養(yǎng)老護(hù)理之老年人常見健康問題與護(hù)理

護(hù)理學(xué)院仝

慧

娟1

2019/7/31老年人常見健康問題與護(hù)理2

噎嗆1跌倒3便秘4

疼痛教學(xué)內(nèi)容2

2019/7/31跌倒老年人跌倒發(fā)生率高，

是老年人傷殘和死亡的重

要原因之一。3

2019/7/31跌倒在發(fā)達(dá)國家，65歲以上老人每年有28%~35%發(fā)生過跌倒，跌倒中40%~70%會引起傷害。國內(nèi)大于65歲社區(qū)老人中有跌倒史的男性為21%~23%,女性為43%~44%。上下床、俯身拾物、上下樓梯、上衛(wèi)生間4

2019/7/31輕度軟組織損傷可有局部疼痛、壓痛、腫脹及淤斑；

重度軟組織損傷包括關(guān)節(jié)積血、脫位、扭傷及血腫，

損傷局部在腫脹、疼痛的同時，會有不同程度的活動

受限。內(nèi)臟損傷或裂傷時會有胸腹部相應(yīng)部位的觸痛，如果是腹部臟器，還會出現(xiàn)腹膜刺激征陽性。5

2019/7/31軟組織及內(nèi)臟損傷：跌倒后表現(xiàn)股骨頸骨折、椎骨骨折及髖部骨折是老年人致殘的主要原因之一，常導(dǎo)致長期臥床使健康狀況惡化6

2019/7/31跌倒軟組織及內(nèi)臟損傷骨折死亡間接后果害怕再次摔倒的恐懼心理住院患者醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生獨

立生活能力減退和與社會接觸減少，從而導(dǎo)致老人生活質(zhì)量下降7

2019/7/31跌倒跌倒跌倒是指一種不能自我控制的意外事件，指個體突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變，而腳底以外的部位停留在地上、地板上或者更低的地方。國際疾病分類：①從一個平面至另一個平面的跌落②同一個平面的跌落2019/7/318

護(hù)理評估跌倒后護(hù)理評估應(yīng)盡早進(jìn)行，跌倒后需立即了解：①

是否出現(xiàn)與跌倒相關(guān)的受傷②導(dǎo)致跌倒的原因9

2019/7/31

護(hù)理評估(

一

)健康史(

二)跌倒的狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會狀況10

2019/7/311.

一般資料：年齡、性別、文化背景等基本信息2.跌倒原因：(1)內(nèi)在危險性：老化或疾病、藥物、心理因素(2)外在危險性：跌倒有關(guān)的環(huán)境危險因素3.既往史：跌倒經(jīng)歷、心理、診療、用藥(

一

)

健

康

史11

2019/7/31(

1

)

內(nèi)

在

危

險

因

素：

指由于老化或某些器質(zhì)性疾病影響到老人維持平衡的功能。①神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。豪夏晷园V呆、帕金森病、腦卒中、小腦退行性變、周圍神經(jīng)性病變等；②

肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。合轮年P(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、脊柱畸形、骨質(zhì)疏松癥；③

感官系統(tǒng)疾病：白內(nèi)障、青光眼、聽力喪失等；④

其他系統(tǒng)疾?。捍x性疾病、心肺疾病、貧血及脫水等。2019/7/312.跌倒原因122)藥物因素：精神類藥物：抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥心血管藥：抗高血壓藥、利尿劑、擴(kuò)血管藥等其他藥物：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類2.跌倒原因(1)內(nèi)在危險因素13

2019/7/313)心理因素研究顯示：70%有過跌倒和40%沒有跌倒的老年人都有跌倒恐懼心理，對活動喪失信心，

50%有跌倒經(jīng)歷的老年人甚至回避購物、清潔等日常活動，導(dǎo)致老年人的自信心下降和功能衰退，從而進(jìn)一步增加跌倒的危險，形成惡性循環(huán)。

2.跌倒原因(

1

)

內(nèi)

在

危

險

因

素14

2019/7/31①個人環(huán)境：包括褲腿過長、穿拖鞋或尺碼不合的鞋及居住環(huán)境發(fā)生改變等。②家居環(huán)境：包括光線昏暗或過于強(qiáng)烈、地面光滑或凸凹不平、家具位置改變或擺設(shè)不當(dāng)、床鋪和座椅過高或過低、樓梯和浴室缺少扶手、臺階間距過高或邊界不清晰等③戶外環(huán)境：包括雨雪天氣造成的地面過滑、人群擁擠

、

臺

階或人行道缺乏修葺等。2.跌倒原因☆(2)外在危險因素15

2019/7/31■監(jiān)測生命體征的變化：

T、P、R、BP,

神智改變、記憶情況■進(jìn)行詳細(xì)的全面檢查1.頭部檢查：外傷、顱底骨折2.胸腹部檢查：有無內(nèi)臟損傷3.四肢檢查：骨折：肢體疼痛、畸異

常

。2019/7/31

(二)跌倒的狀況1.跌倒現(xiàn)場狀況：跌倒環(huán)境、著地部位，能否站立2、

跌倒后的身體狀況16(三)輔助檢查影像學(xué)檢查：對懷疑骨折者作X線檢查，對頭部先行著地者應(yīng)作頭顱斷層掃描

(CT)

或磁共振(MRI)

檢查?！?/p>

實驗室檢查：

目的是尋找可能致跌倒的潛在疾病■

診斷性穿刺■

(四)心理社會狀況17

2019/7/311.有受傷害的危險：與跌倒有關(guān)2.急性疼痛：與跌倒后損失有關(guān)

3.

