腹部結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

關(guān)于腹部結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)概述除肺結(jié)核病之外，發(fā)生在全身各器官、各系統(tǒng)的結(jié)核病均屬肺外結(jié)核病的范疇。肺外結(jié)核病約占全部結(jié)核病的5%-30%。肺外結(jié)核病可單獨(dú)存在或與肺結(jié)核并存，大部分肺外結(jié)核由肺結(jié)核通過血行播散、淋巴循環(huán)或逆行傳播，也可直接蔓延到肺臨近的組織與器官。免疫抑制人群肺外結(jié)核病發(fā)生率更高，患結(jié)核病的免疫抑制人群中，單獨(dú)肺結(jié)核占38％，單獨(dú)肺外結(jié)核占30％，肺結(jié)核與肺外結(jié)核同時存在者占32％。第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腹部是肺外結(jié)核最常見的發(fā)病部位，實(shí)質(zhì)臟器受累多于空腔臟器。腹部結(jié)核可發(fā)生于單個臟器，也可多器官、多系統(tǒng)同時發(fā)病。腹部結(jié)核臨床表現(xiàn)可較隱匿，常缺乏結(jié)核病典型的臨床表現(xiàn)，易漏診與誤診。尤其是不伴肺結(jié)核者，診斷較難，常需臨床、影像與病理相結(jié)合才能確診。第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天一、腹部淋巴結(jié)結(jié)核腹部淋巴結(jié)結(jié)核是腹部結(jié)核病最常見的表現(xiàn)，占55%-66%。最常見的表現(xiàn)是腸系膜和胰腺周圍淋巴結(jié)腫大，常多組淋巴結(jié)同時受累。大多數(shù)（40%-60%）腹部淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為干酪樣壞死的特征：淋巴結(jié)腫大，中央低密度，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。其他的表現(xiàn)包括淋巴結(jié)融合成混合密度腫塊、密度均勻、強(qiáng)化均勻的腫大淋巴結(jié)及淋巴結(jié)數(shù)量增多但大小正?；蛏栽龃蟮?。腹部淋巴結(jié)結(jié)核所致淋巴結(jié)腫大一般不會導(dǎo)致膽道、胃腸道或泌尿生殖道的梗阻，一旦出現(xiàn)梗阻則提示其他疾病的可能。

第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，71歲。腹膜后區(qū)可見環(huán)形強(qiáng)化腫大淋巴結(jié)（箭頭），主動脈旁亦可見腫大淋巴結(jié)，不均勻強(qiáng)化（箭）。第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女性，37歲，肺部無結(jié)核病灶。肝門、肝胃間隙、腹膜后區(qū)，大網(wǎng)膜、腸系膜區(qū)多個形態(tài)大小不等、環(huán)狀強(qiáng)化淋巴結(jié)（箭）。第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，54歲。胃底小彎側(cè)、脾門、胰腺后方多個腫大淋巴結(jié)，環(huán)狀或分隔樣強(qiáng)化。第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天二、結(jié)核性腹膜炎腹膜為覆蓋在腹、盆腔壁（壁層）和臟器表面（臟層）的薄而光滑的漿膜，壁層與臟層腹膜共同圍成腹膜腔，腔內(nèi)僅有少量漿液，病變時可產(chǎn)生大量腹水。壁層與臟層腹膜之間或臟層腹膜之間互相返折移行，形成網(wǎng)膜、腸系膜和韌帶等諸多重要結(jié)構(gòu)。結(jié)核性腹膜炎占全部結(jié)核病的5%，是腹部結(jié)核常見的表現(xiàn)，約占其1/3。腹膜炎可以經(jīng)血行、淋巴循環(huán)播散而來，也可以是淋巴結(jié)結(jié)核破潰或者胃腸道、輸卵管結(jié)核直接蔓延。結(jié)核性腹膜炎分4型：腹水型、粘連型、干酪型、臟層腹膜結(jié)核，各型可單獨(dú)或同時出現(xiàn)。第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腹水型：最多見，約占90%，預(yù)后最佳，因含有較多的蛋白和細(xì)胞成分，CT多表現(xiàn)為稍高密度腹水，有一定特征性。病理上多有腹膜增厚與粟粒狀結(jié)節(jié)，CT多為腹膜光滑均勻增厚，腹膜鈣化少見但有較高診斷價值。粘連型：占60%，腹水量較少而大量纖維組織增生導(dǎo)致腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜廣泛粘連、增厚為該型重要特征，并有不同程度強(qiáng)化。干酪型：少見，多有前二型演變而來，但為本病重型。病理上以干酪壞死為主，伴大量纖維組織增生與粘連。CT表現(xiàn)為腹內(nèi)大量多房囊樣病變，囊內(nèi)為干酪壞死物，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，囊壁與分隔多輕度強(qiáng)化。