心肌梗死病人介入術(shù)后護(hù)理的研究進(jìn)展

第1章緒論1.1研究背景隨著時(shí)代的發(fā)展，人類的生活質(zhì)量越來越好，但與之伴隨著的心血管疾病也越來越多。心肌梗死因其發(fā)病急，胸前劇烈疼痛，有瀕死感等疾病特點(diǎn)被大多數(shù)人關(guān)注。由于醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，心肌梗死已經(jīng)可以通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)控制患者病情，但是心肌梗死患者的再入院率和心血管不良事件發(fā)生的概率仍然居高不下。根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2020》對(duì)全國不同地區(qū)53家醫(yī)院3387例AMI發(fā)病24h內(nèi)患者的研究顯示，30d內(nèi)再入院率為6.3%，近50%發(fā)生于出院后5d內(nèi)，其中77.7%因?yàn)樾难苁录朐海ㄐ慕g痛（31.2%）、心力衰竭（16.7%）和AMI（13.0%）等。這表明術(shù)后護(hù)理對(duì)控制患者疾病發(fā)展的重要性。心肌梗死患者術(shù)后護(hù)理主要包括：（1）臥床休息，禁止下床走動(dòng)。手術(shù)部位加壓制動(dòng)24-48小時(shí)。（2）飲食護(hù)理：進(jìn)食清淡易消化食物，忌腥辣食物等刺激性食物（3）氧療：術(shù)后24-48小時(shí)吸氧2-4L/min。（4）心電監(jiān)護(hù)（5）多飲水排出造影劑減少對(duì)腎的毒害性（6）心臟康復(fù)護(hù)理（7）健康教育。國外對(duì)于心肌梗死患者主張?jiān)缙诔鲈?，將護(hù)理中心放在患者的心臟康復(fù)護(hù)理方面。1.2研究目的心肌梗死是目前受到關(guān)注最多的疾病，并且患病人群越來越年輕化。因此心肌梗死術(shù)后對(duì)患者的護(hù)理尤為重要。心肌梗死主要與冠脈血管粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血缺氧有關(guān)，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，提高心肌泵血能力是減少再入院率和不良血管事件發(fā)生的主要方式。由于心肌梗死發(fā)病急有瀕死感，大部分患者害怕疾病的復(fù)發(fā)或害怕血管內(nèi)的支架因劇烈運(yùn)動(dòng)脫落，認(rèn)為術(shù)后需要靜養(yǎng)。但心肌梗死患者介入術(shù)后靜養(yǎng)反而不利于心臟的恢復(fù)。據(jù)研究表明，術(shù)后靜養(yǎng)患者的疾病并發(fā)癥的發(fā)生率高于介入術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)33%，且心肌炎性標(biāo)志物等指標(biāo)均低于術(shù)后進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)患者REF_Ref136037205\w\h[1]。急性心肌梗死病人心肌壞死后由于心臟的保護(hù)機(jī)制會(huì)引起心室的重構(gòu)，心室室壁增厚導(dǎo)致心室血容量減少而影響患者心臟射血能力。大連醫(yī)科大學(xué)李俊丹碩士通過研究數(shù)據(jù)表明，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以抑制甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)和炎性反應(yīng)的發(fā)生，改善心肺功能REF_Ref135415462\w\h[2]。一旦心室重構(gòu)形成，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)患者心功能的恢復(fù)效果不大。因此術(shù)后及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理對(duì)患者預(yù)后有重要意義。國內(nèi)的心臟康復(fù)護(hù)理正處于起步階段，主要注重患者早期的心臟康復(fù)護(hù)理減少并發(fā)癥和不良心血管事件的發(fā)生，而對(duì)于二期三期康復(fù)護(hù)理的研究較少。國外心臟康復(fù)護(hù)理開始較早，更加注重患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。戴巍巍就心臟康復(fù)護(hù)理在心臟介入術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值方面進(jìn)行研究，結(jié)果表明進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的患者在心率，呼吸頻率，心肌耗氧等心臟指標(biāo)遠(yuǎn)高于常規(guī)護(hù)理患者，證實(shí)心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于臨床的可行性REF_Ref135415503\w\h[3]。本文通過知網(wǎng)，pubmed等平臺(tái)查閱對(duì)心臟介入術(shù)后護(hù)理和康復(fù)護(hù)理模式相關(guān)資料，對(duì)國內(nèi)外的資料進(jìn)行總結(jié)。在近年心臟康復(fù)護(hù)理和健康教育研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上分析未來趨勢。1.3國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國外研究現(xiàn)狀：心肌梗死患者介入術(shù)后的飲食護(hù)理中建議使用地中海飲食。心臟康復(fù)方面蘇普拉嘉?？