恐懼：與害怕再跌倒有關(guān)4.移動能力障礙：與跌倒后損傷有關(guān)。

常見護(hù)理診斷、問題

2019/7/3118

護(hù)理計劃和實施(

一)緊急處理(

二

)

一般護(hù)理(三)跌倒預(yù)防(四)心理調(diào)適(五)健康指導(dǎo)2019/7/3119(

一)緊急處理老年人跌倒后不要急于扶起，要分情況進(jìn)行跌倒后現(xiàn)場處理1.

檢查確認(rèn)傷情：2.正確搬運(yùn)：平穩(wěn)、盡量保持平臥姿勢3.有外傷出血者，立即止血包扎病進(jìn)一步觀察處理4.對確認(rèn)骨折者，進(jìn)行專業(yè)的搬運(yùn)或處置；20

2019/7/31

(

一)緊急處理5

.如疑為腦卒中所致者，則應(yīng)由有經(jīng)驗的人員小心搬運(yùn)老人，避免加重腦出血或腦缺血；6.對跌倒后意識不清者：①有嘔吐者，頭偏向一側(cè)，清理口鼻分泌物，保持呼吸通②有抽搐者，防止舌咬傷，注意保護(hù)抽搐肢體③如發(fā)生呼吸、心跳停止，應(yīng)進(jìn)行胸外心臟按壓、

口對口人工呼吸21

2019/7/31(二)

一

般護(hù)理☆1.病情觀察：通過神智、生命體征的觀察警惕內(nèi)出血和休克的發(fā)生；通過生命體征和瞳孔觀察，以及顱神經(jīng)功能檢測警惕有無顱腦損傷征象2.提供跌倒后的長期護(hù)理①基礎(chǔ)護(hù)理②

預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防壓瘡、感染③功能鍛煉：防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連等22

2019/7/31如對平衡功能差者，可憑借助步器提高側(cè)向穩(wěn)定性，也可教會老人做平衡操；指導(dǎo)眩暈者一旦出現(xiàn)不適則立即就近坐下或上床休息；對視力下降者，指導(dǎo)其避免用眼過度，盡量在光線充分時出行；對肌力減退者，指導(dǎo)其選擇適合且容易堅持的運(yùn)動形式，

通過鍛煉提高肌力和關(guān)節(jié)的靈活性。(三)跌倒預(yù)防23

2019/7/311.針對疾病2.

日常生活防跌倒①幫助老人熟悉環(huán)境、方位和布局；②地面平整、無障礙物，防滑(干燥、不打蠟),有彈性；③老人活動范圍內(nèi)照明良好24

2019/7/31防跌倒④衛(wèi)生間安裝坐便器，并設(shè)扶手，澡盆盆口離地面不超過50厘米，盆底有防滑膠

墊；25

2019/7/31防跌倒⑤各種物品放于容易取用之處，避免登高取物；⑥選擇合適高度的椅子切勿坐在有輪或不穩(wěn)的椅子上。26

2019/7/31防跌倒⑦衣、褲、鞋大小合適，鞋底有防滑紋，室內(nèi)避免只穿

襪子走路；⑧醒后平臥半分鐘，床上坐起半分鐘，雙腿下垂半分鐘(3個半分鐘),站穩(wěn)后再起步行走；行動不便者應(yīng)使用拐杖或有人攙扶；⑨服用安眠鎮(zhèn)靜或降壓藥物的老人，將便器、拐杖、眼鏡等常用物品放于容易職思之外必須下慶時

要有

人陪伴。27(2)起床3個“半分鐘”2019/7/31半分鐘

半分鐘半分鐘28重點針對跌倒后出現(xiàn)恐懼心理的老年人進(jìn)行(四)心理調(diào)適心理護(hù)理。2019/7/3129(五)健康指導(dǎo)1.評估并確定危險因素，制定針對性指導(dǎo)措施健康指導(dǎo)內(nèi)容(1)增強(qiáng)防跌倒意識(2)合理運(yùn)動(3)合理用藥(4)選擇適當(dāng)?shù)妮o助工具(5)創(chuàng)造安全的環(huán)境(6)調(diào)整生活方式(7)防治骨質(zhì)疏松，減輕跌倒后損失30

2019/7/31護(hù)理評價1.

跌倒得到正確有效的處理和護(hù)理2.老年人日常生活需求得到滿足3.老年人和或照顧者理解跌倒的危險因素4.老年人對跌倒的恐懼心理好轉(zhuǎn)或消除31

2019/7/31李老太，女，81歲，獨居，傍晚時分鄰居發(fā)現(xiàn)其跌倒在家門外，當(dāng)即不能站立。老人訴左髖部疼痛異常，送往醫(yī)院。有高血壓史20余年，

一直服用2種降壓藥，具體不詳。有慢性青光眼病史，視力較差。雙膝骨關(guān)節(jié)炎10余年。前一次跌倒是在2個月前的如廁后，當(dāng)時可站立和行走，無其他不適。32

2019/7/31病例體溫37.1℃,脈搏80次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓140/85mmHg,

全身體檢未見明顯異常。X線攝片檢查，顯示病人股骨頸頭下型骨折，完全移位。1.老太發(fā)生跌倒的危險因素可能有哪些?2、

跌倒常見的護(hù)理診斷有哪些3.李老太出院以前，護(hù)士應(yīng)該從哪幾個方面指導(dǎo)病人和家屬預(yù)防再跌倒?33

2019/7/31體格檢查：病例噎嗆噎嗆是指進(jìn)餐時食物噎在食管的某一狹窄處，或嗆到咽喉部、氣管，而引起的嗆咳、呼吸困難、甚至窒息。醫(yī)學(xué)上稱為老年性食管運(yùn)動障礙。EIGURE4-14.Thedistresssignalforchoking.2019/7/3134老年人隨著年齡增加，咽喉粘膜、肌肉退行性變化或神經(jīng)通路障礙，協(xié)調(diào)功能不良，減弱了防止異物進(jìn)入食道的反射性動作，容易發(fā)生噎嗆。噎嗆在65歲的老年人中發(fā)生率較高，且隨增齡風(fēng)險增高。噎嗆致死可發(fā)生在任何年齡階段，但約75%發(fā)生在老年期。35

