肺隱球菌感染的診治進(jìn)展

關(guān)于肺隱球菌感染的診治進(jìn)展概況肺隱球菌?。╬ulmonarycryptococcosis）為新生隱球菌感染引起的亞急性或慢性內(nèi)臟真菌病。主要侵犯肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可以侵犯骨骼、皮膚、粘膜和其他臟器。近年來，其發(fā)病率有逐漸增加的趨勢(shì)，尤其在免疫功能缺陷的人群中，如惡性腫瘤的放療、化療、器官移植、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等，可以造成嚴(yán)重的后果第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)隱球菌屬包括37個(gè)種和8個(gè)變種，致病菌主要是新型隱球菌，1894年Sanfelice首次發(fā)現(xiàn)。廣泛存在于土壤和鴿糞中根據(jù)莢膜抗原性的不同，新生隱球菌有A、B、C、D四個(gè)血清型，國內(nèi)以A型居多，其次為B型和D型第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)血清A型為格盧比變種（vargrubii）血清D型為新型變種（varneoformans）血清B、C型主要為格特變種（vargattii）第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天新型隱球菌革蘭氏染色第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天新型隱球菌形態(tài)（印度墨汁負(fù)染色）莢膜第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)多為散發(fā)，年發(fā)病率約為0.4/10萬~0.9/10萬有免疫功能損害者，尤其是HIV感染者，肺隱球菌發(fā)病率約為6%-10%危險(xiǎn)因素：AIDS患者、長期激素治療、器官移植、惡性腫瘤、糖尿病、結(jié)節(jié)病、慢性肺部疾病第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)傳染源：鴿糞被認(rèn)為是最重要的傳染源，但至今未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物-人，以及人-人之間直接傳播的證據(jù)可能的傳播模式：鴿糞→氣溶膠顆粒→吸入肺泡→發(fā)病第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天隱球菌感染與宿主免疫隱球菌入侵不一定發(fā)病，宿主的免疫狀態(tài)起決定作用免疫正常：可能僅有放射學(xué)改而無癥狀免疫抑制：全身播散、癥狀嚴(yán)重，尤其是肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天隱球菌感染與宿主免疫細(xì)胞免疫在防止隱球菌感染中起主要作用肺泡巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞是感染起始階段最主要的免疫細(xì)胞，它們決定著病原菌被清除還是在肺內(nèi)繁殖。第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)無特異性，輕重不一，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：無癥狀型慢性型急性型第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天無癥狀型患者多為免疫功能正常者任何的臨床癥狀。絕大多數(shù)的病例是在接受胸部x線透視時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天慢性型常為隱匿性起病表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血查體一般無陽性發(fā)現(xiàn)第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天急性型較為少見，多見于AIDS患者臨床上表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥與肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。查體除氣促和發(fā)紺外，有時(shí)雙肺可聞及細(xì)濕啰音，極少數(shù)患者并發(fā)胸腔積液而出現(xiàn)相應(yīng)臨床體征。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肺外表現(xiàn)上腔靜脈阻塞Pancoast綜合征Horner綜合征嗜酸粒細(xì)胞性肺炎氣胸及縱隔氣腫胸壁累及第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以有輕至中度升高，中后期可出現(xiàn)血紅蛋白及細(xì)胞數(shù)減少第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)改變孤立或多個(gè)結(jié)節(jié)影,直徑大于5mm,一般為2～10cm,可見到支氣管影;多發(fā)小結(jié)節(jié)狀陰影,雙肺分布粟粒狀陰影,或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影樣間質(zhì)改變;炎癥浸潤病變,可呈小片狀、節(jié)段性或葉性分布；空洞、纖維化、胸腔積液與肺門淋巴結(jié)腫大等。第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)診斷傳統(tǒng)真菌鏡檢和培養(yǎng)是肺部新生隱球菌感染診斷的重要依據(jù)第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天幾種重要的檢查方法普通痰涂片及培養(yǎng)：陽性低于25%肺穿刺或細(xì)針活檢或經(jīng)支纖鏡防污染毛刷，陽性率：，重要意義隱球菌抗原（新生隱球菌莢膜多糖）：簡(jiǎn)便、快速、有效第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病理學(xué)此處為肺內(nèi)新型隱球菌感染的顯微鏡圖像。存在許多生物體，每個(gè)生物體有個(gè)大粘液狀的囊,此囊使在視野內(nèi)不太清晰的每個(gè)細(xì)胞核周圍呈現(xiàn)一個(gè)清晰亮區(qū)第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷結(jié)合病史、呼吸道癥狀及胸部X線表現(xiàn)，對(duì)懷疑病例盡早行病原學(xué)檢查確診依據(jù)：1、病理學(xué)檢查（包括手術(shù)標(biāo)本、經(jīng)皮肺穿刺標(biāo)本、經(jīng)纖支鏡活檢標(biāo)本）2、呼吸道、腦脊液、病灶內(nèi)膿液穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療策略隱球菌感染的治療策略要根據(jù)病變部位與宿主的免疫狀況而定治療前評(píng)估：1、免疫功能是否正常2、是否合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）隱球菌感染3、癥狀輕重程度第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療方法病原學(xué)檢查陽性，但無癥狀且免疫功能正常者治療：密切觀察，不需用藥，或口服氟康唑200-400mg/d，3-6個(gè)月。第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療方法癥狀輕到中度，免疫功能正常者治療：口服氟康唑200-400mg/d，6-12個(gè)月或伊曲康唑200-400mg/d，6-12個(gè)月，或兩性霉素B0.5-1.0mg/kg.d（總劑量1-2g）第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療方法癥狀輕到中度，但免疫功能異常治療：氟康唑或伊曲康唑200-400mg/d，終身使用或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100-150mg/kg·d，10周第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療方法重癥或伴有CNS感染者治療兩性霉素B0.7-1.0mg/kg/d+氟康唑100mg/kg/d，6-10周；或兩性霉素B0.7mg/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d，2周，然后口服氟康唑400mg/d，10周是否需要氟康唑維持治療視情況而定，對(duì)于HIV感染者一般要氟康唑終身維持。第