視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房

關(guān)于視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房每一個愛美的女孩都想擁有一雙美麗的眼睛第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一、眼的解剖結(jié)構(gòu)眼球視路眼附屬器第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天眼球第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天眼球壁外層：纖維組織膜中層：葡萄膜內(nèi)層：視網(wǎng)膜角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡(luò)膜眼球壁眼球第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

纖維結(jié)締組織構(gòu)成，質(zhì)地堅韌，具有保護(hù)眼球內(nèi)組織和維護(hù)眼球形狀的作用。前1/6為透明的角膜后5/6為瓷白色的鞏膜角鞏膜緣：角膜和鞏膜移行區(qū)眼球外層-角膜眼球壁第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天瓷白色、堅韌分為：表層、實質(zhì)層和棕黑層視乳頭處：外2/3移行于視神經(jīng)鞘膜，內(nèi)1/3較薄形成篩板肌肉附著點處最薄約0.3mm視神經(jīng)周圍鞏膜最厚約1.0mm眼球壁眼球外層-鞏膜第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天也稱血管膜、色素膜，含有豐富的血管和色素，具有營養(yǎng)、遮光和調(diào)節(jié)屈光的作用。由前向為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分。1.虹膜2.睫狀體3.脈絡(luò)膜眼球壁眼球中層（葡萄膜）第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天眼球壁內(nèi)層-視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜是一層透明的薄膜，后極部無血管的凹陷區(qū)稱黃斑中心凹，是視覺最敏銳處。視網(wǎng)膜分為色素上皮層和神經(jīng)感覺層，兩層間有一潛在間隙，視網(wǎng)膜脫離多由此處發(fā)生。眼球第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第一級神經(jīng)元為感光細(xì)胞，分視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞，分布于黃斑區(qū)，感受強光和色覺，視桿細(xì)胞分布于視網(wǎng)膜周邊部，感受弱光。第二級神經(jīng)元為雙極細(xì)胞；第三級神經(jīng)元為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、疾病概述視網(wǎng)膜脫離（RD）是指視神經(jīng)上皮層與色素上皮層相互分離的病理狀態(tài)。是一種較嚴(yán)重的、較常見的致盲性眼病?？煞譃榭自葱?、牽拉性、滲出性。

發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后如能夠及時手術(shù)，黃斑脫離在5日以內(nèi)復(fù)位，視功能尚能恢復(fù)至發(fā)病前的水平。視網(wǎng)膜脫離日久，即使手術(shù)成功，也將發(fā)生視功能的永久損傷。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

正常眼底圖片第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天視網(wǎng)膜脫離圖片第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

視網(wǎng)膜脫離圖片第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（早期癥狀）視力：發(fā)病前先感到眼前有飛蚊、閃光感并似有云霧遮擋，以后視力突然下降。視野：在脫離的視網(wǎng)膜對側(cè)的視野有缺損，并逐漸擴(kuò)大。眼壓：開始正常，隨脫離范圍的擴(kuò)大而下降。眼底檢查：脫離區(qū)呈灰色或青灰色隆起，隆起高、范圍廣者可遮擋視乳頭，甚至呈漏斗狀完全脫離。在原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中90%以上可發(fā)現(xiàn)裂孔。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療原則：封閉裂孔，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。方法：外墊壓術(shù)：可采用凝固合并放出視網(wǎng)膜下液法，光凝或電凝法，鞏膜外加壓術(shù)及環(huán)扎術(shù)方法。玻璃體切割+眼內(nèi)填充術(shù)。（復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離選擇玻璃體內(nèi)氣體或硅油充填術(shù)等）

