肝功能實驗室檢查

關于肝功能實驗室檢查肝臟病常用的實驗室檢查

★蛋白質(zhì)代謝功能檢查

★脂類代謝功能檢查

★膽紅素代謝檢查

★膽汁酸代謝檢查

★血清酶及同工酶檢查

第2頁,共120頁，2024年2月25日，星期天肝臟的生理功能

肝重約1.2-1.5kg(成人)，約占體重的2.0％-2.5％。已知其功能達1500多種，它幾乎參與體內(nèi)一切物質(zhì)的代謝。不僅在糖類、脂類、蛋白質(zhì)、維生素和激素等物質(zhì)代謝中有重要作用；還具有分泌、排泄和生物轉(zhuǎn)化等重要功能；同時還具有調(diào)節(jié)機體血容量、維持體液平衡、免疫吞噬等作用。第3頁,共120頁，2024年2月25日，星期天臨床化學與肝膽疾病正常情況下，肝臟的各種代謝反應相互配合有條不紊地進行，當受到體內(nèi)外各種致病因子侵犯時，其結(jié)構(gòu)和功能將受到不同程度的損害，而引起相應的代謝紊亂。因此通過臨床實驗室某些生物化學指標檢測，可用于直接或間接評估肝臟的代謝功能，這對肝膽疾病的診斷、鑒別診斷、預后判斷、病程監(jiān)測及療效觀察等都具有重要的作用。

第4頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

肝臟的重要而復雜的代謝功能與肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點密切相關。

一，肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點

肝臟有豐富的血管網(wǎng)，接受門靜脈和肝動脈的雙重血液供應；在形態(tài)結(jié)構(gòu)和化學組成上也有著與其特殊功能相適應的特點：

①細胞表面有大量的微絨毛，增大了與血竇的接觸面；

②細胞膜具有較高的通透性，為肝細胞內(nèi)外的物質(zhì)交換提供了重要的通道；肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及其生物化學功能

第5頁,共120頁，2024年2月25日，星期天肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點及其生物化學功能

③細胞內(nèi)線粒體豐富，為肝細胞代謝提供能量保證；④細胞有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復合體等，為各種蛋白質(zhì)和酶的合成、藥物和毒物等的生物轉(zhuǎn)化以及物質(zhì)的分泌排泄提供了場所；⑤肝細胞含有繁多的酶系，且有些酶是唯肝獨有或其他組織含量極少的，如鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶(OCT)等，為肝細胞進行眾多物質(zhì)代謝與加工提供了有利條件。

可見肝細胞的上述特點賦予它在全身物質(zhì)代謝及生物轉(zhuǎn)化中顯示了特別重要的作用，故有“物質(zhì)代謝中樞”之稱。

第6頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

①接受來自消化道吸收的各種物質(zhì)，如氨基酸、糖、脂肪酸、膽固醇、脂類、維生素和礦物質(zhì)等，并進行加工和儲存。

②合成除了λ-球蛋白以外的幾乎所有的血漿蛋白質(zhì)，如清蛋白、a和B球蛋白、凝血因子和轉(zhuǎn)運蛋白質(zhì)等。

③合成并分泌膽汁酸，調(diào)節(jié)膽固醇代謝并促進脂肪的吸收。

④加工處理體內(nèi)產(chǎn)生(如氨、膽紅素等)和外界進入(如藥物、毒物、致癌物等)的非營養(yǎng)物質(zhì)，保護機體免遭侵害。

⑤肝臟也是多種激素(如甲狀腺素、甾族化合物激素等)在發(fā)揮調(diào)節(jié)作用后降解的主要部位，借此可調(diào)節(jié)血漿激素水平，這一此過程稱激素的滅活。

二、肝臟生物化學代謝第7頁,共120頁，2024年2月25日，星期天肝細胞的代謝功能極為復雜。在肝臟結(jié)構(gòu)和功能受損時，眾多物質(zhì)的生物化學反應將會不同程度地受到影響，進而產(chǎn)生相應的病理生理和病理化學改變?，F(xiàn)主要介紹蛋白質(zhì)、糖和脂類物質(zhì)在肝細胞損傷時的代謝變化。

