長期臥床患者發(fā)生壓瘡的原因分析及護理對策

III摘要目的本研究將長期臥床患者作為研究對象，通過對其發(fā)生壓瘡的調查，對其發(fā)生壓瘡的情況進行全面的了解，并對其進行探究和分析。并探討積極地應對措施，以此來預防壓瘡的發(fā)生及減少患者的經(jīng)濟負擔。方法采用半開放式調查問卷，內容包括長期臥床患者的皮膚干濕、年齡、營養(yǎng)狀況、活動能力、皮膚的感覺等。結果58份問卷中，老年人發(fā)生壓瘡的概率比年輕人發(fā)生壓瘡的概率要大很多，68%的人發(fā)生壓瘡的原因是因為長時間保持一個姿勢，56%的人是因為水腫或者營養(yǎng)不良結論，35%的人是由于床單不整潔。壓瘡是長期臥床病人最常見的一種并發(fā)癥，長期臥床患者發(fā)生壓瘡的主要原因是由于患者營養(yǎng)狀況不良以及活動力嚴重受到限制造成患者皮膚狀況干燥、褶皺長期局部受壓造成的局部缺氧缺血。不僅給患者造成身體上的傷害，對患者的心理也會產(chǎn)生一定程度的影響，我們要重視病人的營養(yǎng)狀況，采取有效措施，減少病人發(fā)生壓瘡的風險。關鍵詞長期臥床患者；壓瘡；原因；預防

ABSTRACTObjectiveThisstudytakeslong-termbedriddenpatientsastheresearchobject,Toinvestigatetheincidenceofpressureulcersinlong-termbedriddenpatients,tounderstandtheincidenceofpressureulcersinpatientswhohavebeenbedriddenforalongtime,ToinvestigateandanalysethereasonofPCOSinthelong-termbed,andtoexploretheactivemeasurestopreventtheoccurrenceofpressureulcer.andexplorepositivecountermeasures,soastopreventtheoccurrenceofpressureulcersandreducetheeconomicburdenofpatients.MethodsAsemi-openquestionnairewasusedtoinvestigatethedryandwetskin,age,nutritionalstatus,mobilityandskinsensationofpatientsinbedforalongtime.ResultsAmongthe58questionnaires,theprobabilityofpressureulcersintheelderlywasmuchhigherthanthatintheyoung.68%ofthepeoplehadpressureulcersbecauseofkeepingapositionforalongtime,56%becauseofedemaormalnutrition,35%Pressureulcersarethemostcommoncomplicationoflong-termbedriddenpatients.Themainreasonfortheoccurrenceofpressureulcersinlong-termbedriddenpatientsisthelocalhypoxiaandischemiacausedbydryskinconditionandlong-termlocalcompressionoffoldscausedbypoornutritionalstatusandsevererestrictionofactivity.Itnotonlycausesphysicalharmtopatients,butalsohasacertaindegreeofpsychologicalimpactonpatients.Weneedtobeawareofthenutritionalstatusofourpatientsandtakeeffectivemeasurestoreducetheriskofdevelopingpressureulcers.Keywordslong-termbedriddenpatients；Pressuresore；Thereason;prevention目錄第1章引言11.1選題意義 