臟層腹膜結(jié)核：罕見，多表現(xiàn)為臟器表面粟粒性結(jié)節(jié)或臟器包膜增厚。結(jié)核性腹膜炎需要與非結(jié)核性腹膜炎、腹膜原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤等鑒別。第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，49歲。左上圖：雙上肺活動性結(jié)核（箭）。右上圖：腹部平掃示少量腹水（紅箭），大網(wǎng)膜呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、餅狀增厚（白箭）。左下圖：增強(qiáng)掃描大網(wǎng)膜病變無明顯強(qiáng)化。第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，21歲。雙上肺結(jié)核（白箭），胸水；腸系膜、大網(wǎng)膜污垢樣渾濁、增厚（白箭）；腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大，中央壞死，環(huán)狀強(qiáng)化（黃箭）。第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女，26歲。左上圖：雙上肺肺活動性結(jié)核（白箭）；右上圖：腹膜增厚、明顯強(qiáng)化（白箭），腸系膜大網(wǎng)膜污垢樣渾濁（紅箭）；左下圖：腰椎骨質(zhì)破壞（紅箭），右側(cè)腰大肌膿腫（白箭）。第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，23歲。左上圖：大網(wǎng)膜顆粒狀、結(jié)節(jié)狀增厚（紅箭），小腸系膜纜繩樣纖維條縮影（黃箭）；右上圖：大網(wǎng)膜增厚及腹水（白箭），腹膜扁丘狀增厚（黃箭）。下圖：術(shù)中見大量纖維粘連帶。第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核性腹膜炎，3個不同病例。左上圖：顯示多漿膜腔腹水（黑箭），密度較膀胱內(nèi)尿液（白箭頭）稍高，腹膜增厚(黃箭)。右上圖：腹膜均勻增厚（三角箭頭），大網(wǎng)膜渾濁（箭），腹水。左下圖：大網(wǎng)膜、腸系膜密度增高、渾濁，呈餅狀增厚（箭頭），小腸壁增厚（星號）。第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，43歲，發(fā)熱、腹脹，血CA125:1241u/ml，確診結(jié)核性腹膜炎，活動期PET-CT高攝?。t箭與白箭）。第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腹膜結(jié)核與腸系膜轉(zhuǎn)移瘤鑒別腸系膜為轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位，尤其是腹部惡性腫瘤，以卵巢癌為代表。其影像學(xué)表現(xiàn)與腹膜結(jié)核類似，有明確腹部臟器原發(fā)惡性腫瘤史時較易診斷，但腫瘤史不明確時，單純依靠影像學(xué)與腹膜結(jié)核鑒別有時較困難，需積極尋求病理幫助。臨床上可見因惡性腫瘤患者免疫力下降，繼發(fā)腹膜結(jié)核的情況，鑒別診斷極為重要。2例卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移瘤。左圖：小腸腸系膜積液，大網(wǎng)膜污垢樣增厚，腹水。右圖：大網(wǎng)膜餅狀增厚。第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天三、腸結(jié)核腸結(jié)核為消化系統(tǒng)結(jié)核中最常見者?？梢蛲萄屎Y(jié)核菌的唾液感染，偶因飲用含牛型結(jié)核桿菌的牛奶而致病，但絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%～50%的肺結(jié)核患者可并發(fā)腸結(jié)核。腸結(jié)核多累及回盲部（占90%），原因可能有：1、含結(jié)核桿菌的腸道內(nèi)容物在回盲部停留時間較久，增加了腸粘膜的感染機(jī)會；2、結(jié)核桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部淋巴組織豐富。分型：1、潰瘍型（60%）：易慢性穿孔；2、增殖型（10%）：腸壁增厚明顯，腸腔狹窄，易腸梗阻；3、混合型（30%）。腸結(jié)核常見臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、便秘、腹部捫及腫塊（多見于增殖型），可有結(jié)核全身中毒癥狀。第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天鋇餐檢查：腸壁增厚，管腔向心性狹窄，可伴有狹窄后擴(kuò)張，可發(fā)生在小腸的任一段，若累及回盲部，則強(qiáng)烈提示結(jié)核。跳躍征：由于腸管炎性刺激出現(xiàn)激惹現(xiàn)象，當(dāng)鋇劑行至病變腸道時，鋇劑瞬時通過該腸管，如同躍過，回盲部較為明顯。鋇灌腸：回盲瓣水腫、增厚，功能不全是腸結(jié)核的特征。