三、肝細胞損傷時的代謝改變

第8頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

肝臟在蛋白質(zhì)代謝中的作用主要表現(xiàn)為：

①能合成和分泌血漿蛋白質(zhì)。除了λ球蛋白外，幾乎所有的血漿蛋白質(zhì)均來自肝臟。

②轉(zhuǎn)化和分解氨基酸。除支鏈氨基酸(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)外，其余氨基酸尤其是苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸主要在肝內(nèi)代謝，調(diào)整血液中的氨基酸比例。

③合成尿素以解氨毒。肝臟功能受損時血漿蛋白質(zhì)濃度將發(fā)生改變，其變化取決于肝損害的類型、嚴重程度和持續(xù)的時間。

蛋白質(zhì)代謝變化

第9頁,共120頁，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)代謝變化

由于肝臟的儲備能力及蛋白質(zhì)的半衰期相對較長，故在急性肝損害時，血漿蛋白質(zhì)濃度變化不大；而在慢性肝病時血漿清蛋白降低，λ-球蛋白升高，出現(xiàn)清蛋白與球蛋白(A／G)的比值降低，甚至倒置。λ-球蛋白增多可能部分因抗原刺激肝外網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)并誘發(fā)免疫反應(如增加抗體產(chǎn)生)所致。晚期肝病患者，尿素合成能力低下，血漿尿素水平呈低值；血氨增高，成為肝性腦病(肝昏迷)的誘因；血中氨基酸平衡紊亂，表現(xiàn)為支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值下降。

第10頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共120頁，2024年2月25日，星期天一.蛋白代謝的檢查1.血清總蛋白(totalprotein),白蛋白(albumin),球蛋白(globulin)測定

TP=A+GTP:60-80g/LA:35-55g/LG:20-30g/LA/G:1.5-2.5:1第12頁,共120頁，2024年2月25日，星期天高蛋白血癥:TP>80g/L,TP,GG>35g/L:多發(fā)性骨髓瘤,淋巴瘤,慢性炎癥低蛋白血癥:TP<60g/L.TP,A,A<25g/L:慢性肝病,營養(yǎng)不良,腎病綜合癥第13頁,共120頁，2024年2月25日，星期天蛋白檢查臨床意義急性肝炎:蛋白指標多為正常

TP及G不高

A不低

A/G正常第14頁,共120頁，2024年2月25日，星期天慢性肝炎,肝硬化:A,G,TP不定,A/G倒置肝癌:同上第15頁,共120頁，2024年2月25日，星期天A變化的意義A的高低與肝細胞數(shù)量呈正相關A的體內(nèi)半衰期約為21天,急性肝炎時A無明顯變化A<25g/L以下,腹水產(chǎn)生,且二者呈正相關A在治療后回升為病情好轉(zhuǎn)指征A逐漸下降或持續(xù)降低提示臨床預后不良第16頁,共120頁，2024年2月25日，星期天A/G倒置意義:A/G

慢性肝炎,慢性肝病肝硬化原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓瘤巨球蛋白血癥第17頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2.血清蛋白電泳(serumproteinelectrophoresis)A:61-71%a1:3-4%a2:6-10%B:7-11%r:9-18%第18頁,共120頁，2024年2月25日，星期天蛋白電泳臨床意義急性肝炎,輕癥肝炎:無明顯異常慢性肝炎,肝硬化:A,r,r持續(xù)增高增高程度與肝炎病情成正比肝癌:同肝硬化,a1,a2,BM蛋白血癥:r(單克隆性),A腎病綜合癥:A及r,a2,B結(jié)締組織病:r(多克隆性)第19頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共120頁，2024年2月25日，星期天血氨（Bloodammonia；BA）

采靜脈血2ml，肝素抗凝，隔絕空氣，立即送檢

正常人蛋白質(zhì)代謝過程中產(chǎn)生的氨，90％在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)形成尿素從尿中排出。肝功能嚴重受損時，肝臟清除氨的能力下降，血氨升高，達到一定程度，可引起肝性腦病，因此肝昏迷時測定血氨有助于診斷和療效觀察?！狙钡膩碓春腿ヂ贰康鞍踪|(zhì)代謝aa脫氨肝合成尿素

