胃食管反流病診斷技術(shù)的評價及食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)應(yīng)用

關(guān)于胃食管反流病診斷技術(shù)的評價及食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)應(yīng)用一、胃食管反流病診斷技術(shù)的評價第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天胃食管反流?。℅ERD）定義：

是指因胃、十二指腸內(nèi)容物反流引起的不適癥狀和(或）并發(fā)癥的一組疾病。ChinJMisdiagn,Jul2011Vol11No.19第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天GERD發(fā)病機(jī)制抗反流防御機(jī)制減弱反流物對食管粘膜攻擊作用抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障ChinJMisdiagn,Jul2011Vol11No.19第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天糜爛性食管炎EEBarrett食管非糜爛性反流病NERD根據(jù)內(nèi)鏡所見GERD分類第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天GERD臨床表現(xiàn)食管外癥狀食管癥狀非心源性胸痛哮喘慢性咳嗽聲嘶咽喉炎肺纖維化齲齒等反流癥狀為主的表現(xiàn)反流物刺激食管引起的癥狀并發(fā)癥燒心、胸痛、吞咽困難等上消化道出血食管狹窄Barrett食管食管腺癌反酸、反胃、反食、噯氣等VakilNetal.AmJGastroenterol,2006；101:1900-1920第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

此外還有一些患者訴咽部不適，有異物感、棉花團(tuán)感、或堵塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥。其中部分患者可能與酸反流引起食管上段括約肌壓力升高有關(guān)。第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率調(diào)查從流行病調(diào)查結(jié)果看，美國和歐洲的發(fā)病率高達(dá)15%～20%。在中國，城市居民胃食管反流病比率高達(dá)80%，并呈逐年上升的年輕化趨勢。中國香港發(fā)病率高達(dá)11%。在北京和上海進(jìn)行了樣本量近5000人的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示燒心癥狀的發(fā)生率為5.57%第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

近年來胃食管反流病在中國呈逐年上升的趨勢，并呈現(xiàn)年輕化的趨勢。

GERD診斷手段多樣，但是存在各自的局限。第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天1、上消化道內(nèi)鏡檢查2、X線鋇餐和食管放射性核素檢查3、食管誘發(fā)試驗(yàn)4、食管測壓5、PPI試驗(yàn)6、24h食管pH監(jiān)測、食管膽汁反流測定、無線pH監(jiān)測(Bravo技術(shù))7、食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測GRED診斷技術(shù)：ChinJGastroenternl，2008，Vo1．13，No．2第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天1、上消化道內(nèi)鏡檢查:

主要用于診斷GERD的并發(fā)癥，包括糜爛性食管炎(EE)、Barrett食管和食管狹窄等。第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天圖為食管遠(yuǎn)端內(nèi)鏡所見（a）線狀充血糜爛：反流性食管炎（b）消化性食管狹窄

第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天圖為Barrett食管的內(nèi)鏡下所見

第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

由于具有直視且可進(jìn)行組織活檢。甚至可進(jìn)行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張等優(yōu)點(diǎn)．目前在臨床上應(yīng)用廣泛。

對合并有報警癥狀如體質(zhì)量下降和黑便的患者，內(nèi)鏡檢查還有助于排除器質(zhì)性病變。

因超過半數(shù)的GERD患者表現(xiàn)為非糜爛性反流病(NERD)，在內(nèi)鏡下通常無黏膜破損，這就為上消化道內(nèi)鏡診斷GERD帶來了限制，這些患者的確診仍需其他檢測手段。

第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2、X線鋇餐檢查:

通過觀察有無鋇劑從胃內(nèi)反流入食管而診斷GERD。傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動力結(jié)合起來,可顯示有無黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,并顯示有無鋇劑的胃食管反流,因而對診斷有互補(bǔ)作用。第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

X線鋇餐檢查：

該方法簡便、無創(chuàng)，但由于該檢查是瞬時性的檢查。無法區(qū)分生理性和病理性反流。

研究證實(shí)食管鋇餐檢查在正常人群中可有>20％的反流檢出率，而在經(jīng)24h食管pH監(jiān)測確診存在病理性酸反流的人群中僅有26％的檢出率。