ㄌm等人開發(fā)了HeartHab程序——一個(gè)用于提高患者治療依從性的手機(jī)應(yīng)用appREF_Ref136809799\w\h[4]。利用向患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和預(yù)防危險(xiǎn)因素方法使其適應(yīng)患病后的生活模式。荷蘭學(xué)者羅格布勞威爾斯等人建議推廣遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)，通過患者穿戴的傳感器獲得患者運(yùn)動(dòng)情況和是否按計(jì)劃實(shí)行的信息從而進(jìn)行干預(yù)措施REF_Ref135415936\w\h[5]。傳感器是一種成本低，能夠被大多數(shù)人接受的心臟二期恢復(fù)工具。相比于具有侵入性的監(jiān)測方式，傳感器對(duì)人體的侵害性小，值得在患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中推廣。通過患者傳輸每天運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)進(jìn)行干預(yù)的方法雖然能夠提高患者依從性但還是有患者存在忘傳，傳錯(cuò)的可能性從而影響醫(yī)務(wù)人員的判斷。傳感器技術(shù)能夠更加及時(shí)準(zhǔn)確的掌握患者康復(fù)動(dòng)向，直接獲得患者運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)效果。但是傳感器監(jiān)護(hù)技術(shù)對(duì)于老年，文化素質(zhì)較低的患者來說比較難以接受。使用傳感器要進(jìn)行集中的教學(xué)培訓(xùn)來確?；颊叱鲈汉竽軌蚴炀毷褂迷O(shè)備。國外對(duì)于心肌梗死患者就業(yè)問題有較成熟的護(hù)理程序，國內(nèi)關(guān)于此類問題的研究較少。影響心肌梗死患者再就業(yè)的因素包括性別、文化程度、工作類型，疾病恢復(fù)期長，工作單位,心理因素等。有學(xué)者建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立對(duì)患者生理、心理、工作、社會(huì)等因素的干預(yù)模式促進(jìn)患者重返工作崗位。國內(nèi)研究現(xiàn)狀：心肌梗死患者介入術(shù)后護(hù)理要將治療預(yù)防護(hù)理相統(tǒng)一，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的概率。心臟康復(fù)方面戴振娟等人認(rèn)為可以采用基于分級(jí)診療模式下的連續(xù)康復(fù)護(hù)理將兩種模式中和REF_Ref6841\w\h[6]。在患者進(jìn)行早期心臟康復(fù)護(hù)理后，將其轉(zhuǎn)診至康復(fù)中心進(jìn)行集中康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理干預(yù)，而后再由康復(fù)中心轉(zhuǎn)診至社區(qū)康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。目前國家提倡分級(jí)診療，促進(jìn)了心臟康復(fù)護(hù)理發(fā)展進(jìn)程。相信在不久的將來，分級(jí)診療將在國內(nèi)普及，為更多的心肌梗死患者提供便捷。由于目前國內(nèi)心臟康復(fù)護(hù)理還在起步階段，在心肌梗死患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中還沒有涉及到傳感器遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)的應(yīng)用。在延續(xù)護(hù)理方面高娟就患者術(shù)后危險(xiǎn)及藥物依從性方面對(duì)“醫(yī)聯(lián)體模式”下的延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行研究，表明同一區(qū)域的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，形成同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)REF_Ref6877\w\h[7]。三級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院提供護(hù)理專業(yè)支持，為患者制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。由于心肌梗死患者需長期服用藥物，在醫(yī)院的聯(lián)合作用下為患者提供更多的購藥就醫(yī)地點(diǎn)從而提高患者用藥的依從性。

第2章心肌梗死病因及發(fā)病機(jī)制2.1心肌梗死病因心肌梗死形成的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，可分為冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死和非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死的主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化阻塞冠狀動(dòng)脈致使血液不流通，形成粥樣硬化的主要因素為以下五方面：①吸煙：吸煙會(huì)使血脂增高，極易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。煙草燃燒會(huì)產(chǎn)生大量的一氧化碳，一氧化碳會(huì)與氧氣競爭結(jié)合血紅蛋白。由于一氧化碳的結(jié)合能力是氧氣的200-400倍，所以心肌細(xì)胞會(huì)迅速缺氧。而且煙草中的尼古丁能夠興奮交感神經(jīng)使血管收縮，心率加快，血壓升高從而增加心肌的耗氧量②過量飲酒：大量飲酒會(huì)使血液中總膽固醇含量升高。