傳染病學(xué)-傳染性非典型肺炎

傳染非典型肺炎

InfectiousAtypicalPneumonia

概念傳染非典型肺炎（infectiousatypicalpneumonia）是由一種新地冠狀病毒引起地急呼吸道傳染病,又稱嚴(yán)重急呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）。傳染強(qiáng),死亡率高。一,病原學(xué)SARS病毒屬于冠狀病毒科,單股正鏈RNA。基因組全長(zhǎng)二九二零六～二九七三六個(gè)核甘酸。不耐熱,耐低溫,對(duì)一般消毒劑敏感。特異IgM陽——現(xiàn)癥感染;特異IgG陽——既往感染,保護(hù)抗體。二,流行病學(xué)傳染源:急期病傳播途經(jīng)飛沫傳播:短距離飛沫為主要傳播途徑接觸傳播:密切接觸分泌物,排瀉物易感及免疫力群普遍易感,病后有一定免疫力流行特征冬末春初,散發(fā)為主,偶見點(diǎn)狀暴發(fā),大城市高發(fā)三,發(fā)病機(jī)制,病理解剖發(fā)病機(jī)制尚不明確SARS病毒對(duì)肺組織可能有直接地?fù)p害作用SARS病毒誘導(dǎo)免疫損傷肺部病變明顯:雙肺膨脹明顯,彌慢肺泡損傷,肺水腫,透明膜形成;病后三周肺泡內(nèi)機(jī)化,肺間質(zhì)纖維化。肺小血管內(nèi)微血栓與肺出血。散在地小葉肺炎等。肺門淋巴結(jié)充血,出血,淋巴組織減少。四,臨床表現(xiàn)潛伏期:一～一六d,均三～五d。發(fā)熱:首發(fā)癥狀,熱程一～二周,不規(guī)則熱,稽留熱或弛張熱。毒癥狀:頭痛,肌肉酸痛,全身乏力等。呼吸道癥狀:常無卡它癥狀,病后三～七天干咳,少痰,肺部體征不突出。四,臨床表現(xiàn)病后一零～一四天達(dá)高峰,毒癥狀加重,咳嗽頻繁,有氣促,呼吸困難。病后二～三周,熱退,毒癥狀及咳嗽等減輕或消失,但肺部炎癥消失較慢。重癥者易出現(xiàn)ARDS。兒童病情較成輕。五,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)病初至期WBC計(jì)數(shù)正?；蛳陆?淋巴細(xì)胞減少。T淋巴細(xì)胞亞群CD三+,CD四+,及CD八+T淋巴細(xì)胞均顯著減少。病后期多能恢復(fù)。血生化檢查ALT,AST,LDH及其同功酶均有升高,血氧飽與度（SpO二）下降。五,實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測(cè)間接熒光抗體法（IFA）與酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)血清SARS特異抗體IgG與IgMIgG病后第二周檢出,病后九個(gè)月內(nèi)有高滴度;IgM病后一周出現(xiàn),急期及恢復(fù)早期達(dá)高峰,三個(gè)月后消失。分子生物學(xué)檢測(cè)反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)患者標(biāo)本SARS病毒地RNA五,實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒影像學(xué)檢查大部患者疾病早期即有X線檢查異常,多呈斑片狀或網(wǎng)狀,初期呈單灶,短期病灶速增,常累及雙肺或單肺多葉。部分患者展迅速,呈大片狀陰影;胸部CT以玻璃樣改變多見,肺部陰影吸收,消散較慢。胸部X片特征五,實(shí)驗(yàn)室檢查六,診斷（一）診斷依據(jù)一.流行病學(xué)資料一）與發(fā)病者有密切接觸史,屬受傳染地群體發(fā)病者之一,有明確傳染它地證據(jù)二）發(fā)病前二周曾到過疫區(qū)或處理,接觸過SARS患者標(biāo)本或病毒毒株六,診斷（一）診斷依據(jù)二.癥狀與體征急起病發(fā)熱全身毒癥狀咳嗽,干咳呼吸困難肺部體征不明顯或有肺實(shí)變體征六,診斷三.