醫(yī)院培訓(xùn)課件：《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范析及傷口處理血清應(yīng)用具體操作》

狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范析及傷口處理血清應(yīng)用具體操作2024/4/6109版主要內(nèi)容簡介狂犬病暴露定義和分級狂犬病初次暴露后處置狂犬病再次暴露后處置狂犬病免疫策略2024/4/62第一條：狂犬病暴露定義

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或組織。

2024/4/63第二條：狂犬病暴露分級按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級：－I級：接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔。簡單說：有接觸未受傷Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷、擦傷。

簡單說：受傷了但沒有出血

注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精

擦拭暴露處，如有疼痛感為II級

，無疼痛為I級。不能夠肯定時算II級。2024/4/64第二條：狂犬病暴露分級Ⅲ級：單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷；破損皮膚被舔；開放性傷口、粘膜被污染。

簡單說：有出血的損傷或者粘膜接觸2024/4/65第三條：知情同意狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。2024/4/66第四~六條：狂犬病初次暴露后處置I級暴露者無需進(jìn)行處置

Ⅱ級暴露者立即處理傷口并接種狂犬病疫苗

確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部者且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置Ⅲ級暴露者立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗

2024/4/67第七條：狂犬病初次暴露后處置首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)。（就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理）傷口處理:傷口處理具有極大意義，規(guī)范的處理可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量。無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理。被患者拒絕必須簽字。2024/4/68第七條：狂犬病初次暴露后處置

--徹底沖洗20%的肥皂水和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘（發(fā)白或擠壓不出血），然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡。--消毒處理

用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口（狂犬病病毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅。）2024/4/69第八條：狂犬病初次暴露后處置關(guān)于縫合傷口情況允許，應(yīng)盡量避免縫合；確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎。2024/4/610第九條：狂犬病初次暴露后處置特殊部位的傷口處理：眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息外生殖器或肛門部粘膜：沖洗時應(yīng)方向向外。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。

2024/4/6112024/4/6122024/4/6122024/4/613特殊部位傷口處理注意事項——頭部頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān)頭部傷口清創(chuàng)前應(yīng)剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富，容易出血，處理時需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血大傷口要縫合止血2024/4/6132024/4/614特殊部位傷口處理注意事項——面部面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的藥品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合2024/4/6142024/4/615特殊部位傷口處理注意事項——頸部要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經(jīng)：在麻醉、應(yīng)用被動免疫制劑時不能將藥品誤入血管里處理傷口時不能誤傷神經(jīng)特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴(kuò)創(chuàng)注意保護(hù)神經(jīng)、肌腱、血管肩背部傷口的處理時特別是浸潤注射時要注意深度控制——防止氣胸2024/4/6152024/4/616特殊部位傷口處理注意事項

——口腔、外生殖器粘膜處理大量清水沖洗，注意沖洗時應(yīng)方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被動免疫制劑2024/4/616第十條：狂犬病初次暴露后處置首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、7、和21天各注射狂犬病疫苗1個劑量。首次加倍?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。首次2個計量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。2024/4/617第十一條：狂犬病初次暴露后處置正在進(jìn)行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。2024/4/618第十二條：狂犬病初次暴露后處置接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。前三針是基礎(chǔ)。延后3天重打。2024/4/619第十三條：狂犬病初次暴露后處置應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種。原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。2024/4/620第十四條狂犬病初次暴露后處置暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥少數(shù)人輕微反應(yīng)，一般無需特殊處理極個別人反應(yīng)較重，及時就診嚴(yán)重不良反應(yīng)，更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。2024/4/621第十五條狂犬病初次暴露后處置凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用2024/4/622第十六~十七條狂犬病初次暴露后處置被動免疫制劑嚴(yán)格按照體重計算使用劑量?？袢∪嗣庖咔虻鞍装?0IU/公斤體重；抗狂犬病血清按40IU/公斤體重按計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。一般不超過1倍。尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉2024/4/623第十八~二十條狂犬病初次暴露后處置被動免疫制劑注射接種狂犬病疫苗的當(dāng)天未使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗2024/4/624為何使用被動免疫制劑？更加合理的理由：通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率延長潛伏期2024/4/625第二十一條再次暴露后處置傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理疫苗接種在免疫接種過程中再次暴露者，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和7天各接種1劑疫苗；在1年以上；應(yīng)全程接種疫苗。2024/4/626第二十二條狂犬病疫苗免疫效果評價使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進(jìn)行評價；如需評價抗體水平，應(yīng)采取中和抗體試驗進(jìn)行檢測。2024/4/627第二十三條狂犬病疫苗不良反應(yīng)處理2024/4/628過敏性休克搶救（一）立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑過敏性休克搶救（一）2024/4/629過敏性休克搶救（二）具體步驟1.平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2.心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4,腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀

2024/4/630過敏性休克搶救（三）腎上腺素應(yīng)用（1）快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，2－3次嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注2024/4/631過敏性休克搶救（三）腎上腺素應(yīng)用（2）有心跳,有血壓：肌肉或皮下注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，2－3次有心跳，嚴(yán)重者血壓甚至為零：0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）或以5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南毫不猶豫快速大劑量腎上腺素1-3mg加一個使用方法（每3分鐘）3-5mg(每3分鐘),以4－10ug/min持續(xù)靜脈滴注2024/4/632過敏性休克搶救（四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復(fù)1

次，維持24－48小時地塞米松：10－20mg靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍：80－120mg靜脈滴入，8－12小時重復(fù)一次，維持24小時或更長

激素4-6小時才奏效2024/4/633疫苗及血清其他反應(yīng)

局部

注射部位疼痛，紅斑水腫，搔癢，硬結(jié)

不能輕率診斷感染2024/4/634疫苗及血清其他反應(yīng)

系統(tǒng)

輕度發(fā)熱，寒戰(zhàn)頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉皮疹，尋麻疹2024/4/635疫苗及血清其他反應(yīng)的處理

1.對癥:消炎止痛，局部止癢劑2.抗過敏藥物:苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等3.鈣劑:10％葡萄糖酸鈣10－20ml

處理以前一定要鑒別其他疾病2024/4/636第24～25條特殊人群狂犬病免疫策略

狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫。高暴露風(fēng)險者定義從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等暴露前基礎(chǔ)免疫程序0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次2024/4/637第26條特殊人群狂犬病免疫策略妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測。