2019/7/31

護(hù)理評估(

一

)

健

康

史(

二)噎嗆的狀況(三)輔助檢查(四)心理-社會狀況36

2019/7/312.攝食—吞咽功能(1)口腔功能觀察：口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀況、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺和味覺(2)吞咽功能觀察：反復(fù)唾液吞咽、飲水試驗(3)攝食過程評價3.其他功能狀態(tài)：是否屬于適合攝食的狀態(tài)、意識水平。4.基礎(chǔ)疾?。河袩o腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等基礎(chǔ)疾病(

一)健康史小1.一般資料：年齡、性別、文化背景等基礎(chǔ)資料37

2019/7/31(2)吞咽功能觀察反復(fù)唾液吞咽測試具體做法(1)被檢查者取坐位，臥床時采取放松體位。(2

)首先用人口唾液或1ml水讓患者口腔濕潤，檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽唾液，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)(3)判斷標(biāo)準(zhǔn)：①30s

內(nèi)吞咽3次屬正常②30s

內(nèi)吞咽2次或小于2次有噎嗆的風(fēng)險38

2019/7/31①能一次飲完，無嗆咳及停頓②分二次飲完，無嗆咳及停頓③能一次飲完，但有嗆咳④分二次飲完，但有嗆咳⑤有嗆咳，全部飲完有困難①正常范圍：

一次飲完，在5秒內(nèi)②可疑：

一次飲完，在5秒以上；分二次飲完③輕度障礙：上述③項④中度障礙：上述④項⑤重度障礙：上述⑤項飲水試驗及評定39

2019/7/312.

評定標(biāo)準(zhǔn)1.

飲水試驗

(3)攝食過程評價口腔準(zhǔn)備期口腔期咽喉期食管期40

2019/7/31

(二)噎嗆狀況

早期表現(xiàn)中期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)41

2019/7/31進(jìn)食時突然不能說話、欲說無聲，大量食物積存在口腔、咽喉前部。患者面部漲紅，病有咳嗽反射如果誤入氣管，患者感到極度不適，大部分患者不自主地一手呈

“V”

字狀緊貼于頸前喉部，并用手指口腔，呼吸困難，甚至出現(xiàn)窒息的痛苦表情42

2019/7/31(二)噎嗆狀況早期表現(xiàn)(二)噎嗆狀況中期表現(xiàn)食物堵塞咽喉部或嗆入氣管，患者出現(xiàn)胸悶、窒息感，食物吐不出，手亂抓、兩眼發(fā)直。43

2019/7/31患者出現(xiàn)滿頭大汗、面色蒼白、口唇發(fā)紺、突然猝倒、意識不清、煩躁不安，則提示食物誤入氣管，不及時解除梗阻，可出現(xiàn)大小便失禁、鼻出血、昏迷，甚至呼吸心跳停止。(二)噎嗆狀況44

2019/7/31晚期表現(xiàn)(三)輔助檢查吞咽造影內(nèi)鏡超聲波吞咽壓檢查(四)心理

—

社會狀況焦慮恐懼45

2019/7/311.吞咽障礙與老化、進(jìn)食過快、食物過硬或過黏疾病原因有關(guān)2.有窒息的危險

與攝食—吞咽功能障礙有關(guān)3.有急性意識障礙的危險與有窒息的危險有關(guān)4.焦慮

與擔(dān)心窒息而緊張有關(guān)5.恐懼

與擔(dān)心窒息而恐懼有關(guān)2019/7/31護(hù)理診斷46治療護(hù)理的總體目標(biāo)1.噎嗆能夠得到及時處理，不發(fā)生窒息和急性意識障礙等危險。2.患者的焦慮、恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理3.不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理計劃與實施47

2019/7/31(

一)緊急處理(

二

)

一般護(hù)理(三)心理調(diào)適(四)健康指導(dǎo)護(hù)理計劃與實施48

2019/7/311.在清醒狀態(tài)下的急救，通常采取Heimlich

急救法是海姆立克教授于1974年發(fā)明的，它是一種運(yùn)用于呼吸道異物窒息的快速急救手法。(

一)緊急處理49

2019/7/31關(guān)“海姆立克”急救手法，用到這位老婦人身上。經(jīng)過反復(fù)的嘗試，雞塊很快地被沖擊出氣管吐出，老婦憋得青紫的面孔頓顯紅潤。2019/7/311974

年，在美國有一位老婦人在進(jìn)晚餐時，被雞塊卡住了喉嚨，生命岌岌可危。因為此時她呼吸困難，不能發(fā)聲，無法撥打電話呼救。正在此刻，她的鄰居——一位70歲的老人，見此情景，馬上將他在一篇科普文章里面學(xué)到的有“海姆立克”急救手法的成功案例50

(

一)緊急處理(1).護(hù)士幫助患者站立并站在患者背后，用雙手臂由腋下環(huán)繞患者腰部。51

2019/7/31

(

一)緊急處理(2)

一

手握拳，

將拳頭的拇指一側(cè)放在患者胸廓下段與臍上的腹部部分52

2019/7/31

(

一)緊急處理(3)用另一個手抓住拳頭，肘部張開，用快速向上的沖擊力擠壓患者腹部53

2019/7/31

(

一)緊急處理(3)反復(fù)重復(fù)第3步，直至異物吐出。54

2019/7/312.無意識狀態(tài)下噎嗆的急救昏迷倒地的病人采用仰臥位，搶救者騎跨在病人髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。這樣沖擊上腹部，等于突然增大了腹

內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空

氣被迫排出，使阻塞氣管的食物(或其它異物)上移并被驅(qū)出。

這一急救法又被稱為“余氣沖擊法”。(

一)緊急處理55

2019/7/3156

2019/7/312.無意識狀態(tài)下噎嗆的急救---環(huán)甲膜穿刺將患者置于平臥位，肩甲下方墊高，頸部伸直，摸清環(huán)狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣的中間部位，即環(huán)

甲韌帶(在喉結(jié)下),穩(wěn)準(zhǔn)地刺入

一

個18號)于氣管內(nèi)，以暫時緩解缺氧狀態(tài)，以爭取時間進(jìn)行搶救。(

一)緊急處理57

2019/7/313.