而且過量酒精會(huì)使血管彈性減弱，增加心肌耗氧。酒精中的乙醛等物質(zhì)還會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生損害③糖尿?。貉沁^高可導(dǎo)致紅細(xì)胞黏連在一起，降低紅細(xì)胞的攜氧能力。血糖升高還會(huì)影響機(jī)體蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的分解使高密度脂蛋白生成減少。高密度脂蛋白可以降低冠心病發(fā)生的概率。糖尿病病人的血粘度較高，血管中的血栓很容易黏連在一起阻塞血管，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成④高膽固醇血癥：高膽固醇會(huì)使大量的低密度脂蛋白積聚在血管底部形成斑塊⑤遺傳因素非冠狀動(dòng)脈阻塞性心肌梗死可分為心源性和冠狀動(dòng)脈血管性。心源性心肌梗死的病因包括：①心肌炎②由于擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病導(dǎo)致心肌供氧能力出現(xiàn)異常。冠狀動(dòng)脈血管性病因包括：①冠狀動(dòng)脈血管的痙攣導(dǎo)致血液流通不暢使心肌供氧失衡②粥樣斑塊阻塞冠狀動(dòng)脈微血管③冠狀動(dòng)脈被心肌包繞，情緒激動(dòng)或過度勞累都會(huì)使心肌收縮擠壓冠狀動(dòng)脈阻斷血液流通。2.2心肌梗死的發(fā)病機(jī)制由于寒冷，飽腹，勞累，便秘，手術(shù)創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致已經(jīng)產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈血管收縮，阻塞血管中血液的流通導(dǎo)致心肌缺血缺氧后壞死。心肌由于缺氧產(chǎn)生痙攣，導(dǎo)致胸前劇烈疼痛。第3章心肌梗死患者介入術(shù)后護(hù)理3.1介入術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理3.1.1休息與體位臥床休息24小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)，防止肢體用力活動(dòng)導(dǎo)致傷口出血?？稍诓〈采线M(jìn)行洗漱，吃飯等常規(guī)運(yùn)動(dòng)。3.1.2病情觀察進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的生命體征，尿量，出入量及傷口有無出血或術(shù)肢紅腫等皮下出血的情況。患者術(shù)后需要飲用大量水以促進(jìn)造影劑的排出，在此過程中要密切觀察測量患者的尿量和出入量，若患者出現(xiàn)尿量過少或出量和入量差異較大的情況證明患者腎臟出現(xiàn)損傷，要立即報(bào)告醫(yī)生。3.1.3吸氧給予患者低流量吸氧，增加患者血液中的血氧含量，緩解患者不適癥狀。3.1.4飲食護(hù)理①忌辛辣刺激性食物，早期可食用易消化清淡飲食，高纖維素食物，防止患者出現(xiàn)便秘的情況。②少食多餐，忌飽腹。食用低膽固醇食物，控制血脂，可以進(jìn)食海魚。③地中海飲食。馬爾科·諾瓦科維奇等人建議心肌梗死患者采用地中海生活方式，據(jù)研究表明地中海生活方式有利于患者葡萄糖和血脂的控制和改善，甚至可以作為心血管疾病遺傳風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)節(jié)因子REF_Ref136809976\w\h[8]。地中海飲食低鹽低脂，使用橄欖油烹飪食物。橄欖油促進(jìn)血液循環(huán)，具有預(yù)防糖尿病和防止動(dòng)脈硬化的作用，非常適合心肌梗死病人使用。④多飲水。患者術(shù)后要多飲水促進(jìn)造影劑排除，防止對(duì)患者腎臟產(chǎn)生損害。3.1.5排便護(hù)理囑患者多次適量多飲水，保持尿量在800ml以上確保造影劑的排出。保持大便通暢，囑患者切忌用力排便。若患者出現(xiàn)便秘情況，可進(jìn)行灌腸或使用開塞露等促進(jìn)排便的藥物進(jìn)行輔助。3.2介入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理3.2.1出血患者手術(shù)部位血腫直徑大于10cm可判斷為手術(shù)部位嚴(yán)重出血。①護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前向患者進(jìn)行健康宣教。提前對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后訓(xùn)練，如大小便訓(xùn)練。②告知患者術(shù)后手術(shù)部位制動(dòng)及可能出現(xiàn)腫脹的現(xiàn)象以及出現(xiàn)出血情況的處理。監(jiān)測患者血液凝血酶原時(shí)間，監(jiān)測患者生命體征。③術(shù)后臥床休息，經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者要絕對(duì)臥床。④定時(shí)檢查患者繃帶或沙袋是否移位或松動(dòng)。檢查患者術(shù)后部位是否出血。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，重新對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行繃帶或沙袋加壓止血。⑤保持舒適體位。⑥患者術(shù)后咳嗽或排便時(shí)囑患者按壓穿刺部位避免腹壓增高引起穿刺部位出血。3.2.2嚴(yán)重心律失常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，時(shí)刻檢測患者生命體征，遵醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)心率藥物。