11.2相關概念 11.3國內外研究現(xiàn)狀 2第2章資料與方法 32.1研究對象 32.2研究方法 32.3統(tǒng)計學方法 3第3章結果 43.1壓瘡發(fā)生情況 43.2發(fā)生壓瘡的分期 43.3發(fā)生壓瘡的部位 43.4Breden評分 5第4章討論 64.1壓瘡的危害 64.2長期臥床患者發(fā)生壓瘡的原因分析 64.2.1垂直壓力、摩擦力和剪切力 64.2.2局部潮濕 64.2.3營養(yǎng) 74.2.4年齡 74.3壓瘡的處理 7第5章.預防壓瘡的對策 85.1保持皮膚的清潔和干燥 85.2營養(yǎng)支持治療 85.3減輕壓力摩擦力剪切力 85.4心理護理和家屬配合 9第6章結論 10參考文獻 11致謝 13附錄 1411第1章引言在壓力性損傷中，長時間臥床的病人會出現(xiàn)壓瘡。壓瘡是一種常見的并發(fā)癥，主要是由于局部組織長期受壓，導致血液循環(huán)不流暢，導致局部血液缺損、缺少氧氣、營養(yǎng)不良引起的皮膚和皮下組織的受到損傷。壓瘡是患者和我們臨床工作人員共同面臨的一種很難解決的問題，為了更好的認識壓瘡的成因和正確的護理方法，筆者通過對長期臥床患者壓瘡的成因進行了分析，并根據(jù)這些成因進行了針對性的護理，從而使壓瘡的發(fā)生率大大降低。1.1選題意義壓瘡指發(fā)生在皮膚和潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與其他醫(yī)療設備有關的損傷[1]。發(fā)生在骶尾部的壓瘡，其特征可以到達骨頭面、潰瘍急劇嚴重、容易使全身感染，并且發(fā)病時間長、康復的療程長，嚴重者需要進行手術切除，這給患者帶來了很大的痛苦[2,3]。是長期臥床病人最常見的一種并發(fā)癥，通常發(fā)生在一些因病傷殘導致的長期臥床中，一旦發(fā)生壓瘡會使病人痛苦，增加患者的經(jīng)濟負擔，造成病程延長，并且由于病程延長不僅會使病人的心理狀況會急劇下降而且家屬對醫(yī)護人員的信任會逐漸變壞最終會造成嚴重的醫(yī)患矛盾，并且由于壓瘡引起的感染嚴重者甚至會造成全身感染引起敗血癥影響生命安全。因此明確壓瘡發(fā)生的因素，有效的進行干預，對壓瘡的預防至關重要。1.2相關概念2007年美國國家壓力損傷協(xié)會專業(yè)組(NPUAP)[4]重新更新壓瘡定義：壓瘡是由于壓力、剪切力或摩擦力的共同作用，使皮膚、皮下組織和肌肉受到的皮膚或皮膚組織的局限性損傷。2016年NPUAP將進一步修改和細化壓瘡定義，定義為最新的壓力損傷指南[5]中的壓瘡。壓力性損害(pressureInjure)是指在可呈現(xiàn)正?；蜷_放性潰爛，也可能伴有疼痛的骨隆突處。各種各樣的器械壓迫皮膚，對皮膚或軟組織造成的局部損害。同時，重新解讀壓傷分期：1期：用手指按壓紅斑，不會回到原來的顏色，肌膚就完整了；2期：皮膚呈紫紅色，一般出現(xiàn)皮膚明顯破損，并且會出現(xiàn)水皰；3期：水皰不斷膨脹，水皰開始破潰，露出創(chuàng)面，并有黃色滲液，嚴重者可引起肌層壞死，嚴重時可引起皮損。觀察患者主要受壓部位,如發(fā)現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紅或減壓后30分鐘不返回原顏色可判定為早期壓瘡表現(xiàn)發(fā)生。221.3國內外研究現(xiàn)狀目前在國外，壓瘡管理機構一般都是通過制定相關文件來指導預防和治療壓瘡。美國衛(wèi)生政策與研究局于1992年頒布了《嚴重壓瘡的預報與防治》指導文件，并于2001年頒布了全國范圍內的壓瘡防治指南。