自己是受害者，孤立無援一手握拳，另一手成掌捂按在拳頭之上，雙手急速沖擊性地、向內(nèi)上方壓迫自己的腹部，反復(fù)有節(jié)奏、有力地進(jìn)行?；蛏陨詮澫卵ィ吭谝还潭ㄎ矬w上(如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等),以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊。重復(fù)之，直至異物排出。(

一)緊急處理58

2019/7/311.體位：半臥位、側(cè)臥位2.呼吸道護(hù)理：清理呼吸道、保持呼吸道通暢3.飲食護(hù)理(1)食物要求(2)進(jìn)食指導(dǎo)(二)

一

般護(hù)理59

2019/7/31(1)食物要求①避免容易噎嗆的食物或黏性較強(qiáng)的食物：

魚刺、年糕②避免食物過冷或過硬、過量飲酒③對腦卒中等有吞咽困難的患者，給予半流質(zhì)飲食。(二)

一

般護(hù)理60

2019/7/31(2)進(jìn)食指導(dǎo)①盡量取坐位，上身前傾15度②進(jìn)食慢的患者，不要催促③避免一次進(jìn)食過多，鼓勵少量多餐，細(xì)嚼慢咽④對于發(fā)生嗆咳的患者，間隙時可用湯匙將少量食物放入舌根出，讓患者吞咽，待患者完全咽下張口確認(rèn)無誤后再送入第二口食物。61

2019/7/31(二)

一

般護(hù)理1.穩(wěn)定患者情緒，安慰患者，緩解其緊張情緒2.引導(dǎo)患者接受由于吞咽障礙導(dǎo)致的進(jìn)食困難的現(xiàn)實，并告知患者可以通過有效的預(yù)防措施來防止噎嗆的發(fā)生。(三)心理調(diào)適62

2019/7/311.現(xiàn)場應(yīng)急指導(dǎo)①當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳時，立即協(xié)助低頭彎腰，身體前傾，下頦朝向胸前②如果食物殘渣堵在咽喉部危及呼吸時，患者應(yīng)再次低頭彎腰，喂食者可在其肩甲下沿快速連續(xù)拍擊，使殘渣排出。2.

教會患者自救方法和步驟3.吞咽功能鍛煉：①面部肌肉鍛煉：皺眉、鼓腮、露齒②

舌肌鍛煉：伸舌，使舌尖在口腔內(nèi)左右用力頂兩頰部③軟腭的訓(xùn)練：張口后用壓舌板壓舌，用冰棉簽于軟腭上做快速摩擦，(四)健康指導(dǎo)63

2019/7/31護(hù)士應(yīng)教會照護(hù)人員現(xiàn)場搶救噎嗆的要訣，即一喊二掏三拍背，四擠五吸六體征。(1)一喊：呼喊老年人，了解其意識情況，同時喊其他人員前來幫助。(2)二掏：從老年人口腔中掏取異物，盡可能保持其呼吸道通暢。(

3)三拍背：盡快讓老年人低頭彎腰，并拍其背部，促使異物排出。(4)四擠：根據(jù)情況，盡快擠壓老年人的胸部、腹部，沖擊救護(hù)。(5)五吸：必要時給予老年人吸痰、吸氧。(6)六體征：注意觀察老年人的生命體征。(四)健康指導(dǎo)64

2019/7/31(1)護(hù)士應(yīng)評價老年人及其家屬能否說出引起吞咽障礙的原因，并學(xué)會飲食護(hù)理和吞咽功能訓(xùn)練的方法。(2)護(hù)士應(yīng)評價老年人噎嗆是否得到及時處理，是否發(fā)生窒息。(3)護(hù)士應(yīng)評價老年人噎嗆是否得到及時處理，是否發(fā)生急性意識障礙。(4)護(hù)士應(yīng)評價老年人及其家屬是否對吞咽障礙有正確的認(rèn)知，

是否掌握了噎嗆的自救方法，恐懼感有無減輕。65

2019/7/31評價三、便秘

constipation66

2019/7/31大腸解剖、功能大腸全長1.5m,起自回腸末端，止于肛門，分盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管四個部分。

升結(jié)腸大腸生理功能1.吸收水分、電解質(zhì)和維生素育腸2.形成糞便并排出體外；3.利用腸內(nèi)細(xì)菌制造維生素。乙狀結(jié)腸肛管降結(jié)腸橫結(jié)腸直腸2019/7/316767便秘便秘是指正常的排便形態(tài)改變大便次數(shù)減少，每周小于3次糞便干硬排便困難，并需要用力排完后尚有殘便感。2019/7/3168圖

表

1

.