因此由于其敏感性和特異性的限制，在無并發(fā)癥的GERD患者中不推薦該檢查．

對有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證的患者是一個較好的選擇。ChinJGastroenternl，2008，Vo1．13，No．2第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天食管放射性核素檢查：

可用于檢測有無胃食管反流及十二指腸胃反流，但目前臨床應(yīng)用不多，其準(zhǔn)確性仍有待于研究。第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天4、食管誘發(fā)試驗(yàn):

在20世紀(jì)中后期，對部分具有燒心或胸痛癥狀而經(jīng)常規(guī)動態(tài)pH監(jiān)測、內(nèi)鏡檢查或試驗(yàn)性治療無法確診的患者．常采用食管誘發(fā)試驗(yàn)來確定患者的癥狀是否源于食管，如滴酸試驗(yàn)、騰喜龍試驗(yàn)和食管氣囊擴(kuò)張試驗(yàn)等。

第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

食管誘發(fā)試驗(yàn):

由于食管誘發(fā)試驗(yàn)在不同反流病類型中差異較大，同時該試驗(yàn)有潛在的風(fēng)險．如氣囊擴(kuò)張導(dǎo)致食管穿孔等，目前臨床上已較少使用。

第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天4、食管測壓：

是檢測食管運(yùn)動功能的直接方法.食管測壓技術(shù)可借助壓力傳感器測量食管腔內(nèi)壓力，通過該技術(shù)可發(fā)現(xiàn)GERD患者下食管括約肌(LES)靜息壓低下或出現(xiàn)瞬間LES松弛，這些是GERD常見的病理機(jī)制。第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天一個正常濕咽的測壓圖形(示意圖)操作原理及流程水泵傳感器第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天GERD患者的LES低壓

第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

食管測壓能反映食管胃交接區(qū)(EGJ)的屏障功能,但不能直接反映胃食管反流。因此在GERD患者的診斷中,該技術(shù)主要用于幫助食管pH電極定位、術(shù)前評估食管功能和預(yù)測手術(shù)、預(yù)測抗反流治療的療效和是否需要長期維持治療。第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天5、PPI試驗(yàn):

是采用強(qiáng)力抑酸藥物來確定是否為酸相關(guān)性疾病的方法。適應(yīng)證為具有典型癥狀或非典型GERD癥狀且沒有警戒癥狀的患者，特別適用于患者當(dāng)時無法進(jìn)行其它相關(guān)檢查而癥狀比較嚴(yán)重的患者以及不能耐受其它檢查的患者。第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

PPI試驗(yàn)具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是特異性較低；第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天6、24h食管pH監(jiān)測適應(yīng)癥：食管pH監(jiān)測·內(nèi)鏡檢查無食管炎，但有典型胃食管反流癥狀者·非典型癥狀患者（耳鼻喉科疾病，非心源性胸痛，肺部疾?。た狗戳魇中g(shù)前、后評價。第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

圖為GERD患者24小時pH監(jiān)測圖。一例胸痛患者，pH監(jiān)測顯示反流量增加，總反流百分比為12%，臥位反流也明顯增加。第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)：

動態(tài)食管pH監(jiān)測，可檢測出有無胃食管反流，并算出食管真正接觸到反流胃酸的時間；

有助了解胃食管反流與癥狀間的關(guān)系，并可區(qū)分生理性反流與病理性反流。

第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天缺點(diǎn)：

具有侵入性．易引起患者的不適且費(fèi)時；許多患者在檢查過程中會因?yàn)椴贿m而刻意減少日?；顒?，或調(diào)整飲食習(xí)慣，從而降低了該檢查的陽性率。因?qū)Ч芄潭ú缓脤?dǎo)致導(dǎo)管移位從而影響結(jié)果的情況也時有發(fā)生。

24h食管pH監(jiān)測的日間變異率較大，且該技術(shù)只能檢測酸性液體反流。對于其他反流包括氣體反流和非酸反流等仍無法檢測。第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

鑒于目前國內(nèi)食管pH監(jiān)測儀應(yīng)用仍不夠普遍的情況，我國專家一致主張在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)后仍不能確定是否有反流存在時應(yīng)用24h食管pH檢測。第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天食管膽汁反流測定Bilitec2000膽汁反流監(jiān)測儀是光纖分光光度計?？赏ㄟ^檢測膽紅素來反映膽汁反流存在與否及其程度。隨著食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測的出現(xiàn)．該檢查已逐漸被淘汰。第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天無線pH監(jiān)測(Bravo技術(shù))