谷氨酰氨脫氨→氨→轉(zhuǎn)氨基酸中和生成消化道細菌產(chǎn)氨銨鹽

第28頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共120頁，2024年2月25日，星期天【參考值】

＜54.6μmol/L

【臨床意義】

☆重癥肝炎，肝硬化，原發(fā)性肝癌，肝昏迷時血氨升高。

☆門脈高壓，消化道出血，尿毒癥病人血氨也升高。

☆低蛋白飲食、貧血時Ammo↓

第30頁,共120頁，2024年2月25日，星期天肝臟是調(diào)節(jié)血糖濃度的主要器官。

通過糖原的合成與分解、糖異生和其他單糖的轉(zhuǎn)化等來維持血糖濃度的恒定；

也是人體內(nèi)糖轉(zhuǎn)化成脂肪、膽固醇及磷脂等的主要場所。

(二)糖代謝變化

第31頁,共120頁，2024年2月25日，星期天(二)糖代謝變化

肝臟疾病時以多種途徑影響糖的代謝.主要表現(xiàn)為磷酸戊糖途徑和糖酵解途徑相對增強，嚴重肝病時糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運轉(zhuǎn)失常，血中丙酮酸含量可顯著上升，血糖濃度難以維持正常水平，進食后易出現(xiàn)一時性高血糖，空腹時又易出現(xiàn)低血糖，糖耐量曲線異常第32頁,共120頁，2024年2月25日，星期天肝臟在脂類的消化、吸收、運輸、合成及分解等過程中均起重要作用。

在肝細胞損傷時，肝內(nèi)脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障礙，不能有效合成脂蛋白輸出，過多的脂肪在肝細胞內(nèi)沉積而形成脂肪肝。(三)脂類代謝變化

第33頁,共120頁，2024年2月25日，星期天(三)脂類代謝變化

在某些慢性肝損傷，由于糖代謝障礙而引起脂肪動員增加，導致酮血癥。在肝功能障礙時，往往會表現(xiàn)出血漿膽固醇酯／膽固醇的比值下降及血漿脂蛋白電泳譜異常，出現(xiàn)低密度脂蛋白(LDL)積累。在慢性肝內(nèi)外膽汁郁積病人，血膽固醇和磷脂明顯增高，可出現(xiàn)異常的Lp-X。脂蛋白-X是在阻塞性黃疸時出現(xiàn)的一種特殊的脂蛋白，存在于低密度脂蛋白中，其生成可能與膽汁中的磷脂反流有關，測定血清脂蛋白-X對鑒別黃疸有幫助，可了解膽汁淤積的嚴重程度。膽汁排泄障礙可引起脂類消化吸收不良。

第34頁,共120頁，2024年2月25日，星期天膽紅素和膽汁酸是膽汁中的主要化學成分，分別由含血紅素的蛋白質(zhì)(主要是血紅蛋白)和膽固醇在肝細胞內(nèi)經(jīng)過復雜的化學反應代謝轉(zhuǎn)變而來，并隨膽汁分泌排泄。它們代謝的調(diào)節(jié)是肝臟的主要功能，其代謝的變化通常反映肝功能的狀態(tài)。

第二節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常

第35頁,共120頁，2024年2月25日，星期天1．膽紅素的來源正常成人每天可生成250-300mg膽紅素。其來源有①衰老紅細胞破壞、降解：由血紅蛋白分子中的輔基--血紅素，在肝、脾和骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)降解而產(chǎn)生膽紅素，約占人體膽紅素總量的80％，稱主流膽紅素；②無效紅細胞生成：即在造血過程中，骨髓內(nèi)作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟紅細胞成分之前有少量分解而形成；③其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解：如肌紅蛋白、細胞色素和過氧化物酶等降解產(chǎn)生；后兩者來源約占20％，稱分流膽紅素。