2009年，歐洲壓瘡咨詢?組發(fā)布了《壓瘡治療參考指南》，為醫(yī)護人員，以及病人及其看護人員，提供基于證據(jù)的護理指導[6]。英國、德國、瑞典等國家的護理機構或社區(qū)正在根據(jù)各自國家的壓瘡指導方針制定出符合當?shù)貒榈闹笇Х结?。負責制定和推廣有關指導方針的人員都是跨學科的人員，比如瑞典的質量監(jiān)督管理人員，地區(qū)管理人員，衛(wèi)生保健人員專職護理人員，兼職護理人員，坐席護理人員，其它病房護理人員等。調查顯示，對普及壓瘡知識進行健康宣教越好的養(yǎng)老院，在預防和護理方面做得比較好，對壓瘡護理指導普及程度較高、開展程度較高的社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老機構，其防治工作做得較好，據(jù)調查，如英國、瑞典等，從國家到各養(yǎng)老機構，均建立了監(jiān)督機構，對壓瘡的知識進行普及和講解，向患者及家屬宣教壓瘡的危害及預防而對壓瘡護理越重視壓瘡方面宣教的社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老機構，防治工作做得更好，防治工作更有效，養(yǎng)老機構的壓瘡發(fā)病率也更低。分別為7.9%[7]和14.5%[8]。在德國，Lahmann調查“介入結構和過程對療養(yǎng)院和急性護理醫(yī)院壓瘡的影響”的研究中也發(fā)現(xiàn)，其壓瘡發(fā)率在療養(yǎng)院較好地普及和執(zhí)行《壓瘡指南》后，由原來的13個顯著下降[9]。有報道目前我國社區(qū)醫(yī)院嘗試以壓瘡專業(yè)小組的方式進行壓瘡的干預和預防,在上海市平?jīng)鰲钇謪^(qū)，將10名社區(qū)護理人員按照其功能需求分為指導組、治療組，并明確了各自的工作職責，在此基礎上，提出了一項新的研究思路。其中，輔導小組的工作內容主要有：向照顧者講解壓瘡是如何形成的及預防的重要知識；去了解患者對壓瘡的是否有充分的認識及預防知識；糾正患者或家屬對壓瘡的認知不足；基于這一結果，各治療組對患者的壓瘡風險進行了評估、咨詢，并制定滿足各自需求壓瘡的預防和治療方案，并對方案的執(zhí)行進行跟蹤，觀察其療效。經(jīng)過這種小組干預，照顧者對壓瘡的認知水平明顯提升，壓瘡發(fā)生率只有2%，比對照組的16%要低很多，可以有效地防止社區(qū)居家長期臥床患者的壓瘡發(fā)生[10]。此外，深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院還組建了一支以具有豐富臨床經(jīng)驗的科室骨干為主要成員的院內壓瘡專班，并在此基礎上搭建了一個網(wǎng)上溝通平臺；然后，社區(qū)壓瘡專班對家庭及病人進行健康教育，知識培訓，護理指導，追蹤及全程追蹤，以防止壓瘡；經(jīng)過上述護理措施，社區(qū)壓瘡的發(fā)生率從43%下降至8%，使病人的生活質量得到了極大的改善[11]。33第2章資料與方法2.1研究對象以2022年7月至2023年4月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院長期臥床患者為研究對象，共79名均自愿參加。納入條件：①長期臥床患者；②熟悉調查內容且愿意配合者。排除條件：①無法了解調查表的人；②有精神疾病的人；③拒絕參與此次研究。2.2研究方法采用問卷調查的方法進行數(shù)據(jù)收集。問卷設計根據(jù)調查目的和所需收集數(shù)據(jù)設定，包括感知能力，潮濕度，活動能力，移動能力，營養(yǎng)，摩擦力和剪切力等，分析引起壓瘡的原因，并在此基礎上探討有效的應對措施。共發(fā)放調查問卷70份，回收問卷59份，有效率為84%。2.3統(tǒng)計學方法將回收數(shù)據(jù)錄入Excel表格，進行處理。44第3章結果3.1壓瘡發(fā)生情況表1發(fā)生壓瘡情況選項小計比例是4777.97否1222.03調查對象中有46人發(fā)生了壓瘡，壓瘡發(fā)生率77.97%。