新研制的Bravo無線便攜式食管pH監(jiān)測方法是將一個6rnmx6mmx26mm的pH膠囊通過胃鏡固定于食管齒狀線上方6cm處．利用生物遙測技術(shù)將記錄到的pH數(shù)據(jù)以無線方式傳輸?shù)绞茉囌哐g的接收器上．因而無導(dǎo)管電極留置的問題。目前尚缺乏Bravo法在評價反流事件與癥狀發(fā)作相關(guān)性方面的研究。第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天無線pH監(jiān)測(Bravo技術(shù))優(yōu)點(diǎn)：該技術(shù)可克服傳統(tǒng)pH監(jiān)測技術(shù)對患者行和飲食的限制。提高了耐受性，并避免了導(dǎo)管移位的發(fā)生率。缺點(diǎn)：該膠囊是在內(nèi)鏡直視下放置的。由于肉眼對LES位置的判斷不準(zhǔn)確．所以放置的位置易出現(xiàn)誤差。同時也增加了內(nèi)鏡的費(fèi)用：價格的昂貴限制了多個膠囊同時放置監(jiān)測多個部位的可能。且該膠囊有脫落的風(fēng)險?；颊咴诒O(jiān)測過程中也常常會出現(xiàn)胸痛的并發(fā)癥；還有由于放置無線pH膠囊出現(xiàn)食管穿孔的報道。第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天7、食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測

通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(MII)是一種研究腔內(nèi)液體和氣體流動的新技術(shù)，國外已廣泛應(yīng)用于食管排空和胃食管反流監(jiān)測等領(lǐng)域。第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天二、食管多通道腔內(nèi)阻抗

技術(shù)應(yīng)用第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)

多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(MII)技術(shù):

最早由Silny于1991年報道，其原理是記錄絕緣導(dǎo)管上環(huán)形電極所組成的交流電回路的電流阻力，即電阻抗，主要用于監(jiān)測空腔臟器內(nèi)的氣體及液體流動。第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Cylindershapedmetallicelectrodesaremountedonathinplasticcatheter,whichwasintraluminalintroduced(Wall).Eachneighboringelectrodepairisconnectedtoanimpedancevoltagetransduceroutsidethebody(Zn=measuredimpedanceofanelectricfieldbetweentwoelectrodesatthemoment,whichistheratiobetweentheappliedvoltage(U)andtheresultingcurrent(I).Theinstantaneousoutputvoltageofeachtransducerrepresentstheaverageelectricalimpedanceofthevolumeconductoraroundthecatheter.第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天為什么用阻抗？能識別食管內(nèi)容物的運(yùn)動方向；與24h食管pH監(jiān)測聯(lián)合還可以識別酸反流、弱酸反流、弱堿反流以及液體、氣體和混合反流；與食管測壓聯(lián)合應(yīng)用可評價食管的運(yùn)動功能；是一種能全面監(jiān)測食管功能及胃食管反流物性質(zhì)和成分的方法。第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天ACGenerator阻抗技術(shù)原理

遵循最基本的物理學(xué)原理食管腔內(nèi)離子可以傳導(dǎo)電流阻抗的單位是歐姆(Ω)阻抗是用交流電測量電阻阻抗是電導(dǎo)的倒數(shù)(阻抗=1/電導(dǎo))離子多：導(dǎo)電性高，阻抗低離子少：導(dǎo)電性低，阻抗高第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天食管阻抗測量基本原理食團(tuán)可以導(dǎo)電ACCurrentGenerator第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天食管阻抗測量技術(shù)原理沒有食團(tuán)=離子少=阻抗高有食團(tuán)=離子多=阻抗低123多個阻抗傳感器測量食團(tuán)運(yùn)動第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Impedance

TimeImpedanceContacts阻抗技術(shù)基本原理BolusEntryBolusExitBolusPresent第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天IntraluminalImpedance OhmsPreswallowImpedance=BaselineAirLiquidbolussecondsBacktoBaselineImpedanceChinJGastroenterol，2009，Vo1.14，No.4第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天ZZZZZT(s)Z(