腸結(jié)核病嚴(yán)重者可致環(huán)形狹窄，伴隨盲腸皺縮，并由于結(jié)腸系膜的收縮而偏離右結(jié)腸窩。CT用于胃腸道結(jié)核越來越廣泛，常表現(xiàn)為回盲部腸壁增厚，典型者為向心性的增厚（近段盲腸為偏心性增厚）；腸粘連；常見局部淋巴結(jié)腫大。腸結(jié)核主要應(yīng)與克隆氏病鑒別。第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天回盲部結(jié)核結(jié)腸氣鋇雙重造影顯示結(jié)腸顯著回縮（小白箭），回盲瓣功能不全，結(jié)腸內(nèi)造影劑大量逆流至回腸，且回腸不均勻狹窄（黃箭）。大白箭為盲腸。第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天潰瘍型腸結(jié)核：結(jié)腸攣縮，造影劑迅速通過，該段病變腸道空虛，即跳躍征。治療好轉(zhuǎn)后，此征象可以消失。本圖片來自丁香園！第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天末段小腸結(jié)核：回腸壁增厚（箭頭），管腔尚無狹窄。第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，20歲。圖A:CT橫軸位示回盲部腸壁不均勻增厚（箭）；圖B:增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（箭）；圖C:冠狀位示回盲部腸壁增厚且明顯強(qiáng)化（黑箭），多個腸系膜淋巴結(jié)腫大，中央低密度，環(huán)狀強(qiáng)化（白箭）。圖D:內(nèi)鏡見多個回盲部多發(fā)環(huán)狀潰瘍。第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天圖1：回盲部腸壁增厚，漿膜面毛糙；圖2：增強(qiáng)掃描增厚之腸壁明顯強(qiáng)化；圖3：術(shù)后大體標(biāo)本；圖4：病理示腸結(jié)核。第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，61歲，臍周痛3天。肺結(jié)核病史2年，未規(guī)范治療。圖示回盲部腸壁明顯均勻環(huán)狀增厚（白箭），結(jié)腸系膜渾濁（黃箭），增強(qiáng)中度強(qiáng)化。腸鏡：回盲部表面水腫、糜爛，腸腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過，活檢證實(shí)為腸結(jié)核。第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腸結(jié)核鑒別診斷：Crohn病克隆氏病是一種慢性、復(fù)發(fā)性、原因不明的胃腸道肉芽腫性炎性疾病，可發(fā)生于消化道全程，呈節(jié)段性或跳躍性分布，但以回腸末端及右半結(jié)腸多見，臨床上以腹痛、腹瀉、腹部腫塊、腸瘺、腸梗阻等為主要表現(xiàn)，發(fā)病年齡多在15-30歲，無明顯性別差異?？寺∈喜”憩F(xiàn)為腸管壁增厚，僵硬，強(qiáng)化明顯，若克隆氏病累及回腸末段，回腸系膜內(nèi)的直小動脈增多、扭曲、擴(kuò)張，加上腸系膜纖維脂肪增殖，腸系膜血管間距加大，影像學(xué)上表現(xiàn)為梳齒狀排列條縮影，呈“梳齒征”，較具特征性。第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天受累回腸壁增厚，腸系膜血管呈“梳齒征”（箭）。第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，75歲，上腹悶痛伴消瘦1月，肺結(jié)核病史。胃底部小彎側(cè)壁明顯增厚，腹膜后環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)，胃鏡示凹陷性潰瘍（箭），病理證實(shí)為胃結(jié)核。胃結(jié)核非常少見，僅占消化道結(jié)核的0.2%。胃結(jié)核多累及胃竇、遠(yuǎn)段胃體，刺激潰瘍病發(fā)作，竇道、瘺管的出現(xiàn)提示結(jié)核病。第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天四、肝結(jié)核肝結(jié)核為結(jié)核病全身性播散之局部表現(xiàn)，患者常同時患肺結(jié)核或腸結(jié)核。結(jié)核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進(jìn)入肝臟。肝結(jié)核臨床上較少見。由于肝臟具有豐富的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和強(qiáng)大的再生修復(fù)能力，膽汁又能結(jié)核菌的生長，肝臟血供豐富且含有大量脂肪酸，結(jié)核菌一般不易在肝臟聚集生長，當(dāng)免疫力下降才易發(fā)生肝結(jié)核。肝結(jié)核CT分型：（1）粟粒型：多見。平掃CT可見肝腫大，肝內(nèi)多發(fā)粟粒狀低密度灶；有時平掃不易發(fā)現(xiàn)病灶，須增強(qiáng)掃描才能發(fā)現(xiàn)。此型若無肝外結(jié)核存在，只靠CT檢查多不能確診，必須靠病理診斷。絕大多數(shù)粟粒型肝結(jié)核經(jīng)藥物治療后，病變吸收、纖維化、鈣化。