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，緩解期緊張情緒。準(zhǔn)備急救用品。3.2.3迷走神經(jīng)興奮患者出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，胸悶等表現(xiàn)。囑患者術(shù)后多飲水，保持排尿通暢。尿液積聚導(dǎo)致膀胱過度充盈會(huì)引起迷走神經(jīng)的興奮。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒。3.2.4胸痛密切監(jiān)測患者生命體征，囑患者在床上進(jìn)行大小便，不要用力排便。給予清淡易消化，高纖維素飲食，防止便秘。觀察患者是否有胸痛表現(xiàn)，若確定為冠脈血管閉塞，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行急診冠脈造影或溶栓術(shù)。3.2.5術(shù)肢腫脹定時(shí)報(bào)告醫(yī)生松壓迫帶，囑患者抬高術(shù)肢，給予硫酸鎂濕敷，促進(jìn)血液回流。

心肌梗死介入術(shù)后康復(fù)護(hù)理心臟康復(fù)護(hù)理是促進(jìn)患者術(shù)后心臟功能的恢復(fù)的綜合性護(hù)理，主要針對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)、用藥、生活、健康教育方面進(jìn)行護(hù)理。心臟康復(fù)護(hù)理共分為三期，一期心臟康復(fù)護(hù)理即患者術(shù)后護(hù)理，二期心臟康復(fù)護(hù)理即患者出院后定期復(fù)查階段相關(guān)護(hù)理，三期心臟康復(fù)護(hù)理即對(duì)患者定時(shí)隨訪階段的相關(guān)護(hù)理。其中一期心臟康復(fù)護(hù)理占主導(dǎo)地位，早期康復(fù)直接影響后續(xù)心臟康復(fù)的效果。需要患者積極配合，按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)以達(dá)成康復(fù)目標(biāo)。俄羅斯對(duì)于心臟康復(fù)護(hù)理的分類與國內(nèi)不同，其三期心臟康復(fù)分別為一期：住院康復(fù)階段；二期：轉(zhuǎn)入康復(fù)科室或中心提供住院康復(fù)治療；三期：門診康復(fù)，定期到門診或康復(fù)中心進(jìn)行訓(xùn)練，定時(shí)復(fù)查REF_Ref136809452\w\h[9]。但在醫(yī)院進(jìn)行集中心臟康復(fù)教育培訓(xùn)可能會(huì)有吸收不良現(xiàn)象即患者排斥進(jìn)行心臟康復(fù)，對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)有消極心態(tài)，這類人群主要包括有多種疾病患者，女性患者，貧困患者，老年患者等REF_Ref136809461\w\h[10]。由于性別差異，貧困差異等原因，這些患者更偏向于家庭心臟康復(fù)護(hù)理模式。有研究表明，家庭心臟康復(fù)護(hù)理和中心心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)全因病死率和全因住院率減少的效果大致相同REF_Ref136809469\w\h[11]。兩種康復(fù)護(hù)理方式各有利弊，中心心臟康復(fù)護(hù)理能夠更加全面的對(duì)患者身體進(jìn)行評(píng)估，而家庭心臟康復(fù)護(hù)理更加能夠調(diào)動(dòng)患者機(jī)動(dòng)性。4.1一期心臟康復(fù)護(hù)理（住院期心臟康復(fù)護(hù)理）一期心臟康復(fù)護(hù)理（住院期心臟康復(fù)護(hù)理）:由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化阻塞血管導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧而死亡，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后阻塞血管血液流通但心肌細(xì)胞并沒有立即生成，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)心肌缺血引起胸痛，疾病惡化等不良事件的發(fā)生。術(shù)后早期的康復(fù)運(yùn)動(dòng)有利于心肌細(xì)胞的再生減輕患者的痛苦。谷雨擎等人針對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者成立研究小組構(gòu)建了更加具體、操作性強(qiáng)的早期心臟康復(fù)護(hù)理方案，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、康復(fù)進(jìn)階方式、健康宣教、日常生活指導(dǎo)、能量消耗5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、56個(gè)二級(jí)指標(biāo)REF_Ref27382\w\h[12]。4.1.1運(yùn)動(dòng)護(hù)理①評(píng)估患者病情：對(duì)患者心臟情況、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。制定早期心臟康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。②健康宣教：告知患者目前身體的現(xiàn)在患病風(fēng)險(xiǎn)和早期心臟康復(fù)護(hù)理內(nèi)容的意義，將康復(fù)計(jì)劃告知患者并采取患者建議。