8

Bristol大便形狀分型通過時間長

1型(如100h)分散的硬塊，類似堅果，難以通過2

型呈臘腸狀但為多塊3型呈臘腸狀但在其表面有裂縫4型呈臘腸狀或蛇狀，表面光滑且軟5型軟的團(tuán)塊有清楚的邊緣(易于通過)6型絨毛片狀且有碎邊，軟糊狀糞便通過時間短

7型(如10h)水樣，無固體糞便全部為水樣69

2019/7/31癥狀：便秘可伴有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、骶尾部或臀部酸脹感，有的可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、

乏力、

坐臥不安等癥狀。體征：查體左下腹可捫及糞塊或痙攣之腸型。

肛診可

便秘的癥狀和體征

70

2019/7/31觸及糞塊。便秘最常見的并發(fā)癥是糞便嵌塞

：即糞質(zhì)滯留在大腸中形成堅硬的糞塊并嵌頓在腸道內(nèi)癥狀：腹部脹痛，直腸肛門疼痛；有排便沖動，但不能排便；體征：肛門處有少量液化糞便滲出。用力排便還可誘發(fā)心腦血管意外，甚至導(dǎo)致猝死。71

2019/7/31

便秘的并發(fā)癥女，68歲，二個月前因心梗在外院住院救治，長時間臥床休息，治愈。但近2月基本上很少大便，1月

前逐漸出現(xiàn)肛門流糞水，無法控制，由少量到整天

流出不止，在床上需使用尿布，并不斷更換，不能

下床。肛門墜脹，肛門周圍疼痛劇烈，呻吟不止，無法睡眠。腹部不脹，左下腹可捫及條索狀腸管充盈，較硬。肛周皮膚大范圍潮紅、糜爛及壞死，觸

痛劇。該位患者可能是出現(xiàn)什么問題?72

2019/7/31病例上述患者肛門指診可捫及直腸腹壺內(nèi)為堅硬如石

的糞便填塞?？紤]為老年人糞便嵌塞在肛門擴(kuò)張器直視下，先用卵圓鉗將巨塊糞石咬碎鉗出，連續(xù)三天肥皂水清潔灌腸，用手指將肛

門內(nèi)糞塊挖出，每晚口服石臘油50ml

。肛門局部以氧化鋅軟膏換藥。經(jīng)上述方法治療3天后，肛門不再流液，可睡眠，排少量軟便。1周后肛門皮膚

逐漸愈合，可下床活動。半月后排便正常，痊愈

出院。73

2019/7/31病例進(jìn)展便秘老年人便秘屬于慢性便秘，使用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)來診斷：在不用瀉劑的情況下，過去12個月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀即

成為便秘2019/7/3174便秘①

大于1/4的時間排便費(fèi)力②大于1/4的時間糞便是團(tuán)塊或者硬結(jié)③

大于1/4的時間有排便不盡感④大于1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門梗阻⑤大于1/4的時間排便需用手協(xié)助⑥大于1/4的時間每周排便小于3次75

2019/7/31功能退化：

腸管的張力和蠕動減弱、腹腔及盆底肌肉乏力、肛門內(nèi)外括約肌減弱、胃結(jié)腸反射減

弱、直腸敏感性下降等原發(fā)疾?。?/p>

①腸道和肛門疾?、谏窠?jīng)精神疾?、蹆?nèi)分泌代謝疾病藥物：抗膽堿能制劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、抗抑郁藥可使腸肌松弛；鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、單胺氧化酶抑

制劑可抑制排便中樞；生活習(xí)慣

：飲食、運(yùn)動、排便2019/7/31便秘的原因76

護(hù)理評估(

一

)健康史(

二)便秘的狀況(三)輔助檢查(四)心理—社會狀況77

2019/7/311.

一般狀況：年齡、性別、飲食習(xí)慣、生活方式2.既往史：疾病史、用藥史、家族史3.便秘的原因：(1)生理因素(2)不良飲食習(xí)慣(3)不良生活方式78

2019/7/31(

一

)健康史1.

便

秘的情況：便秘發(fā)生的時間、排便的頻率、有無排便困難、糞便的性狀及自覺癥狀，2.便秘的伴隨癥狀：3.便秘的并發(fā)癥：(1)糞便嵌塞(2)糞瘤與糞石(3)糞性潰瘍(4)大便失禁(5)直腸脫垂79(二)便秘的狀況2019/7/31(三)輔助檢查(1)結(jié)腸鏡(2)直腸鏡(四)心理-社會狀況80

2019/7/311.便

秘

與老化、活動減少、不合理飲食、藥物副作用有關(guān)2.焦

慮

與患者擔(dān)心便秘并發(fā)癥及其預(yù)后有關(guān)3.

舒適度改變

與排便時間延長、排便困難、便后無舒暢感有關(guān)4.知識缺乏

缺乏合理飲食、健康生活方式及緩解便秘方法等相關(guān)知識常見護(hù)理診斷/問題81

2019/7/31

護(hù)理計劃與實施

治療護(hù)理的總體目標(biāo)：(1)患者便秘癥狀緩解或消失(2)患者形成良好習(xí)慣、定時排便(3)患者掌握便秘護(hù)理知識，能描述引起便秘的原因；保證每日纖維素和水分?jǐn)z入；堅持每日活動鍛煉，預(yù)防便秘。82

2019/7/311.

指導(dǎo)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣(1)定時排便(2)勿長期服用瀉藥，防治藥物依賴性：(3)保證良好的排便環(huán)境2.指導(dǎo)使用輔助器：便器椅3、

人口取便法

(

一

)

一般護(hù)理

83

2019/7/31(1)多飲水：2000-2500M1(

2

)

攝取足夠的膳食纖維：如玉米、糙米、豆類、筍類、菌類、苦瓜等(3)多食產(chǎn)氣食物及維生素B豐富的食物：白薯、香蕉、生蒜、木耳、黃豆(4)增加潤滑腸道食物：清晨空腹飲一杯蜂蜜水(5)少飲濃茶或含咖啡因的飲料、禁食生冷、辛辣及煎炸刺激g4性食物

2019/7/31

(二)一般護(hù)理1.