（2）結(jié)節(jié)型：一般直徑<3cm，平掃結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低密度或密度不均勻之混合密度。增強(qiáng)掃描可見輕至中度的邊緣強(qiáng)化。病變單發(fā)或多發(fā)，中心形成干酪性壞死，并可形成結(jié)核性膿瘍。

（3）結(jié)節(jié)腫塊型：CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)與>3cm的腫塊，并可有鈣化，周圍可有纖維假包膜，常環(huán)狀增強(qiáng)。結(jié)核性膽管炎極為罕見。上述CT表現(xiàn)缺乏特異性，需與轉(zhuǎn)移瘤或肝膿腫等鑒別。第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肝結(jié)核。肝右葉多發(fā)粟粒狀低強(qiáng)化結(jié)節(jié)（白箭），少量腹水（黑箭）。第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，51歲，間斷性發(fā)熱2月。平掃：肝右葉低密度病灶，邊緣不清，中央密度稍高，動脈期病灶邊緣強(qiáng)化，門脈期外周進(jìn)一步環(huán)狀強(qiáng)化，其內(nèi)部亦見環(huán)狀強(qiáng)化，可能因?yàn)椴≡顑?nèi)部殘留肝組織強(qiáng)化，中心區(qū)無強(qiáng)化，為干酪樣壞死。第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肝結(jié)核向肝包膜外蔓延并侵犯腹壁（白箭），肝內(nèi)部分明顯厚環(huán)狀鈣化（黑箭），肝周少量腹水（黃箭）。第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天五、脾結(jié)核脾臟是一個免疫器官，結(jié)核菌難以在其內(nèi)存活，故脾結(jié)核，尤其是獨(dú)立的脾結(jié)核很少見，多同時發(fā)生脾外結(jié)核。脾結(jié)核CT表現(xiàn)分型：

1、粟粒型：較多見，多表現(xiàn)為脾臟腫大，密度正?；蛏缘?，易漏診，CT增強(qiáng)掃描或MRI價值較大；

2、結(jié)節(jié)型：CT表現(xiàn)為邊界不清、大小不等的多發(fā)低或等密度灶，增強(qiáng)后病灶無或環(huán)狀強(qiáng)化。

3、膿腫型：結(jié)節(jié)或腫塊液化時，形成膿腫，CT表現(xiàn)為脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，增強(qiáng)后病灶邊緣強(qiáng)化。

4、鈣化型：當(dāng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)或經(jīng)抗結(jié)核治療，干酪病灶在愈合過程中可產(chǎn)生鈣化。治愈的脾結(jié)核也可不殘留鈣化灶，脾形態(tài)可恢復(fù)正常。

5、混合型：指以上兩型或兩型以上同時出現(xiàn)。第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女，36歲，左上腹脹痛一年，胸部平片未見異常。脾臟腫大，內(nèi)可見多發(fā)稍低密度小片影，增強(qiáng)掃描見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低強(qiáng)化病灶。手術(shù)后證實(shí)脾結(jié)核。第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肝、脾粟粒性結(jié)核。增強(qiáng)掃描，肝臟、脾臟彌漫性粟粒樣低密度結(jié)節(jié)，邊界清晰或不清。第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

68歲，女，AIDS患者。脾臟可見多個粟粒樣低密度小結(jié)節(jié)影（黃箭

)；

胰周見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影（黃箭），脾內(nèi)見小結(jié)節(jié)狀低密度灶（紅箭）；肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)核病灶（黃箭）。第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女，35歲，肺結(jié)核病規(guī)范治療后2年。脾內(nèi)多發(fā)鈣化密度為主的形態(tài)大小不等之結(jié)節(jié)與腫塊。第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天六、膽囊結(jié)核膽囊結(jié)核在臨床中極其少見，尤其是原發(fā)性膽囊結(jié)核更為罕見，多為體內(nèi)其他部位的結(jié)核菌播散至膽囊引起。