3.2發(fā)生壓瘡的分期表2發(fā)生壓瘡的分期選項小計比例Ⅰ期 2246.81Ⅱ期1940.43Ⅲ期612.76表2顯示：長期臥床病人最常見的壓瘡類型為Ⅰ期壓瘡和Ⅱ期壓瘡。3.3發(fā)生壓瘡的部位表3發(fā)生壓瘡的部位選項小計比例骶尾4697.87髂嵴1838.3足跟2757.45足踝2246.81背部1429.79枕骨24.26坐骨48.51其他12.13表3顯示：壓瘡最常見的發(fā)生部位為骶尾部，高達97.87%；其次為足跟和足踝。由此55可見我們在觀察病人是否發(fā)生壓瘡時要嚴密注意觀察骶尾部和足部以及髂嵴部。3.4Breden評分表4Berden評分選項小計比例＞181322.0315-182440.6713-141830.50≤1246.8Berden量表用于評價全身性壓瘡的風險因子，如：感覺能力、潮濕度、運動能力、營養(yǎng)狀態(tài)、磨擦力和剪切力。表4顯示：壓瘡在輕度危險和中度危險占比最大。66第4章討論4.1壓瘡的危害壓瘡是由于身體的某些部位在受到壓力的時候，會引起血液循環(huán)的紊亂，進而引起病人持續(xù)的缺血、缺氧、營養(yǎng)不良等情況，進而造成皮膚和組織的損傷,如果壓瘡治療方法不當，會繼續(xù)嚴重發(fā)展，可導致皮下脂肪層甚至肌肉組織層的缺血壞死。另外壓瘡還會增加患者的經(jīng)濟負擔，據(jù)調查愛爾蘭每年在處理壓力傷方面大約要花費25億歐元，每個壓力傷病人的平均治療費在2000-70000美元之間[12]。加拿大的一項研究表明，2至3期醫(yī)院壓迫性創(chuàng)傷比同時期醫(yī)院壓迫性創(chuàng)傷高出4至5倍[13]，在2012年，大約有上百萬的病人遭受了傷害，花費了美國2億7千萬美元[14]根據(jù)英國國家衛(wèi)生服務部的數(shù)據(jù)，每年治療花費在4.1億英鎊到12億英鎊之間[15]。并且壓瘡還會引起原疾病的加重，造成更復雜的疾病類型，若患者同時在心臟、肺部、腎臟上患有疾病，嚴重的壓瘡可導致病人死亡。4.2長期臥床患者發(fā)生壓瘡的原因分析4.2.1垂直壓力、摩擦力和剪切力壓瘡的主要原因是局部受到垂直性的壓力、摩擦力和剪切力導致，垂直性的壓力主要是患者受到自身重力與接觸面的反作用力，摩擦力是患者在床上移動時，皮膚與衣服或者床上用造成的摩擦，長期臥床患者一般會采取頭部抬高15-30°，這個時候患者的身體會有一種向下的重力使患者身體下滑，在下滑的過程中患者的會受到剪切力使患者的骶尾部移動覆蓋到關節(jié)，垂直壓力、摩擦力和剪切力是造成壓瘡的主要原因。有相關的研究表明網(wǎng)當壓力大于其所處的毛細管壓強（32mmHg）時，會引起毛細管的閉合或萎縮，而當血液循壞受到障礙阻滯時，又會引起組織的血液缺失、壞死，形成壓力性損傷。研究顯示叫正常情況下皮膚在缺血狀況下可耐受5小時及以上,但是當皮膚耐受壓力達到69.75mmHg(1mHg=0.133kPa)時，并且持續(xù)受壓超過2小時，將會形成不可逆的組織損傷[16]。4.2.2局部潮濕長期臥床患者由于活動能力有限，大小便等行為只能在床上解決，如果清理不干凈就會留下尿漬，并且長時間臥床患者尤其時老年患者可能會有尿液失禁等現(xiàn)象使得局部潮濕，再者由于空氣濕度過高，天氣炎熱長期臥床患者汗液不易排除，出汗后汗液不易蒸發(fā)使局部皮膚潮濕。汗液，尿液中具有大量人體代謝廢物，這些代謝廢物具有酸性，使皮膚敏感損壞，嚴重者會破壞皮膚表面。774.2.3營養(yǎng)營養(yǎng)不良是指機體營養(yǎng)不良，導致機體對各種刺激的反應能力降低或喪失，是長期臥床患者發(fā)生壓瘡的主要原因之一。營養(yǎng)缺乏可造成肌肉萎縮、皮膚失去彈性、皮膚屏障功能破壞，從而加重了局部組織的缺血、缺氧，最終導致壓瘡的發(fā)生。Clark等[17]提示,食物攝取不足或食物攝取不足，可作為壓瘡的早期征兆。有關研究表明，體重損失及體重指數(shù)偏低與壓瘡的發(fā)生及愈合不良密切相關。