體位：術(shù)前使裂孔處于最低位術(shù)后使裂孔處于最高位(手術(shù)后體位和頭位要根據(jù)眼底情況和裂孔位置來確定，原則是應(yīng)使裂孔處于最高位置，體位取俯臥位，全麻患者要在麻醉完全清醒后取俯臥位。根據(jù)裂孔位置選擇頭位，如黃斑裂孔可取面朝下與地面平行的頭位；如裂孔位置位于鼻側(cè)或顳側(cè)，可選擇頭偏左或偏右側(cè)臥位，也可換坐姿頭向左或向右偏斜，使裂孔處于高位；裂孔在下方的患者要保持頭低垂，面部向下的體位?？扇「┡P位，胸腹部墊高，達(dá)到頭部低垂的要求。也可跨坐在低背的椅子上，胸部俯臥在椅背上使頭垂下。)第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天【易患因素】①近視眼

視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于近視眼患者，近視眼的病變主要在眼球后節(jié)，使視網(wǎng)膜變性、萎縮玻璃體液化，便容易發(fā)生網(wǎng)脫。②無晶體眼

白內(nèi)障手術(shù)伴有玻璃體并發(fā)癥的人特別容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。發(fā)生在白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后玻璃體腔變大，增加了玻璃體擺動的空間，使其對視網(wǎng)膜的牽引力增強。術(shù)中玻璃體的丟失加劇了這種作用。有玻璃體嵌頓時，則改變了玻璃體后脫離的自然狀況，從而誘發(fā)了玻璃體對無晶體眼視網(wǎng)膜的效應(yīng)。

第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天③年齡老年人玻璃體大多變性、液化，常伴有各種視網(wǎng)膜變性，因而容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。④視網(wǎng)膜變性有些視網(wǎng)膜變性，如格子樣變性、霜樣變性、鋪路石樣變性，特別容易形成視網(wǎng)膜裂孔。這是因為變性降低了視網(wǎng)膜的粘著力，抗?fàn)恳档汀＂萃鈧诖靷?，撞擊運動的瞬間可使眼球暫時變形，盡管眼球壁能順應(yīng)外力，但玻璃體不能，此時玻璃體基底部與球壁分開，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜鋸齒緣離斷。穿孔性外傷可直接造成視網(wǎng)膜脫離，而后期玻璃體增殖可導(dǎo)致牽引性網(wǎng)脫。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、查房內(nèi)容◆床號：28床◆姓名：白永志◆性別：男◆年齡：40歲◆婚姻：已婚◆民族：漢◆文化程度：初中◆吸煙/飲酒史：16年余◆家族史：家族中無類似病史和特殊遺傳史第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天主訴：“右眼視力突發(fā)下降半月”于2015年7月10日09：41分

步入病房。

Vod：0.04

Tod12mmhg眼瞼（－）結(jié)膜無充血，角膜透明，前房（－），晶體無混濁，眼底：下方網(wǎng)脫波及黃斑，視網(wǎng)膜：脫離，色覺：紅綠色不能辨認(rèn)，光定位：右眼上方光定位不準(zhǔn)體征：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP96/62mmHg。血糖6.5mmol/L。?？茩z查：右眼