膽囊內(nèi)高濃度的膽酸對結(jié)核菌具有較強(qiáng)的抑制作用,當(dāng)人體免疫功能良好的狀態(tài)下一般不發(fā)病,當(dāng)有膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎時，由于結(jié)石和炎癥對膽囊黏膜的損傷,膽囊內(nèi)膽汁排出受阻使膽汁的抑菌能力下降，是膽囊結(jié)核的局部致病因素。而全身免疫力下降，可能是膽囊結(jié)核致病的全身因素。膽囊結(jié)核的影像學(xué)與臨床表現(xiàn)無特異性，與非結(jié)核性膽囊炎、膽囊癌難以鑒別，需要結(jié)合膽囊外結(jié)核病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合考慮。第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女，57歲，糖尿病史，反復(fù)上腹部脹痛5月余。本病例來自丁香園！CT：膽囊內(nèi)膜明顯增厚（白箭），囊壁明顯水腫增厚（黃箭），膽囊周圍可見囊狀低密度區(qū)，膽總管增寬（黑箭）。MRI-T1：膽囊內(nèi)膜增厚（白箭），囊壁增厚（紅箭），膽囊周圍見小囊狀低信號區(qū)。T2：膽囊及囊周可見多囊狀高信號，內(nèi)見低信號分隔。第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天七、胰腺結(jié)核胰腺結(jié)核十分少見。常為全身其他部位臟器結(jié)核經(jīng)血行播散或胰腺周圍淋巴結(jié)核侵犯胰腺所致。胰腺對結(jié)核桿菌具有特殊的抵抗力，推測可能與胰腺分泌的消化酶對結(jié)合桿菌有破壞能力有關(guān)。Auerbach對297例粟粒性結(jié)核尸檢發(fā)現(xiàn)胰腺受累僅4.7%。胰腺結(jié)核CT表現(xiàn)：常表現(xiàn)為胰腺多發(fā)低密度病灶，呈局限或彌漫性分布，邊緣多不清楚且多呈輕-中度強(qiáng)化，幾乎均伴有胰周淋巴結(jié)腫大、環(huán)狀強(qiáng)化，膽總管阻塞少見。由于對胰腺結(jié)核認(rèn)識不足，術(shù)前診斷往往困難，與胰腺腫瘤尤其是胰腺癌鑒別較難，需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合考慮。第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胰頭區(qū)可見多發(fā)囊實(shí)性低密度病灶，環(huán)狀強(qiáng)化，內(nèi)部殘留少量正常胰腺組織，呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（黑箭），腸系膜上動脈、靜脈受推擠移位（黃箭）。第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胰頸部背側(cè)可見多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影，邊緣性強(qiáng)化（白箭），胰尾萎縮（紅箭），腹膜后淋巴結(jié)腫大，環(huán)狀強(qiáng)化（黃箭）。第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天八、腎上腺結(jié)核約6%活動性肺結(jié)核患者發(fā)生腎上腺結(jié)核，多雙側(cè)受累（90%）。隨著雙側(cè)腎上腺干酪樣壞死的逐漸發(fā)展，腎上腺組織受到嚴(yán)重破壞，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，反饋刺激垂體前葉，促腎上腺皮質(zhì)激素及其相關(guān)肽N-POMC，MSH，CPH等分泌增加，出現(xiàn)皮膚粘膜色素沉著等臨床癥候群，稱addison綜合征。在我國，腎上腺結(jié)核是成人addison綜合征最主要的原因。活動性腎上腺結(jié)核的CT表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增大，其內(nèi)部見低密度壞死區(qū)，有或無鈣化，病變邊緣或內(nèi)部分隔強(qiáng)化。第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女性，38歲，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽。CT：雙肺血行播散型結(jié)核，伴右側(cè)胸水。MRI增強(qiáng)掃描，雙側(cè)腎上腺明顯腫大，信號不均，邊緣、分隔強(qiáng)化，并見中央大面積無強(qiáng)化低信號區(qū)（箭）。第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，47歲，乏力，納差，胸部CT未見異常。

