股骨頸骨折治療選擇

關(guān)于股骨頸骨折治療選擇2定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來(lái)源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天4股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天5一、按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型分型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天6二、按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。分型第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天7按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天8三、按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位分型第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天9臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史后髖部疼痛、畸形、活動(dòng)受限。

部分患者骨折嵌插，甚至早期能活動(dòng)。體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天10影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天11老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天12治療治療手段：一、保守治療二、手術(shù)治療

1.固定手術(shù)

2.置換手術(shù)

全髖置換半髖置換生物型骨水泥型第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天13

治療治療方案選擇主要取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡（生理年齡）第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天14保守治療：不完全性骨折、無(wú)移位骨折或患者不能耐受手術(shù)者可行保守治療，無(wú)明顯移位的外展“嵌插”型骨折亦可考慮保守治療。牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天15保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕患者和活動(dòng)較多的老年患者。保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等并發(fā)癥。第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天16手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定手術(shù)：相對(duì)年輕患者，非頭下型移位不穩(wěn)定性骨折、全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，治療依從性較好的患者。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)：>65歲？有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，治療依從性差的患者。采用固定或置換，主要考慮骨折通過(guò)內(nèi)固定而愈合的幾率及股骨頭壞死的幾率。對(duì)于骨折愈合幾率相對(duì)高的、股骨頭壞死幾率低的，盡可能采用內(nèi)固定手術(shù)。第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天17內(nèi)固定手術(shù)：

C臂下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天181屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天19內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，減少對(duì)股骨頭血供的破壞。第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天20加壓式內(nèi)固定第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天21植骨＋內(nèi)固定固定骨折同時(shí)植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天22人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換（半髖置換）第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天23全髖關(guān)節(jié)置換OR半髖置換主要考慮因素為患者的生理年齡！

對(duì)于相對(duì)年輕的、手術(shù)耐受好的，采用全髖關(guān)節(jié)置換；對(duì)于老年患者、手術(shù)耐受差的，采用半髖關(guān)節(jié)置換。第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天24人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天25人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天26生物型OR骨水泥型生物型：通過(guò)人工假體柄與骨髓腔（長(zhǎng)）牢固而固定。骨水泥型：骨水泥為填充劑，非粘合劑；通過(guò)骨水泥填充骨髓腔而固定。第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天27生物型OR骨水泥型區(qū)別：生物型固定需待人工假體柄與骨髓腔（長(zhǎng)）牢固后假體才能受力，一般幾個(gè)月后，早期亦可行走功能鍛煉，但不能負(fù)重，遠(yuǎn)期效果好。安全。適用于骨質(zhì)量好的患者。骨水泥型術(shù)后假體即與骨髓腔固定，可早期負(fù)重，但遠(yuǎn)期效果比生物型固定差。灌注骨水泥時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)。適用于骨質(zhì)量較差的患者。即：采用生物型或骨水泥型，主要看患者骨質(zhì)量。第27頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天28

小結(jié)1.股骨頭的血供特點(diǎn)使得股骨頸骨折后骨折最難愈合，骨折不愈合、股骨頭壞死