左眼Vos：0.8（矯正）Tos16mmhg，眼瞼（－），結(jié)膜無充血，角膜透明，前房（－），晶體無混濁，眼底：正常，視網(wǎng)膜：無脫離。色覺：紅綠色能辨認(rèn)，光定位：準(zhǔn)確。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血、尿、小便均正常，肝、腎功能檢查正常，乙肝表面抗體（－），梅毒（－），艾滋（－），X線胸片及心電圖檢查未見異常。?？茩z查：三棱鏡、眼底熒光血管造影、眼科B超檢查、OCT(視光學(xué)斷層掃描)等。入院診斷：1、右眼視網(wǎng)膜脫離(孔源性)2、雙眼屈光不正入院處理（10/7）：眼科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理、軟食、妥布霉素地塞米松滴眼液0.01mlqid。（12/7）醫(yī)囑定于明日下午在局麻下行右眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充術(shù)。術(shù)前半小時肌注注射用血凝酶（1單位/支）1單位1支。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)（11/7）根據(jù)該患者的入院評估，制定出如下護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。(一)護(hù)理診斷1、焦慮與視功能損害及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2、睡眠形態(tài)紊亂環(huán)境改變，焦慮緊張情緒3、知識缺乏缺乏此病的防治知識及護(hù)理知識4、有受傷的危險視與力下降、視野缺損，缺乏安全知識（二）護(hù)理目標(biāo)1、焦慮心理減輕或消除。2、患者在2天內(nèi)能適應(yīng)病房環(huán)境，能夠保證夜間睡眠6h，能運用有效的方法促進(jìn)睡眠。3、患者對疾病及相關(guān)知識有所了解。4、患者能夠正確認(rèn)識到自身存在著受傷的危險因素；患者能夠采取預(yù)防性保護(hù)措施避免受傷。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理計劃與實施（11-12/7）（一）焦慮的護(hù)理措施1、向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士、同室病友，介紹病房環(huán)境、設(shè)施及關(guān)規(guī)章制度。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需要。3、引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并評估患者的焦慮程度。4、鼓勵患者及家屬提出有關(guān)疾病與治療方面的問題并給予解釋說明，介紹有關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的知識，以減少患者的擔(dān)憂，恢復(fù)自信。5、指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法，如同病友談心，散步、聽廣播和音樂等。6、說明手術(shù)的必要性和安全性，解釋術(shù)前各項準(zhǔn)備的目的和意義，使患者能主動和醫(yī)生配合。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施1、引導(dǎo)患者說出睡眠形態(tài)改變的性質(zhì)（入睡困難、早醒、多夢等)，分析其原因，估計失眠的程度。2、心理護(hù)理：關(guān)心體貼、耐心開導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識病情，保持情緒穩(wěn)定，配合治療。3、晚間睡前溫水泡腳或溫水浴，喝200ml溫?zé)崤Ｄ蹋箼C(jī)體充分放松，促進(jìn)睡眠。4、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免避免聲音和光線的刺激，減少干擾。5、必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）知識缺乏的護(hù)理措施1、告知患者當(dāng)視力下降、視野缺損、眼部有閃光感時，隨時就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時治療，提高生活質(zhì)量。2、向患者講述術(shù)中配合：患者手術(shù)放松，頭不能移動，不能咳嗽、打噴嚏等，如有不適應(yīng)立刻告訴手術(shù)醫(yī)生，以便及時處理。3、術(shù)前盡量臥床休息，以免視網(wǎng)膜裂孔擴(kuò)大。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（四）有受傷的危險（潛在的）護(hù)理措施1、觀察患者的自理能力，估計患者潛在性損傷的危險程度。2、為患者提供安全的活動場所：提供足夠的照明，夜間用柔和的燈光。燈光開關(guān)要在床邊容易觸及的地方。把障礙物從患者經(jīng)常走動的區(qū)域移開。④地面防水、防滑。3、教導(dǎo)患者下列預(yù)防性措施：避免穿不合腳的鞋子或拖鞋。鼓勵患者在病情允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，以增加活動耐力。避免入廁時間過長，選擇合適的便器。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理效果評價（13/7）（13/7）患者經(jīng)過以上的護(hù)理措施已解決的護(hù)理問題：

焦慮；睡眠形態(tài)紊亂；知識缺乏。

護(hù)理目標(biāo)實現(xiàn)的有：焦慮心理減輕，患者睡眠時間達(dá)6-8h，患者對疾病知識有所了解。④術(shù)前沒有發(fā)生跌倒/墜床、燙傷等?；颊哂冢?3/7）15：23進(jìn)手術(shù)室在局麻下行右眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充術(shù)。術(shù)畢于18：00回病房，

T36.6℃，P76次/分，R21次/分，BP105/65mmHg。右眼部包扎敷料干凈，無松脫，訴疼痛，能忍受。處理：眼科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，軟食，留陪伴，俯臥位休息，美絡(luò)西林鈉4.0g+地塞米松10mgivgttqd抗炎治療，注射液血凝酶1單位1支止血治療，滴眼妥布霉素地塞米松滴眼液0.01ml滴右眼bid,馬來酸噻嗎洛爾滴眼液0.1ml滴右眼bid，布林佐胺滴眼液0.1ml滴右眼bid?？诜郝宸掖蚱?.2g口服tid。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)(13-14/7)