腹部平掃示雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣或腫塊樣膨大，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀或條狀鈣化。增強(qiáng)掃描，雙側(cè)腎上腺呈邊緣性強(qiáng)化，內(nèi)部無或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女，21歲，全身色素沉著，逐漸加重，乏力，月經(jīng)量減少。ACTH>1250pg/ml。雙側(cè)腎上腺腫大，左側(cè)更著，邊緣性強(qiáng)化，左側(cè)腹膜后區(qū)見巨大膿腫形成。第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天雙側(cè)腎上腺結(jié)核。右側(cè)腎上腺見呈邊緣性強(qiáng)化之腫塊，左側(cè)腎上腺見邊緣及分隔強(qiáng)化之結(jié)節(jié)，內(nèi)部呈低密度（黑箭）。大網(wǎng)膜污垢樣、結(jié)節(jié)狀增厚（白箭）。第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天九、泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核中腎結(jié)核最常見、且一般最先發(fā)生，并逐漸由腎臟蔓延至整個泌尿系統(tǒng)。腎結(jié)核絕大多數(shù)由肺結(jié)核血行播散至腎臟，70%-75%腎結(jié)核患者合并有肺結(jié)核。結(jié)核桿菌隨血流侵入腎臟，多數(shù)情況下（約90%）首先在雙側(cè)腎外層皮質(zhì)部分的腎小球毛細(xì)血管叢中形成多發(fā)結(jié)核病灶。此時若人體的全身免疫和腎臟局部抵抗力較強(qiáng)，細(xì)菌數(shù)量和細(xì)菌毒力下降等因素，絕大多數(shù)病例的全部病灶均可愈合而不引起任何癥狀，也難以發(fā)覺，但在此時期尿液中可查見結(jié)核桿菌，稱為“病理性腎結(jié)核或臨床前期腎結(jié)核”；反之，少數(shù)病灶不愈合而進(jìn)一步發(fā)展，并侵犯腎髓質(zhì)，就形成“臨床期腎結(jié)核”。第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天臨床前期腎結(jié)核中僅3%～7%發(fā)展為臨床期腎結(jié)核。未經(jīng)治療的肺結(jié)核患者中約4%-8%合并臨床期腎結(jié)核。腎結(jié)核多見于中青年，男多于女。約90%的腎結(jié)核為單側(cè)性。泌尿系結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）、血尿、膿尿、腰痛，并可出現(xiàn)全身癥狀。腎自截：屬于腎結(jié)核的終末期。腎結(jié)核病灶內(nèi)大量鈣鹽沉積，致使整個腎臟大部或完全鈣化，腎顯著萎縮，腎功能完全喪失，輸尿管完全閉塞，膀胱結(jié)核逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，稱腎自截。第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天一側(cè)腎結(jié)核伴對側(cè)腎積水：腎結(jié)核常伴患側(cè)腎積水，但少數(shù)（3.2%）情況下，出現(xiàn)對側(cè)腎積水，屬于晚期腎結(jié)核的重要并發(fā)癥。其原因如下：1）膀胱結(jié)核導(dǎo)致膀胱壁纖維化、攣縮，失去正常伸縮功能，膀胱容量縮小，膀胱內(nèi)壓長期增高，造成對側(cè)腎積水，此為主要原因。2）膀胱結(jié)核性病變愈合后，可造成對側(cè)輸尿管口狹窄；3）對側(cè)輸尿管的膀胱壁內(nèi)段瘢痕形成，失去膀胱排尿時的抗返流作用，尿液逆流；4）對側(cè)輸尿管下端結(jié)核愈合后，形成下端輸尿管狹窄。腎結(jié)核合并腰大肌膿腫：約占腎結(jié)核的12.5%。腎周間隙由腎前、腎后筋膜圍成，腎后筋膜內(nèi)側(cè)附著于腰大肌后半部分或腰方肌，故腎周間隙與腰大肌直接相鄰，而無腎后筋膜將二者分隔開。腰大肌表面覆蓋髂腰肌筋膜，腎結(jié)核病灶突破腎臟纖維膜進(jìn)入腎周間隙，進(jìn)而可突破髂腰肌筋膜侵及腰大肌，并可向下累及髂腰肌。第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，24歲。左腎增大，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)形態(tài)大小不等之囊狀低密度區(qū)，無強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)變薄，強(qiáng)化程度明顯減弱。術(shù)后病理證實(shí)干酪型腎結(jié)核。第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天左腎、輸尿管結(jié)核。女，45歲，肺結(jié)核病史1年。左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)囊狀低密度區(qū)，腎盂、腎盂、上段輸尿管積水?dāng)U張，左側(cè)輸尿管壁明顯增厚（白箭）。第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女性，46歲，咳嗽、咳痰，頸部淋巴結(jié)腫大4個月。右腎腫大，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多囊狀低密度病變，腎盂擴(kuò)張、受壓，分泌期可見造影劑充填（紅箭），輸尿管不均勻增厚（黃箭）。術(shù)后病理證實(shí)腎、輸尿管結(jié)核。