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：是治療便秘的基礎(chǔ)2.調(diào)整生活方式改變靜止的生活方式，每天有30～60

min

活動和鍛煉在固定時間(早晨或飯后)排便，重建良好的排便習(xí)慣臥床或坐輪椅的老人可通過轉(zhuǎn)動身體，揮動手臂等方式進(jìn)行鍛煉(二)

一般護(hù)理85

2019/7/313.滿足老年人私人空間需求房間內(nèi)居住兩位以上者，可在床單位間設(shè)置屏風(fēng)或窗簾照顧老年人排泄時，只協(xié)助其無力完成部分，不要催促(二)

一般護(hù)理86

2019/7/31(三)用藥護(hù)理1.口服瀉藥■一般不宜經(jīng)常使用?！錾儆秘菁ば詮?qiáng)的瀉藥?！?/p>

口服瀉藥對直腸下糞塊堵塞者無效，需灌腸治療?！霭橛懈雇凑咴\斷未明前，不可濫用瀉藥。(1)

宜用液體石蠟、麻仁丸等作用溫和的藥物，不易引起劇烈腹瀉，適用于年老體弱、高血壓、心力衰竭、痔、肛瘺等(2)

必要時根據(jù)醫(yī)囑使用刺激性瀉藥：大黃、番瀉葉、果導(dǎo)等(3)指導(dǎo)患者避免長期服用瀉藥87

2019/7/31蜂蜜：20--30ml,溫開水溶，清晨空腹飲用?！龈视汀⑹炗突蛳阌停?/p>

10

～

20ml,

每晚睡前服。長期

使用影響脂溶性維生素的吸收。■

番瀉葉：3

～

5g,

每晚沸水泡汁服。僅作用于結(jié)腸或遠(yuǎn)

端回腸，服后8

～

10h起效。口服瀉藥的護(hù)理措施88

2019/7/31■酚酞(果導(dǎo)):0

.

1g,

每晚睡前服。服藥后4

～

8h排出軟

便。

一次給藥可維持3-4日。■

西沙比利：胃腸動力藥，用于與運(yùn)動功能失調(diào)有關(guān)的假性

腸梗阻導(dǎo)致的推進(jìn)性蠕動不足及慢性便秘患者的長期治療。

每日15-40mg,

分2次服，早餐前及睡前服。1周可改善癥狀，

嚴(yán)重者2-3月可達(dá)理想治療效果。微生態(tài)制劑：金雙歧89

2019/7/31(三)用藥護(hù)理2.

外用簡易通便器開塞露、甘油栓、肥皂栓等，經(jīng)肛門插入使用，通過刺激腸蠕動，軟化糞便。3.灌腸法嚴(yán)重便秘者必要時給予灌腸?？勺襻t(yī)囑性1

.2

.3溶液、植物油或肥皂水小量不保留灌腸。2019/7/31902.保胎孕婦、年老體弱、小兒、危重病人。健康教育：1.維持正常的排便習(xí)慣；2.解釋灌腸的意義；3.保持健康的生活習(xí)慣。91

2019/7/31小量不保留灌腸目的：1.軟化糞便、解除便秘；2.排出腸內(nèi)氣體，減輕腹脹。適應(yīng)證：1.腹、盆部手術(shù)后病人；小量不保留灌腸示意圖92

2019/7/31小量不保留灌腸的注意事項

1.

灌腸時插管深度為

7～10cm,灌入壓力

<30

cm;2.防止空氣進(jìn)入；3.常用灌腸液為“1、2、3”溶液：

50%硫酸鎂30ml、

甘油60ml、

溫開水90ml油劑：

甘油或液體石蠟50ml

加等量溫開水植物油：

120-180

ml93

2019/7/31(四)心理調(diào)適耐心聽取患者傾述，取得患者信任，反復(fù)強(qiáng)調(diào)便秘的可治性，增加患者信心解釋發(fā)現(xiàn)并解決問題，增加治療信心講解便秘出現(xiàn)的原因，調(diào)節(jié)患者情緒，使其精神放松，避免因精神刺激而引發(fā)便秘鼓勵患者參加集體活動94

2019/7/31(五)健康指導(dǎo)1.

適當(dāng)運(yùn)動和鍛煉■

參加一般運(yùn)動■

避免久坐久臥■

腹部環(huán)形按摩95

2019/7/31腹部按摩：自右向左沿患者結(jié)腸解剖位置(升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)方向，做順時針環(huán)狀按摩。2019/7/31橫結(jié)腸9G?■

收腹運(yùn)動和肛提肌運(yùn)動臥床鍛煉方法：躺在床上，將一條腿屈膝太高到胸前，每條腿練習(xí)10—20次，每天3—4次。從一側(cè)翻身道另一側(cè)(10-20次),每天4

—

10次。(五)健康指導(dǎo)1.

適當(dāng)運(yùn)動和鍛煉97

2019/7/31(五)健康指導(dǎo)2.

建立健康生活方式培養(yǎng)良好排便行為糾正不良飲食習(xí)慣■

高血壓、冠心病、腦血管意外患者應(yīng)避免用力排便98

2019/7/31容積性瀉藥服用同時需飲水250ml潤滑性瀉藥不宜長期使用，以免影響脂溶性維生素吸收溫和的口服瀉藥多在服用后6-10小時發(fā)揮作用，故宜在睡前1小時服用■

簡易通便劑的使用方法：老年人取左側(cè)臥位，放松肛門括

約肌，將藥擠入肛門，保留5-10分鐘后進(jìn)行排便(五)健康指導(dǎo)3.正確使用通便藥物99

2019/7/31便秘減輕或消失，能夠規(guī)律排便，大便次數(shù)較治療前有所增加主訴能排空大便，便后無不舒適感心理狀態(tài)良好獲得預(yù)防及治療便秘的知識100

2019/7/31護(hù)理評價姚老伯，65歲，喪偶，子女均在國外。文化程度：大學(xué)。去年退休。退休前為一家雜志社的編輯。除外出購物，不愛活動。白天大部分時間在家看書報或電視節(jié)目。喜歡吃肉，不愛吃蔬菜，嗜辣。最近一次體檢是在一個月前。檢查結(jié)果顯示，除血脂偏高外，無其他異常。最近一段時間自覺排便困難，每周排便2～3次，大便干結(jié)，自己曾到藥房購買酚酞片服用，但自覺效果不佳，食欲略有下降，故前來就診。101

2019/7/31病例1.