這主要是因為身體健康的人，在身體健康的情況下，會有一定的保護作用，使皮膚不會受到太大的壓力。隨著年齡的增長，老年病人的壓瘡發(fā)病率會迅速增加，超過70歲的病人可達到71%[18]。4.2.4年齡老年人皮膚中水分減少，皮膚干燥，角質層變薄，彈性降低，皮膚張力減低。此外，老年人肌肉萎縮，肌肉的收縮力也隨之減弱。由于老年人機體代謝功能低下，水分吸收少,皮膚易失水干燥、彈性差、松弛而變薄;加之神經(jīng)調節(jié)功能減退和支配骨骼肌的肌肉運動功能減弱等因素的影響，使局部組織壓力承受能力下降。此外老年人新代謝功能也明顯減退，由于老年人機體的某些疾病往往需要長期治療或臥床休息。因此，他們的肌肉活動少且松弛而無力，肌肉萎縮嚴重導致皮膚失去彈性。由于老年人血液循環(huán)障礙、體毛減少、汗腺減退及骨質疏松等因素的影響，皮膚失去水分及油脂的保護而干燥、脆弱、容易受到損傷。一旦有外力作用或反復摩擦時便極易發(fā)生壓瘡。因此老年人是壓瘡發(fā)生的高危人群。4.3壓瘡的處理一旦發(fā)生壓瘡要合理的安排患者的體位，及時變換體位，最少每兩小時改變一下患者的體位，操作的時候要小心，不要太用力。也可采用全身減壓器械，比如可以使用氣墊床等減壓床墊。另外，還可以用軟一點枕頭、泡沫敷料等局部減壓工具，對于傷口的部位、面積和深度、分期以及局部根據(jù)氣味，滲出量，顏色，性質，傷口和周邊皮膚的狀況，疼痛程度來評定。假如是常規(guī)的傷口，建議使用無菌生理鹽水，通過擦洗、沖洗等方法，以免造成傷口組織的損傷。如果是淺形的壓瘡，避免沖洗液殘留。對于感染的傷口要注意可以外用殺菌或殺菌劑的細菌培養(yǎng)的結果。如果在傷口周圍出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱以及局部有波動的感覺，就要考慮是否已經(jīng)形成了膿腫，這個時候就應該告知醫(yī)生進行膿腫切開進行引流。如果傷口存在壞死組織應該實行清創(chuàng)，然后選擇合適的敷料。如果大量滲液、深度壓瘡應該配合外科治療，如果疼痛應該給予止痛治療。最后應評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，給予營養(yǎng)支持治療，以促進壓瘡好轉。88第5章.預防壓瘡的對策5.1保持皮膚的清潔和干燥汗液和尿液會刺激皮膚降低皮膚抵抗力，在面對長期臥床患者時應每日用溫水清洗皮膚一次，保持皮膚的清潔。如有大小便污染隨時清理，如果患者有尿失禁應給予護理墊墊在常容易浸濕的部位，并且及時更換護理墊。并用溫濕的毛巾和干燥的軟毛巾按照順序擦拭，動作要輕柔，不能太過用力以免皮膚破損，并用賽膚潤涂抹到皮膚上，賽膚潤可以使皮膚表面光滑形成一個油層，保護皮膚表面的水潤，保持皮膚的彈性和柔軟性，并使皮膚表面光滑減少皮膚表面與衣服或床上用品的摩擦力。賽膚潤可以增加皮膚之間的營養(yǎng)值，為肌膚提供特有的亞油酸保護，以確保肌膚的完整性，同時促進肌膚循環(huán)和微循環(huán)，加快肌膚淤積的吸收，在肌膚表層形成一層脂質保護，使肌膚不失水，提高細胞的粘附力，增強肌膚的抗壓能力，有效減輕壓瘡的癥狀。[19,20]5.2營養(yǎng)支持治療長期臥床的危重病人，因為疾病的影響，胃腸蠕動減少，患者長期對營養(yǎng)和一些微量元素的攝入不足，導致患者對腸內營養(yǎng)的吸收減少，進而引起貧血、低蛋白血癥。而在低蛋白血癥中，壓瘡的獲得率占極高一部分。建議在飲食上多吃一些高熱量，營養(yǎng)高，易消化等的食物，對胃腸功能有一定的調節(jié)作用。在腸內營養(yǎng)不起作用的情況下，應該給患者進行靜脈營養(yǎng)，并靜脈滴注血漿、白蛋白等來補充血容量不足和低蛋白血癥，并且保持皮膚的彈性、水潤，預防壓瘡。5.3減輕壓力摩擦力剪切力改善護理人員減輕壓力是預防壓瘡最主要的方法。減輕壓力最基礎、最有效的方法是護理人員給病人翻身，嚴格遵守每2小時一次。利用氣墊床減輕壓力，據(jù)研究表明減輕壓力方面氣墊床為最好[21]。