第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天雙腎結(jié)核伴膀胱結(jié)核。男，53歲。上圖：左腎實(shí)質(zhì)變薄，密度不均（黃箭），實(shí)質(zhì)內(nèi)及腎盂可見鈣化灶（白箭），右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見囊狀低密度病灶（紅箭）；下圖：膀胱壁不均勻增厚，容積縮小。本病例來自丁香園！第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腎結(jié)核、膀胱結(jié)核。雙側(cè)腎盞數(shù)量減少，正常杯口形態(tài)消失，扭曲、擴(kuò)張（箭）。膀胱攣縮，表面毛糙，可見多個潰瘍或假性憩室（箭頭）。第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天A:女，47歲，左腎結(jié)核切除術(shù)后2.5年，經(jīng)右腎造瘺管注入造影劑顯示膀胱攣縮（黑箭）與右側(cè)輸尿管明顯擴(kuò)張、扭曲（黃箭）。B:男，22歲，左腎結(jié)核切除術(shù)后1年，靜脈腎盂造影顯示右側(cè)輸尿管明顯擴(kuò)張（黃箭），攣縮小膀胱（黑箭）。第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，42歲，肺結(jié)核病史2年，尿頻尿急伴肉眼血尿1年。CT:左腎多發(fā)囊狀低密度病灶（白箭），右側(cè)腎集合部輕度擴(kuò)張（黃箭）。IVP:示攣縮小膀胱（黃箭），右側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管輕度擴(kuò)張、積水（黑箭）。第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天左上圖：平掃，右腎見多個低密度區(qū)（白箭），其內(nèi)部可見砂礫樣鈣化（黃箭）雙側(cè)腰大肌可見低密度區(qū)；右上圖：增強(qiáng)掃描，右腎及腰大肌低密度區(qū)均無強(qiáng)化，邊緣輕度強(qiáng)化；左下圖：冠狀位，示右側(cè)腰大肌膿腫向下流注（紅箭），右側(cè)輸尿管壁增厚（黃箭）。第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天增強(qiáng)掃描，右腎上極囊狀液性密度影（白箭），右側(cè)腰大肌巨大液性密度腫塊影，并向下流注（黃箭），右側(cè)髂肌形成多個小囊狀低密度病灶（紅箭）。術(shù)后證實(shí)均為結(jié)核性膿腫。第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，26歲，右側(cè)髖部不適1年，潮熱、盜汗，手術(shù)證實(shí)腰大肌結(jié)核性冷膿腫。雙側(cè)腎臟正常（白箭）；右側(cè)腰大肌、髂窩膿腫，并向下流注至右側(cè)大腿根部（紅箭），右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞（黃箭）。第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天左腎自截。左腎實(shí)質(zhì)完全鈣化（白箭），腎盂亦鈣化（紅箭）。本病例來自丁香園！第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天右腎結(jié)核，腎自截。平片：右腎、輸尿管（白箭）、腹部淋巴結(jié)（黑箭）均見鈣化；右下肺可見鈣化結(jié)節(jié)，右側(cè)肋膈角變鈍（黃箭）。靜脈腎盂造影（右圖）：左腎及輸尿管、膀胱顯影良好（白箭）。第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天十、女性生殖系統(tǒng)結(jié)核女性生殖系統(tǒng)結(jié)核多見于20-40歲婦女。主要由肺結(jié)核血行播散，其次為結(jié)核性腹膜炎直接蔓延所致。

臨床上約1.3%的女性結(jié)核病患者并發(fā)生殖系統(tǒng)結(jié)核。在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，生殖系統(tǒng)結(jié)核是婦女不孕的主要原因之一，其中85%-95%累及輸卵管，進(jìn)而由輸卵管播散至子宮內(nèi)膜、宮頸、子宮肌層和卵巢等處。約50%的輸卵管結(jié)核病例合并結(jié)核性腹膜炎。輸卵管結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎互為因果。第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天輸卵管結(jié)核常累及雙側(cè)，體征和癥狀不典型，可表現(xiàn)為急性或慢性腹痛、不孕和陰道流血，也可無任何癥狀，常在治療不孕癥或?qū)m外孕時偶然發(fā)現(xiàn)。女性生殖系統(tǒng)結(jié)核可致血CA125增高，Choi等認(rèn)為年輕女性CA125增高，生殖系統(tǒng)結(jié)核須考慮到，尤其是結(jié)核高發(fā)地區(qū)。正常的輸卵管常CT不能顯示，當(dāng)輸卵管出現(xiàn)異常CT方可顯示。