③早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)：七步訓(xùn)練法：早期床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，自行洗漱吃飯；主動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)；床邊坐位熱身，原地踏步；協(xié)助進(jìn)行病房內(nèi)行走；增加步行距離，嘗試樓梯實(shí)驗(yàn)；增加步行距離、協(xié)助上下1、2層樓梯；陪同下自由走動(dòng)REF_Ref135415535\w\h[13]。評(píng)估患者心臟功能提高后可囑家屬陪同患者進(jìn)行太極散步等運(yùn)動(dòng)提高康復(fù)運(yùn)動(dòng)的多樣性REF_Ref135415581\w\h[14]。④呼吸訓(xùn)練：盡力吸氣再緩慢吐出增加肺部功能。⑤抗阻力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)，如跳繩，啞鈴等。據(jù)研究表明在常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)可以降低炎性因子抑制炎癥發(fā)展并提高一氧化氮信息分子執(zhí)行能力水平REF_Ref135415620\w\h[15]。⑥清單制訓(xùn)練：為患者羅列主要的康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，引導(dǎo)患者有條理有目的的進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高患者運(yùn)動(dòng)依從性REF_Ref27784\w\h[16]。目前國內(nèi)的心臟康復(fù)護(hù)理較為系統(tǒng)，沒有更加精確的訓(xùn)練內(nèi)容。在常規(guī)護(hù)理中，患者因不了解訓(xùn)練內(nèi)容會(huì)感覺煩躁、不安，這是導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良心理的因素之一。改用清單化護(hù)理后可以使患者對(duì)早期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容有明確的認(rèn)識(shí)，方便患者之后的訓(xùn)練，有條不紊。4.1.2中西結(jié)合護(hù)理針對(duì)患者早期的心臟康復(fù)護(hù)理要采用盡可能多的方式促進(jìn)心臟側(cè)支循環(huán)建立，加快心臟全灌注。①利用丹紅注射液配合心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以加快心臟功能的恢復(fù)REF_Ref7272\w\h[17]。丹紅注射液具有活血化瘀的功效，患者術(shù)后在床上做簡單日常洗漱動(dòng)作，配合丹紅注射液能夠加快血液流通提高早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果。②麝香保心丸能夠改善心臟結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性提高血管再生能力，相比西藥帶來的副作用，前者更能促進(jìn)心臟的恢復(fù)REF_Ref135415606\w\h[18]。③穴位按摩：按摩患者太沖、河谷、內(nèi)關(guān)、百會(huì)等穴位對(duì)心臟康復(fù)有促進(jìn)作用REF_Ref7347\w\h[19]。4.2二期心臟康復(fù)護(hù)理（出院早期康復(fù)護(hù)理）二期心臟康復(fù)護(hù)理（出院早期康復(fù)護(hù)理）：二期心臟康復(fù)是在一期心臟康復(fù)后通過護(hù)理人員指導(dǎo)對(duì)心臟進(jìn)行功能鍛煉，將在一期心臟康復(fù)護(hù)理中剛剛建立的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行穩(wěn)固，增加心肌細(xì)胞的耗氧量使心肌細(xì)胞功能更加成熟。國內(nèi)對(duì)于二期心臟康復(fù)護(hù)理大多偏向于家庭心臟康復(fù)護(hù)理，國外更多是中心心臟康復(fù)護(hù)理即進(jìn)行轉(zhuǎn)診到門診或康復(fù)中心住院康復(fù)治療。有學(xué)者就家庭康復(fù)護(hù)理和中心心臟康復(fù)護(hù)理的選擇問題進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的影響效果相似。但在某種程度上，中心心臟康復(fù)護(hù)理能夠更加準(zhǔn)確接收患者的動(dòng)態(tài)，給予干預(yù)更加靈活。而家庭心臟康復(fù)護(hù)理進(jìn)行的康復(fù)計(jì)劃更加固定，但患者心理狀態(tài)可能會(huì)強(qiáng)于前者。4.2.1運(yùn)動(dòng)護(hù)理①有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練，在進(jìn)行二期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以在早期進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練到中后期時(shí)建議進(jìn)行中強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練。普里斯卡·埃瑟就心肌梗死患者二期心臟康復(fù)護(hù)理進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練還是中強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練問題進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練和中強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練對(duì)于左心室的幾何參數(shù)和功能并沒有顯著差異但是長期進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可能會(huì)不利于心室重塑REF_Ref27976\w\h[20]。