減少摩擦力和剪力翻身或移動患者時忌拖、拉、拽、扯，可，要把床頭放在較低的位置，要保持床面的平坦。將患者的皮膚抬高，使其與皮膚摩擦減小，并使全身平躺，可使皺紋減少。半臥位的時候，要對膝蓋和腳趾進行合適的固定，在腳趾與床板之間墊上一塊棉布，這樣就可以讓腳趾床的起落功能抬起膝蓋，或者是用枕頭抬起膝蓋，這樣就可以避免因為身體滑落而引起的摩擦力。995.4心理護理和家屬配合壓瘡病人幾乎完全失去了工作能力，這給他們的護理帶來了很大的困難和強度。再加上病人的壓瘡會發(fā)出一股難聞的氣味，家長又不懂護理方面的知識，這就很容易讓他們感到身心俱疲，產(chǎn)生厭倦的感覺。因此，作為一名醫(yī)護人員，應耐?仔細地做好他們的心理工作，并針對病人的個體差異，制定出一套個性化的、適合他們自己的護理方案，并且對他們的家人進行指導，讓他們學會護理的要點和技巧。[22]。要定期到病人家里進行回訪，及時對病人的護理記錄進行調整，幫助病人解決問題，避免病人的負面情緒。家庭成員應該在身體健康、生存等方面給予支持和照顧，讓病人保持樂觀的態(tài)度，積極的面對疾病帶來的傷害。通過對患者進行心理疏導、健康教育、撫摸和社會支持等方式，可以降低患者突發(fā)事件的負面作用。與此同時，對家屬和病人進行教育，告訴他們怎樣減少壓瘡、剪切、摩擦和其他導致壓瘡的危險因素，普及預防知識，減少壓瘡的復發(fā)。1010第6章結論壓瘡不但會給病人帶來更多的痛苦，還會使病情惡化，甚至還會造成二次感染，導致膿毒敗實癥，從而威脅到病人的生命。因此，如果能采取有效的護理預防措施，就能大大降低壓瘡的發(fā)度，提高病人的生活質量。在努?的基礎上，提出了以患者為中心，以患者為中心的“個性化”護理，也就是在不同病例、不同病因的基礎上，對患者的風險因素進行客觀分析，全面了解其危害性，在此基礎上進行深入的研究，以期在壓瘡的防治與護理上有所突破。1111參考文獻[1]鄧欣,呂娟,陳佳麗,寧寧.2016年最新壓瘡指南解讀[J].華西醫(yī)學,2016,31(09):1496-1498.[2]黃啟云,林紅華,朱敏.應用全臀大肌旋轉肌皮瓣修復骶尾部壓瘡的研究進展[J].當代醫(yī)藥論叢，2018,16(21):20-21.[3]雷永慧.骶尾部難愈性壓瘡行皮瓣轉移術的護理[J].當代護士(上旬刊),2018,25(07):134-136.[4]HBrem,GSchultz.NationalPressureUlcerAdvisoryPanel[J].JournalofWoundCare，2007,27(3):32-33.[5]BaekS0,SuhHW,LeeJY.Modifiedtoepuplfilletflapcoverage:Betterwoundhealingandsatisfactoeylengthperservation[J].ArchivesofPlasticSurgery,201845(1):62-68[6]NationalPressureUlcerAdvisoryPanelandtheEuropeanPressureAdvisoryPanel(NPUAP/EPUAP).Preventionandtreatmentofpressureulcers:Clinicalpracticeguideline[M].Washington,DC:NPUAP,2009:16-20.[7]LahmannNA,HalfensBJG,DassenT.Impactofpreventionstructuresandprocessesonpressureulcerprevalenceinnursinghomesandacute-carehospitals[J].JournalofEvaluationinClinicalPractice,2010,16:50-56.[8]曹允芳.臨床護理實踐指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:57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