超聲、CT、MRI和子宮輸卵管造影對生殖系統(tǒng)結(jié)核各有優(yōu)缺點(diǎn)，互為補(bǔ)充。第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天輸卵管結(jié)核伴結(jié)核性腹膜炎。女，32歲。雙側(cè)輸卵管壁增厚、增粗，較明顯強(qiáng)化（黑箭），盆腔積液（黃箭），大網(wǎng)膜顆粒狀增厚，腹膜增厚（白箭）。第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天左上圖：左側(cè)輸卵管增粗，呈實(shí)性管狀（白箭），右側(cè)輸卵管傘端強(qiáng)化結(jié)節(jié)（黑箭），腹水，腹膜增厚（黃箭）；右上圖：大網(wǎng)膜呈餅狀增厚，表面尚光滑（白箭）。下圖：另一病例，雙側(cè)附件結(jié)核。雙側(cè)附件區(qū)可見囊實(shí)性腫塊，囊壁與其間軟織較明顯強(qiáng)化（白箭），伴腹水。第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天上圖：附件結(jié)核。子宮（黑箭）左側(cè)可見軟組織密度腫塊（白箭），內(nèi)部見小片低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描，腫塊較明顯強(qiáng)化（紅箭），內(nèi)部壞死區(qū)無強(qiáng)化。下圖：另一病例。雙側(cè)輸卵管壁增厚，管腔擴(kuò)張，呈臘腸狀（白箭），腹膜明顯增厚（紅箭）。第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女，43歲，雙側(cè)卵巢結(jié)核伴結(jié)核性腹膜炎。左上圖：右側(cè)附件區(qū)可見囊實(shí)性腫塊（箭）；右上圖：左側(cè)附件區(qū)腫塊，增強(qiáng)掃描內(nèi)部見稍低密度區(qū)（箭）；左下圖：腸系膜渾濁，腹水（箭）。術(shù)前誤診為卵巢癌。第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天女，31歲，肺、卵巢和腹膜結(jié)核。胸部CT：右上肺、中葉結(jié)核（白箭），伴少量胸水（黃箭）；右上圖：右側(cè)附件區(qū)不均勻強(qiáng)化之腫塊（白箭），腹水，腹膜增厚（黃箭），其下方層面（左下圖）示右側(cè)附件區(qū)環(huán)狀強(qiáng)化腫塊影（箭）。第68頁,共76頁，2024年2月25日，星期天十一、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男性生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，可由肺結(jié)核等血行傳播所致，也可經(jīng)泌尿系結(jié)核傳播。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核好發(fā)于青壯年，以前列腺結(jié)核最多，附睪結(jié)核亦好發(fā)，但二者可同時發(fā)生，還可伴有精囊腺、睪丸結(jié)核。前列腺結(jié)核起病隱匿，常無特異性臨床表現(xiàn)，與前列腺炎、前列腺增生癥甚至前列腺癌極易混淆。有前列腺外結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史者，要想到前列腺結(jié)核可能。附睪結(jié)核可以由前列腺、精索結(jié)核的結(jié)核菌沿著輸精管蔓延而至，也可以原發(fā)于附睪?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)發(fā)病。常導(dǎo)致不育。臨床上常無明顯癥狀，多以陰囊無痛性硬結(jié)或陰囊下墜感就診。第69頁,共76頁，2024年2月25日，星期天前列腺結(jié)核。前列腺左側(cè)部分可見邊緣清晰之囊狀低密度病變，環(huán)狀強(qiáng)化。第70頁,共76頁，2024年2月25日，星期天圖1-5分別為T1、T2、DWI、T1增強(qiáng)橫軸位、矢狀位。前列腺結(jié)核實(shí)性部分T1呈等信號，T2高信號，DWI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（白箭）；前列腺左側(cè)T1低信號壞死區(qū)，T2呈極高信號，DWI高信號，增強(qiáng)掃描邊緣性強(qiáng)化，內(nèi)部壞死區(qū)無強(qiáng)化（黃箭），膀胱后壁可見明顯強(qiáng)化之壁結(jié)節(jié)（紅箭）。第71頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，39歲，以右側(cè)陰囊無痛性結(jié)節(jié)就診。MRI示右側(cè)附睪頭部單發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，邊界不清，T2WI呈均勻低信號（白箭，A矢狀位，B冠狀位，C橫斷位）；T1WI呈稍高信號（D），增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)明顯均勻強(qiáng)化（白箭，E矢狀位，F(xiàn)冠狀位）。第72頁,共76頁，2024年2月25日，星期天男，43歲，右側(cè)陰囊逐漸