根據(jù)現(xiàn)有資料，

考慮老人出現(xiàn)了什么問題?其原因是什么?2.

應(yīng)該如何幫助其糾正?102

2019/7/31問題：

四、疼痛疼痛

(pain)是由感覺刺激而產(chǎn)生的一種生理、

心理反應(yīng)及情感上的不愉快經(jīng)歷。疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克103

2019/7/31隨著年齡增長，不明確的疼痛和由此引發(fā)的不適感明顯增加，且65歲以上人群有80%～85%患有

一種以上易誘發(fā)疼痛的疾病，故疼痛是老年人晚

年生活中常見的癥狀。二、疼痛104

2019/7/31它是老年人中最為常見的癥狀之一。老年人疼痛主要有來自骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的四肢關(guān)節(jié)、背部、頸部疼痛，頭痛以及其他慢性病引起的疼痛。1.持續(xù)性疼痛的發(fā)生率高于年輕人2.骨骼肌疼痛的發(fā)生率高3.疼痛的程度重4.功能障礙與生活行為受限等癥狀明顯105

2019/7/31老年人疼痛的特點

老年人疼痛的原因

1.

病理因素：老年人?；嫉母鞣N慢性疾病，如風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎、骨折、胃炎、潰瘍病、糖尿病、心絞痛、中風(fēng)和癌癥等均可誘發(fā)疼痛的發(fā)生。2

.

心理因素：老年人不良的情緒狀態(tài)，如憤怒、恐懼、悲痛等可引起局部血管收縮或擴(kuò)張而導(dǎo)致疼痛。因

心理因素引起的疲勞和睡眠不足可致功能性頭痛。106

2019/7/31(一)疼痛臨床評估要點(二)健康史(三)身體情況(四)疼痛狀況(五)心理-社會狀況連接連接連接連接107

2019/7/31護(hù)理評估⑩問清患者疼痛部位和范圍。⑩問準(zhǔn)疼痛發(fā)生所在的詳細(xì)位置。⑩確定疼痛時，了解是深部疼痛還是表淺疼痛。⑩評估疼痛部位時，必須注意疼痛是局限性的、彌散性的，還是沿神經(jīng)走形分布的。⑩確定位置時盡量避免用專業(yè)術(shù)語。⑩可用人體正反面輪廓圖協(xié)助確定。2019/7/31(

一)疼痛臨床評估要點疼痛部位108疼痛程度⑩缺乏客觀評價指標(biāo)，多用量表⑩一個患者應(yīng)始終使用同一量表

⑩記錄方法口平均疼痛程度

(API)口當(dāng)前的疼痛程度

(PPI)口最重的疼痛程度

(WPI)

口最輕的疼痛程度

(LPI)109

2019/7/31(

一)疼痛臨床評估要點平均疼痛程度

(API)

是指在過去一個階段的大部分時間內(nèi)患者的疼痛程度，了解平均疼痛程度對于止痛

方案的效果都是非常重要的。當(dāng)前的疼痛程度

(PPI)

是指詢問當(dāng)時患者的疼痛情況，多個時間點當(dāng)前的疼痛程度的變化情況可用于評

價某一止痛措施的止痛效果。110

2019/7/31最重的疼痛程度

(WPI)

指過去一段時間內(nèi)最痛的程度，應(yīng)注意了解引起疼痛加劇的誘發(fā)因素，如體位的改變、

不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和飲食等，了解最重的疼痛程度的程度和誘因有助于決定在某些情況下是否需要“額外的”止痛措施。掌握最輕的疼痛程度

(LPI)的情況則有助于確定疼痛緩解的時間及當(dāng)時的客觀條件。2019/7/31111

(二)健康史詳細(xì)詢問疼痛部位、性質(zhì)、開始時間、持續(xù)時間和強(qiáng)度，加強(qiáng)或緩解疼痛的因素。詢問目前正在使用哪些藥物治療，疼痛對食欲、睡眠和日常生活的影響。明

確疼痛類型---有助于指導(dǎo)老人采用恰當(dāng)?shù)闹雇捶椒?。目前存疾病及與疼痛癥狀間的關(guān)系影響正確評估的因素112

2019/7/31疼痛的類型根據(jù)發(fā)生機(jī)制和臨床特點，可分為：■

軀體性疼痛■

內(nèi)臟性疼痛■

神經(jīng)性疼痛根據(jù)起病的急緩和持續(xù)的時間可分為：■

急性疼痛

慢性疼痛113

2019/7/31冷、熱、機(jī)械力以及化學(xué)物質(zhì)等刺激皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼等部位的傷害感受器，使之激活產(chǎn)生的疼痛稱為軀體性疼痛。骨

關(guān)節(jié)退行性變、手術(shù)后疼痛或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的疼痛，均來自皮膚或骨筋膜或深部組織。軀體疼痛通常容易定位，表現(xiàn)為鈍痛或劇痛。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)退行性變、骨折導(dǎo)致的軀體性疼痛在老年人中比較常見。2019/7/311.軀體性疼痛定義：114

2.內(nèi)臟性疼痛定義：

內(nèi)臟的痛感受器分布于臟器的被膜、腔壁組織間以及進(jìn)入內(nèi)臟器官組織的脈管壁上，分布比較稀疏。對切割、燒灼等刺激不敏感，但牽拉、缺血、痙攣和炎性物質(zhì)等刺激易引起較劇烈的疼痛。內(nèi)臟性疼痛多難以定位。表現(xiàn)為壓榨樣疼痛，可牽涉到皮膚痛。內(nèi)臟性疼痛以腹腔臟器的炎癥性疾病較為多見。115

2019/7/31當(dāng)周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)受到直接損傷。釋放大量異常信息可引起神經(jīng)性疼痛。神經(jīng)性疼痛其疼痛性質(zhì)為放射樣燒炙痛，常伴有局部感覺異常。皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)病、椎管狹窄、三叉神經(jīng)痛、腦卒中后疼痛均屬此類。糖尿病性周圍神經(jīng)病、腫瘤也可能損害神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛。2019/7/313.