心肌梗死的發(fā)病年齡為40歲以上男性，65歲以上女性。男性患者普遍能夠接受心臟康復(fù)訓(xùn)練但女性患病后進(jìn)行心臟康復(fù)護(hù)理的人群較少。主要原因在于女性患者由于家庭因素沒有較多時(shí)間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，認(rèn)為自己沒有進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的必要，對(duì)于規(guī)律運(yùn)動(dòng)的接受程度低于男性患者。此外，由于女性閉經(jīng)后雌性激素分泌減少導(dǎo)致女性患者骨質(zhì)疏松，對(duì)于肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的耐受能力較差。女性心肌梗死患者應(yīng)該加強(qiáng)高強(qiáng)度有氧間歇訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練，通過進(jìn)行瑜伽或啞鈴，上下樓梯等中等強(qiáng)度訓(xùn)練REF_Ref136809747\w\h[21]。②時(shí)機(jī)理論REF_Ref135415982\w\h[22]：定時(shí)隨訪患者康復(fù)情況，逐漸增加患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使心臟功能成穩(wěn)步增強(qiáng)的趨勢。出院后患者心臟功能的鍛煉不能是一成不變的，要根據(jù)患者身體適應(yīng)情況逐漸提高強(qiáng)度從而起到鍛煉心臟的作用。二期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的調(diào)整直接關(guān)系到患者恢復(fù)期的時(shí)間長短，如何使心臟功能持續(xù)提高是護(hù)理人員提高心臟康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的重要因素。4.2.2病情監(jiān)測利用手機(jī)程序和傳感器進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控REF_Ref28087\w\h[23]：家庭遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理主要針對(duì)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲食、用藥方面進(jìn)行干預(yù)，利用手機(jī)應(yīng)用程序向患者提供藥物信息并及時(shí)彈窗提醒患者用藥。通過手機(jī)應(yīng)用對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測，包括心率、運(yùn)動(dòng)速度等指標(biāo)并以數(shù)據(jù)線圖的形式呈現(xiàn)給患者，在對(duì)患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)要符合患者運(yùn)動(dòng)偏好以提高患者運(yùn)動(dòng)依從性，提高患者生活適應(yīng)程度。應(yīng)用程序可對(duì)患者運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，使患者清楚看到自己每周運(yùn)動(dòng)情況和身體素質(zhì)的進(jìn)步提高患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性，家庭心臟遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理將每周進(jìn)行一次遠(yuǎn)程會(huì)議以解答患者在實(shí)行計(jì)劃過程中的問題并給予建議，組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行各方面的專業(yè)指導(dǎo)。4.2.3提高患者依從性①建立病友群：患者術(shù)后早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)降低心肌缺血對(duì)心臟功能的損害程度，為患者后期恢復(fù)奠定基礎(chǔ)?；颊咦月尚詮?qiáng)弱是決定能否將早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)作用發(fā)揮最大化的重要因素，因此如何提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性是心臟康復(fù)護(hù)理的核心問題之一。由護(hù)士主導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)管理可以為護(hù)理工作提供良好解決思路，通過制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控并建立病友群通過相互鼓勵(lì)的方式激勵(lì)患者完成康復(fù)計(jì)劃REF_Ref135415824\w\h[24]。②家庭賦權(quán)：由于對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少文化素質(zhì)較低等原因，多數(shù)老年患者出院后不會(huì)按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)REF_Ref135415972\w\h[25]。損失大量心肌細(xì)胞的心臟不能經(jīng)過鍛煉導(dǎo)致心臟一直處于損傷后的虛弱狀態(tài)，若在日常生活中有不規(guī)律的作息或不良生活習(xí)慣極有可能引起疾病的復(fù)發(fā)甚至惡化。