜睡、認知能力下降嗜睡、認知能力下降、惡心、嘔吐惡心、嘔吐嗜睡、認知能力下降、便秘嗜睡、認知能力下降惡心、嘔吐便秘便秘興奮、譫語嗜睡、惡心惡心、嘔吐、嗜睡、認知能力下降惡心、嘔吐、嗜睡第52頁,共59頁，2024