根據(jù)該患者的術(shù)后評估，制定以下護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。(一)護(hù)理診斷1、疼痛與焦慮手術(shù)創(chuàng)傷；擔(dān)心預(yù)后2、睡眠形態(tài)紊亂與術(shù)后體位不適3、舒適的改變

強迫性體位的不適；疼痛4、知識缺乏缺乏此病的圍手術(shù)期護(hù)理知識5、自理能力下降術(shù)后體位；視力障礙6、有受傷的危險

術(shù)眼包扎有關(guān)7、有便秘的危險與患者生活方式改變及不活動有關(guān)8、潛在并發(fā)癥感染；眼壓高；繼發(fā)性青光眼；④脈洛膜脫離；⑤白內(nèi)障等。

第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理目標(biāo)1、經(jīng)過對癥處理，患者能耐受疼痛，自覺癥狀減輕；手術(shù)3日后疼痛基本緩解，焦慮心理減輕或消除。2、患者在術(shù)后2日內(nèi)能適應(yīng)特殊體位的要求；在保持體位的要求下，能進(jìn)行基本的日常生活，如吃飯、穿衣、入廁等；患者術(shù)后眼痛可以忍受，能夠保證并逐漸減輕。3、患者對疾病及相關(guān)知識有所了解。4、滿足患者最基本的生活需要，并幫助患者制定和實施改變生活方式的計劃，提高自理能力。5、患者留陪伴一人，必要時加用床擋。6、患者無便秘發(fā)生，并對預(yù)防便秘的重要性有了一定的認(rèn)識。7、患者傷口愈合過程正常，無感染，眼壓控制理想。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理計劃與實施（一）疼痛與焦慮的護(hù)理措施1、觀察患者眼痛的性質(zhì)、估計疼痛程度。2、對患者的疼痛做出反映，給予安慰，向患者解釋說明手術(shù)引起眼痛的原因、持續(xù)時間及性質(zhì)。3、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，減少陪護(hù)和探視人員，保證患者得到充分的休息。4、分散患者對疼痛的注意力，如為患者讀報、放輕音樂等。5、必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施（同前）第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）舒適度的改變的護(hù)理措施

1、手術(shù)后幫助患者取正確的體位，并協(xié)助患者保持該體位；向其說明體位在術(shù)后的重要性，保持該體位對其預(yù)后的有利影響，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2、患者取俯臥位時，提供小枕墊于前額區(qū)域或提供自行設(shè)計的俯臥位頭墊器，協(xié)助起支撐作用，以減輕患者的不適。3、定時協(xié)助患者活動四肢，改變身體承重的著力點，教會患者及家按摩方法，以減少頸、胸、腰等部位的不適。4、由于患者須低頭，患者在喝水時可以給予吸管，避免患者因抬頭引起的不適。5、觀察疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)及眼壓情況，并及時報告醫(yī)生。必要時遵醫(yī)囑給予降低眼壓的藥物或鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