)IIIIIIIVV分期一次蠕動通過時阻抗變化第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天20151052015105正常吞咽時食管阻抗變化第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天食團(tuán)完整的傳輸過程20cm15cm10cm5cm食團(tuán)進(jìn)入@20cm食團(tuán)離開@15cm食團(tuán)離開@10cm食團(tuán)離開@5cm第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天不同物質(zhì)阻抗不同返流物質(zhì)食管組織食物唾液空氣低傳導(dǎo)性

=高阻抗*高傳導(dǎo)性

=低阻抗*阻抗*Z代表阻抗可以根據(jù)阻抗高低鑒別反流物質(zhì)離子濃度決定阻抗高低第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天阻抗值

歐姆*厘米(在1kHz)胃內(nèi)容物 30–100膽汁 90生理鹽溶液 100唾液 110骨骼肌 250-700牛奶/酸乳酪 300奶油類/凝塊 400飲用水 1100可樂類 1100食管壁 2000上皮 2000–100.000空氣 10.000.000A.J.P.M.Smout,UMC-Utrecht,TheNetherlands第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天空氣的阻抗:空氣高值(~10.000.000歐姆)幾乎沒有離子移動10.000.000歐姆*厘米第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天鹽水的阻抗:SaltWater100ohm*cm低值(~100歐姆)很多離子移動Salt第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天液體、氣體、混合食團(tuán)所致阻抗變化ImpedanceChangesProducedbyLiquid(a),Gas(b),orMixed(c)Boluses第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天阻抗技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測反流通過阻抗檢測反流通過pH區(qū)分酸堿度聯(lián)合阻抗-壓力監(jiān)測動力通過阻抗檢測食團(tuán)運(yùn)動方向通過壓力了解食管收縮狀態(tài)通過壓力了解食管下括約肌的功能和解剖第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天阻抗技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測反流通過阻抗檢測反流通過pH區(qū)分酸堿度聯(lián)合阻抗-壓力監(jiān)測動力通過阻抗檢測食團(tuán)運(yùn)動方向通過壓力了解食管收縮狀態(tài)通過壓力了解食管下括約肌的功能和解剖第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天17159胃食管反流時阻抗變化75317159753ChinJGastroenterol，2009，Vo1．14，No．4第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天SwallowRefluxBolusEntryBolusMovementBolusMovementBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntry第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天TimeImpedance

食團(tuán)運(yùn)動阻抗鑒別反流第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天GIMotilityonline(2006)doi:10.1038/gimo31

Published16May2006第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天阻抗技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測反流通過阻抗檢測反流通過pH區(qū)分酸堿度聯(lián)合阻抗-壓力監(jiān)測動力通過阻抗檢測食團(tuán)運(yùn)動方向通過壓力了解食管收縮狀態(tài)通過壓力了解食管下括約肌的功能和解剖第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天ChinJGastroenterol，2009，Vo1．14，No．4第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2a液體食團(tuán)的吞咽使阻抗由近端至遠(yuǎn)端逐一下降；PH監(jiān)測顯示反流時PH>7為非酸反流；2b阻抗通道顯示為液體反流事件，阻抗值由遠(yuǎn)端至近端逐一下降，pH監(jiān)測顯示反流時pH<4，為酸反流。ChinJInternMed,January2010,Vol.49,No.1第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天酸反流是指PH<4的反流；弱酸反流是PH≥4但是<7的反流；弱堿反流是PH>7的反流；第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Impedance-detectedrefluxepisodesduringwhichtheintraesophagealpHdropsfromabovetobelow4.0areconsideredacid(a),whereasimpedance-detectedrefluxepisodesduringwhichtheintraesophagealpHremainsabove4.0areconsiderednonacid(b).第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天阻抗技術(shù)應(yīng)用聯(lián)合阻抗-pH監(jiān)測反流通過阻抗檢測反流通過pH區(qū)分酸堿度聯(lián)合阻抗-壓力監(jiān)測動力通過阻抗檢測食團(tuán)運(yùn)動方向通過壓力了解食管收縮狀態(tài)通過壓力了解食管下括約肌的功能和解剖第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天單純測壓技術(shù)(N=350)IEM20%DES9%normal37%poorrelaxingLES9%hypertensiveLES7%hypotensiveLES1%achalasia7%scleroderma1%nutcracker9%29%