通過加強(qiáng)家屬心臟康復(fù)意識(shí)的方式適時(shí)督促鼓勵(lì)患者，有效提高患者運(yùn)動(dòng)依從性，進(jìn)而減少不良事件的發(fā)生。③混合運(yùn)動(dòng)：混合運(yùn)動(dòng)即將早期型臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和二期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)結(jié)合在一起進(jìn)行，連續(xù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng)成，節(jié)省患者時(shí)間增加患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的依從性REF_Ref136809861\w\h[26]。使用混合運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)護(hù)理，醫(yī)務(wù)人員可以時(shí)刻關(guān)注患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況并及時(shí)提出合理化建議，極大提高了護(hù)理效率。未來混合運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃或成為心肌梗死患者心臟康復(fù)護(hù)理的運(yùn)動(dòng)方式。④制定獎(jiǎng)懲制度4.2.4分級(jí)診療患者在二期心臟康復(fù)護(hù)理過程中并沒有形成行為習(xí)慣，因此家庭康復(fù)護(hù)理很容易中斷或延誤康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，影響患者對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力。相比家庭康復(fù)護(hù)理提高機(jī)動(dòng)性而言，核心心臟康復(fù)護(hù)理內(nèi)容更為重要。對(duì)于少數(shù)抵觸集中訓(xùn)練的患者可以進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理，大部分患者還是應(yīng)該進(jìn)行中心康復(fù)護(hù)理以提高恢復(fù)質(zhì)量?？梢圆捎没诜旨?jí)診療模式下的連續(xù)康復(fù)護(hù)理將兩種模式中和REF_Ref6841\w\h[6]。在患者進(jìn)行早期心臟康復(fù)護(hù)理后，將其轉(zhuǎn)診至康復(fù)中心進(jìn)行集中康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理干預(yù)，而后再由康復(fù)中心轉(zhuǎn)診至社區(qū)康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。目前國家提倡分級(jí)診療，促進(jìn)了心臟康復(fù)護(hù)理發(fā)展進(jìn)程。相信在不久的將來，分級(jí)診療將在國內(nèi)普及，為更多的心肌梗死患者提供便捷。4.3三期心臟康復(fù)（病情穩(wěn)定期康復(fù)護(hù)理）4.3.1運(yùn)動(dòng)護(hù)理五禽戲：在進(jìn)行三期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者要選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。根據(jù)自身機(jī)能恢復(fù)程度進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于活動(dòng)范圍較為局限的年老體弱群體或長期久坐辦公群體來說，中醫(yī)護(hù)理中五禽戲是適合其恢復(fù)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。4.3.2提高社會(huì)適應(yīng)能力重返工作崗位疾病復(fù)發(fā)，患者需要長期服用藥物保護(hù)支架擴(kuò)充血管能力。由于暫時(shí)勞動(dòng)能力的缺乏導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)來源減少，大多數(shù)患者在購買藥物方面有較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此增強(qiáng)體質(zhì)提高身體抵抗力是非常重要的。據(jù)研究表明，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可以增加心臟血流量和含氧量進(jìn)而增強(qiáng)心臟的儲(chǔ)備能力，配合抗抵抗能力訓(xùn)練可以提高患者運(yùn)動(dòng)耐力使骨骼肌力量強(qiáng)化。三期心臟康復(fù)護(hù)理是患者持續(xù)自身康復(fù)運(yùn)動(dòng)形成日常習(xí)慣的階段?？棺栌?xùn)練使骨骼和肌肉得到訓(xùn)練提高身體機(jī)能，使患者能夠更好地回歸社會(huì)REF_Ref135416547\w\h[27]。心肌梗死患者恢復(fù)時(shí)間持續(xù)較長，在恢復(fù)期間部分家庭會(huì)產(chǎn)生不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此心肌梗死患者能否回歸工作崗位是目前多數(shù)患者關(guān)心的問題之一。目前，國外對(duì)于心肌梗死患者就業(yè)問題有較成熟的護(hù)理程序，國內(nèi)關(guān)于此類問題的研究較少。影響心肌梗死患者再就業(yè)的因素包括性別、文化程度、工作類型，疾病恢復(fù)期長，工作單位,心理因素等。有學(xué)者建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立對(duì)患者生理、心理、工作、社會(huì)等因素的干預(yù)模式促進(jìn)患者重返工作崗位REF_Ref135416557\w\h[28]。