（四）知識缺乏的護(hù)理措施1、向患者講解術(shù)后體位的配合；教會患者正確俯臥位并講明嚴(yán)格遵守臥位的重要性。

（五）自理能力下降的護(hù)理措施

1、給予患者日常生活上的幫助。2、幫助患者完成日常生活活動，如協(xié)助近食、洗漱、入廁、活動等，將呼叫器放于患者枕頭邊的位置，便于患者取用。

（六）有受傷的危險（潛在的）護(hù)理措施第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（七）有便秘的危險的護(hù)理措施1、評估患者便秘的程度及便秘的原因，了解病人對飲食的愛好及習(xí)慣。2、對于輕微便秘者，囑多食含纖維素多的蔬菜和水果，鼓勵患者攝入足夠的水分。3、囑患者盡量養(yǎng)成規(guī)律的排便時間。4、由于患者俯臥位，囑患者可以在面部朝下與地面保持水平的情況下下床活動，增加腸蠕動也可以囑患者坐在椅子上（臉仍然保持與地面水平），用手順時針按摩腹部。5、對于嚴(yán)重便秘者，當(dāng)應(yīng)用上訴方法無效時，可以適當(dāng)應(yīng)用緩瀉藥，如口服果導(dǎo)片、麻仁丸、番瀉葉等。重者可加用開塞露，若再無效就需要灌腸了。6、便秘重在預(yù)防，告知家屬和病人預(yù)防便秘的重要性。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（八）潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施1、眼內(nèi)感染觀察眼部情況，有無分泌物及疼痛，觀察充血及切口愈合情況。應(yīng)早期診斷，早期治療。局部及全身給予光譜抗生素，眼內(nèi)注入抗生素。一旦懷疑眼內(nèi)炎，應(yīng)做前房穿刺和玻璃體腔注藥。藥物療效不佳時應(yīng)及時行玻璃體切割術(shù)。2、高眼壓夜間每2h查房一次，提醒患者持續(xù)性保持俯臥位，密切監(jiān)測眼壓情況，患者如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)的降眼壓處理。3、繼發(fā)性青光眼對手術(shù)后發(fā)生的各種類型的青光眼，首先采用藥物治療，必要時采取高滲藥治療。如系玻璃體腔注氣過量、眼壓不能控制，有發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈阻塞危險者，應(yīng)放出部分氣體。4、脈絡(luò)膜脫離經(jīng)局部或全身使用糖皮質(zhì)激素、高滲藥治療，絕大多數(shù)可以自然吸收，預(yù)后較好。若出血性脈絡(luò)膜脫離出血范圍，藥物治療無效，可在術(shù)后1-2周做鞏膜切開放血。5、白內(nèi)障術(shù)中損傷晶狀體，混濁呈進(jìn)行性加重，后期常需要做白內(nèi)障手術(shù)。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)過以上護(hù)理措施的實施，14－15/7護(hù)士長、主管護(hù)士查房：患者生命體征平穩(wěn)，訴右眼異物感，疼痛不適，入睡差，不適應(yīng)俯臥位。主管醫(yī)生查體：VOD：0.04，VOS0.8（矯正）TOD:15mmhg,TOS:16mmmhg.右眼結(jié)膜充血（++），可見結(jié)膜下鞏膜縫線，角膜稍渾濁，前房房水清，瞳孔約6mm(藥物性散大)，對光反射遲鈍，晶狀體透明，玻璃體腔硅油填充，下方視網(wǎng)膜貼復(fù)，可見大片激光光凝斑。更換右眼部敷料，繼續(xù)抗感染、消炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)治療。囑：勿揉眼，繼續(xù)以上護(hù)理措施。19/7護(hù)士長、主管護(hù)士查房：患者生命體征平穩(wěn)，右眼部敷料已拆除，訴右眼疼痛，能忍受，適應(yīng)俯臥位休息，夜間間斷入睡，主管醫(yī)生查體:VOD：0.06，VOS0.8（矯正）TOD:19mmhg,TOS:18mmmhg.右眼結(jié)膜充血（+），可見結(jié)膜下鞏膜縫線，切口對位好，角膜透明，前房房水清，瞳孔約5mm(藥物性散大)，對光反射稍遲鈍，晶狀體透明，玻璃體腔硅油填充，下方視網(wǎng)膜貼復(fù)，可見大片激光光凝斑。裂孔封閉，繼續(xù)抗感染、消炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)治療。囑：勿揉眼，繼續(xù)以上護(hù)理措施。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理效果評價（22/7）患者經(jīng)過以上的治療護(hù)理措施，已解決的護(hù)理問題：