神經(jīng)性疼痛定義：116疼痛的類型根據(jù)起病的急緩和持續(xù)的時間可分為■

急性疼痛■

慢性疼痛急性疼痛的特征是急性起病，持續(xù)時間多在1個月內(nèi)。■

有明確的原因，如骨折、手術(shù)。■

急性疼痛常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如心跳加

快、出汗，甚至血壓輕度升高。117

2019/7/31慢性疼痛的特點是起病較慢，

一般超過3個月?！龆嗯c慢性疾病有關(guān)，如糖尿病性周圍神經(jīng)病變、

骨質(zhì)疏松癥。■

一般無自主神經(jīng)癥狀。但伴有心理障礙如抑郁

的發(fā)生較多。118

2019/7/31■脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶是否受到損傷或病變?！鰧τ|痛敏感區(qū)域、腫脹和炎癥的觸診、相應(yīng)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和

直腿抬高試驗使疼痛再現(xiàn)以幫助明確原因。神經(jīng)系統(tǒng)檢查■尋找運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)損傷的體征。(三)輔助檢查運(yùn)動系統(tǒng)檢查返回119

2019/7/31視覺模擬疼痛量表口述描繪評分面部表情量表疼痛日記評分法情緒評分(四)疼痛狀況120

2019/7/31疼痛評估方法視覺模擬疼痛量表(VAS)■

直線0端代表無痛，10端代表最嚴(yán)重疼痛疼痛的緩解也就是初次疼痛評分減去治療后的疼痛評分8

9難以忍受的劇烈疼痛121

2019/7/31無痛

→疼痛評估方法公口

述描繪評分■該方法是采用形容詞來描述疼痛的強(qiáng)度。

·

0=沒有疼痛?！?/p>

1=輕度疼痛?！?=引起煩惱的疼痛?！?/p>

3=重度的疼痛。■

4=可怕的疼痛。

■5=極度疼痛。122

2019/7/31■

該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表

達(dá)疼痛程度。■

此法適合任何年齡，沒有特定的文化背景或性別

要求，易于掌握?！?/p>

急性疼痛、老人、小兒、表達(dá)能力喪失者特別適

用。2019/7/31疼痛評估方法面部表情量表1230、非常愉快，無疼痛。1、有一點疼痛。2、輕微疼痛。3、疼痛較明顯。4、疼痛較嚴(yán)重。5、劇烈疼，但不一定哭泣。面部表情量表124

2019/7/314231(1■由病人、家屬或護(hù)士記錄每天各時間段(每4h或2h,或1h或0.5h)與疼痛有關(guān)的活動，其活動方式為坐位、

行走、臥位?！?/p>

在疼痛日記表內(nèi)注明某時間段內(nèi)某種活動方式，使用

的藥物名稱和劑量。疼痛強(qiáng)度用0～10的數(shù)字量級來表示，睡眠過程按無疼痛記分(0分)。2019/7/31疼痛評估方法疼痛日記評分法125日

期

年

月

日

時

間

姓

名

一

、在我們

一

生中大多數(shù)都曾經(jīng)體驗過輕做的頭痛、扭傷和牙痛，今天你是否有

其他不常見的疼痛?1.…有

2.沒

有二、請你在下圖中用陰影標(biāo)出你感到疼痛的部位，并在最痛的部位打“×”0

1

2

3

45

6

7

8不

痛IZU

∠U1>111UI三、請圈出一個數(shù)字以表示你在24小時內(nèi)疼痛最重的程度。I簡明

疼

痛

調(diào)

查

表(

簡

表

)9

10你

能

想

象

的

最

痛左

右左

右②便于比較療法，方法簡單。③便于發(fā)現(xiàn)病人的行為與疼痛，疼痛與藥物用量之間的關(guān)系等特點?！龃朔椒ň哂小?/p>

①比較真實可靠。127

2019/7/31■不論急慢性疼痛都會伴有程度不同的情緒變化。“0”分端為“最佳情緒”。“10”分端為“最差情緒”。·

“0～2”分為“優(yōu)”:病人情緒良好，面容安靜，應(yīng)答自如；“3～5”分為“良”:情緒一般，安靜，面容淡漠，指令回答；“5～8”分為“可”:情緒焦慮或抑郁，輕度痛苦面容，勉強(qiáng)應(yīng)答；128

·

“>8”分為“差”:痛苦面容，呻吟不止，強(qiáng)迫體位，無法疼痛評估方法情緒評分抑郁、焦慮、社會適應(yīng)能力下降的老人常伴有疼痛。慢性疾病、喪失親人給老年人帶來非特異性的痛苦感覺，尤其在部分老年女性。(五)心理-

社會狀況129

2019/7/31

存在認(rèn)知障礙的老年患者的疼痛評估

■

充分考慮各種生理和病理因素?！?/p>

需要家屬的幫助獲得資料?！?/p>

觀察患者的日?；顒印！?/p>

選擇合適的疼痛評估工具?！?/p>

固定專人使用同一方法進(jìn)行評估?！?/p>

觀察止痛效果。130