第四章延續(xù)性護(hù)理5.1心理護(hù)理部分患者患病后不能外出工作，失去經(jīng)濟(jì)來源的同時(shí)又因終身服藥增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能會(huì)使其產(chǎn)生心理問題影響疾病的恢復(fù)。因此如何護(hù)理患者心理健康是延續(xù)性護(hù)理需要繼續(xù)改進(jìn)的一個(gè)問題。在促進(jìn)患者心臟恢復(fù)的同時(shí)護(hù)理患者的心理健康。較之前相比，在隨訪方面培養(yǎng)了有良好溝通能力的專業(yè)護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)了對(duì)隨訪措施的完善；增加了患者出院前的準(zhǔn)備工作，先由患者進(jìn)行自我評(píng)估，認(rèn)識(shí)到延續(xù)性護(hù)理的重要性，鼓勵(lì)其結(jié)交病友,在出院后建立病友群，在群眾解答患者共性問題，同時(shí)增加對(duì)患者精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)患者對(duì)抗疾病的積極性。不僅節(jié)省了醫(yī)療護(hù)理資源而且提高了對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量和效率REF_Ref28708\w\h[29]。5.2移動(dòng)醫(yī)療軟件在患者出院前囑患者下載app，患者可在軟件中獲取疾病相關(guān)知識(shí)，參與調(diào)查問卷并及時(shí)將每天的血壓血糖等能夠影響疾病復(fù)發(fā)的指標(biāo)進(jìn)行記錄，要求患者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將健康記錄傳到app中，沒有上傳的患者進(jìn)行電話詢問REF_Ref135416602\w\h[30]。筆者認(rèn)為，在使用移動(dòng)醫(yī)療軟件的基礎(chǔ)上添加護(hù)理助手向患者推薦食譜和飲食方面的知識(shí)或許能夠更好的控制患者血糖和血脂等身體指標(biāo)，減少患者心臟不良事件發(fā)生的概率。5.3個(gè)案管理對(duì)患者出院后的護(hù)理進(jìn)行了細(xì)化，從患者術(shù)后疾病知識(shí)的傳教、生活飲食方面的注意事項(xiàng)、患者骨骼肌肉鍛煉、心理健康、培養(yǎng)興趣愛好各個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行護(hù)理，從而減少患者疾病復(fù)發(fā)回到醫(yī)院的可能REF_Ref135416611\w\h[31]。這種護(hù)理方式對(duì)護(hù)理人員專業(yè)的要求較強(qiáng)并且較為耗費(fèi)人力，運(yùn)用到實(shí)際護(hù)理中的效果不太理想。5.4醫(yī)院-社區(qū)-家庭干預(yù)心肌梗死出院患者疾病的預(yù)后不僅需要醫(yī)護(hù)人員的努力，還需要社區(qū)和家庭的干預(yù)。醫(yī)院-社區(qū)干預(yù)、社區(qū)干預(yù)、社區(qū)-家庭干預(yù)REF_Ref135416621\w\h[32]。有效的分配人力資源，減少患者疾病惡化的概率，但需要政府政策的支持。目前國內(nèi)社區(qū)護(hù)理干預(yù)還未成型，待政策成熟后這種護(hù)理干預(yù)模式將使患者零復(fù)發(fā)成為可能。5.5醫(yī)聯(lián)體模式同一區(qū)域的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，形成同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)REF_Ref6877\w\h[7]。三級(jí)醫(yī)院向下級(jí)醫(yī)院提供護(hù)理專業(yè)支持，為患者制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。由于心肌梗死患者需長期服用藥物，在醫(yī)院的聯(lián)合作用下為患者提供更多的購藥就醫(yī)地點(diǎn)從而提高患者用藥的依從性。

結(jié)論本文通過查找相關(guān)文獻(xiàn)得知心肌梗斯患者術(shù)后護(hù)理要與健康宣教結(jié)合，提前告知患者術(shù)后的注意事項(xiàng)可以有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。建議心肌梗死患者介入術(shù)后飲食護(hù)理采用地中海式生活方式科學(xué)飲食，預(yù)防糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)的心肌梗死患者心臟康復(fù)護(hù)理更加傾向于家庭心臟康復(fù)護(hù)理模式，國外則是家庭心臟康復(fù)護(hù)理和中心心臟康復(fù)護(hù)理結(jié)合。目前在心肌梗死患者出院后的康復(fù)護(hù)理模式中，基于混合運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)護(hù)理模式因其省時(shí)效率高的特點(diǎn)可能會(huì)成為多數(shù)心肌梗死患者進(jìn)行心臟康復(fù)護(hù)理的首選護(hù)理模式。分級(jí)診療模式受國家政策的支持有機(jī)會(huì)在國內(nèi)普及，建立社區(qū)診療減少心肌梗死患者不良事件發(fā)生的概率。建議醫(yī)護(hù)人員建立對(duì)患者生理、心理、工作、社會(huì)等因素的干預(yù)模式促進(jìn)患者重返工作崗位減輕生活負(fù)擔(dān)提高患者社會(huì)適應(yīng)能力。

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