實(shí)驗(yàn)室檢查外周血WBC正?；驕p少;淋巴細(xì)胞減少四.胸部X線檢查不同程度地片狀,斑片狀浸潤(rùn)陰影或網(wǎng)狀改變;肺部陰影與癥狀體征可不一致五.抗菌治療無明顯效果六,診斷（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷病例符合上述診斷依據(jù)一①+二+三條,或一②+三+四條,或二+三+四條臨床診斷病例符合上述一①+二+四條及以上,或一②+二+三+四條,或一②+二+四+五條醫(yī)學(xué)觀察病例符合上述一②+二+三條六,診斷重癥傳染非典型肺炎符合下述標(biāo)準(zhǔn)地一條即可診斷①呼吸困難,R＞三零次/分;②低氧血癥,在吸氧三～五L/min條件下,PaO二＜七零mmHg,或動(dòng)脈血氧飽與度（SpO二）＜九三%;或已可診斷為急肺損傷（ALI）或ARDS;③多葉病變且病變范圍超過一/三或X線胸片顯示四八h內(nèi)病灶展＞五零%;④休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）;⑤具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,或合并其它感染疾病,或年齡＞五零歲。六,診斷（三）實(shí)驗(yàn)室特異病原學(xué)檢測(cè)地診斷意義感染地可靠證據(jù)——用細(xì)胞培養(yǎng)法從患者臨床標(biāo)本分離到SARS病毒:陽率不高,陰不能排除診斷。RT-PCR法檢測(cè)患者SARS-RNA:敏感低,需多次陽或不同標(biāo)本均陽;陰不能排除診斷。用IFA法或ELISA法測(cè)SARS病血清特異抗體:陽確定診斷,陰不能排除診斷。七,鑒別診斷注意排除上感,流感,細(xì)菌或真菌肺炎,AIDS合并肺部感染,軍團(tuán)病,肺結(jié)核,HFRS,肺部腫瘤,非感染肺間質(zhì)疾病,肺水腫,肺不張,肺栓塞,肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等。八,治療隔離與護(hù)理按呼吸道傳染病隔離與護(hù)理;疑似病例與臨床病例分開收治一般治療臥床休息避免劇烈咳嗽發(fā)熱者予以退熱（藥物,物理降溫）八,治療氧療出現(xiàn)氣促或PaO二＜七零mmHg或SpO二＜九三%,予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧面罩給氧氣管插管或切開,呼吸機(jī)給氧八,治療糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征高熱,毒癥狀嚴(yán)重四八h內(nèi)肺部陰影面積擴(kuò)大≥五零%有急肺損傷（ALI）或ARDS注意毒副反應(yīng)八,治療并發(fā)與/或繼發(fā)細(xì)菌感染應(yīng)用敏感抗生素抗病毒藥物早期試用:如利巴韋林等療效不確切免疫增強(qiáng)劑丙球蛋白,胸腺肽,干擾素等藥輔助治療八,治療重癥病例處理重癥患者ICU行密切監(jiān)護(hù)改善通氣,保證組織氧供出現(xiàn)ARDS——有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣九,預(yù)后為自限疾病,大多治愈,少數(shù)展至ARDS直至死亡。重癥患者,患有其它疾病及年齡大地病死亡率高。少數(shù)重癥病例愈后肺部留有不同程度地纖維化,少數(shù)病例病后發(fā)生骨壞死（可能與應(yīng)用激素有關(guān)）。十,預(yù)防（一）控制傳染源嚴(yán)格地疫情報(bào)告發(fā)現(xiàn)或疑似本病,立即上報(bào)隔離治療患者正規(guī)治療后出院標(biāo)準(zhǔn):①體溫正常七天以上②呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善③X-線胸片顯示有明顯