(一)膽紅素的正常代謝

第36頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

(一)膽紅素的正常代謝

2．膽紅素生成

血紅素在微粒體血紅素加單氧酶作用下，使血紅素鐵卟啉環(huán)上的a-甲炔基(一CH=)氧化斷裂，釋放CO和鐵，而形成膽綠素；該反應需分子氧、NADPH和NADPH-細胞色素P450還原酶共同參與；膽綠素在胞液中經(jīng)膽綠素還原酶作用，接受NADPH提供的氫還原為膽紅素IXa。

第37頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

膽紅素是難溶于水的脂溶性物質(zhì)，在血液中主要以膽紅素-清蛋白復合物的形式存在和運輸。正常成人每100ml血漿中的清蛋白能結(jié)合34-43umol膽紅素，而血漿實際膽紅素濃度只有1.70-17.1umol／L，所以正常情況下清蛋白結(jié)合膽紅素的潛力很大。3．膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運第38頁,共120頁，2024年2月25日，星期天3．膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運

清蛋白分子中存在兩個可以和膽紅素結(jié)合的位點，一般情況下，膽紅素與清蛋白分子中的第一位點結(jié)合，分子比為1：1；當膽紅素濃度增大時，則第二位點發(fā)生結(jié)合，但這種結(jié)合的緊密度不及前者，很容易被某些有機陰離子如磺胺類、脂肪酸、膽汁酸、水楊酸等從清蛋白分子中置換出來，增加其透入細胞的可能性，因此，臨床發(fā)生高膽紅素血癥時，這些藥物應慎用。

此外，部分膽紅素與清蛋白呈共價結(jié)合，在血中滯留時間長，稱δ-膽紅素。第39頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

(1)攝取：肝細胞攝取膽紅素的有效性取決于①血竇面肝細胞膜上的受體蛋白。膽紅素等有機陰離子與膜上受體蛋白結(jié)合后，從膜外側(cè)轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)，進入胞質(zhì)，此為載體介導的主動轉(zhuǎn)運過程。膽紅素-清蛋白復合物通過肝臟一次，即有40％膽紅素脫離清蛋白而被肝細胞攝取。②肝細胞胞液中的兩種可溶性受體蛋白一Y蛋白和Z蛋白，又稱載體蛋白。Y蛋白是肝細胞內(nèi)的主要載體蛋白質(zhì)，為酸性蛋白質(zhì)，與膽紅素的親和力高于z蛋白，既能結(jié)合膽紅素，又可以結(jié)合其他有機陰離子如類固醇、磺溴酞鈉等。在胞液中，膽紅素與載體蛋白結(jié)合成復合物，阻止其回流人血，而增加其攝入的有效性。

4．膽紅素在肝細胞內(nèi)的代謝第40頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

(2)轉(zhuǎn)化：肝細胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進行。在膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素迅速與尿苷二磷酸a-葡萄糖醛酸(UDPGA)反應，通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合生成極性較強的水溶性結(jié)合物一膽紅素葡萄糖醛酸單酯和雙酯，此即結(jié)合膽紅素。葡萄糖醛酸雙酯是主要產(chǎn)物，約占95％。這種轉(zhuǎn)化既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。

膽紅素在肝細胞內(nèi)的代謝第41頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)合膽紅素隨膽汁進入腸道，在小腸上段的堿性pH條件下，通過來自肝臟、小腸上皮細胞和腸道細菌的B-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，然后經(jīng)腸道厭氧菌的還原作用，逐步形成中膽素原、糞膽素原和尿膽素原，三者統(tǒng)稱為尿膽原簇化合物(膽素原)。在腸道下段，三種膽素原接觸空氣分別被氧化成中膽素、糞膽素和尿膽素(統(tǒng)稱為膽素)，隨糞便排出，呈棕黃色，成為糞便的主要顏色。在小腸下段約有10％-20％的膽素原被腸粘膜細胞重吸收，經(jīng)門靜脈人肝，其中大部分以原形再排人膽道，構(gòu)成“膽素原的腸肝循環(huán)”；約2％-5％重吸收的膽素原進人體循環(huán)，而出現(xiàn)于尿中，并可氧化為尿膽素，成為尿的主要色素。

5．膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)

第42頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

衰老RBC肝腎無效造血

(占85%)細胞色素

非結(jié)合膽紅素

非結(jié)合膽紅素

微粒體轉(zhuǎn)移酶

結(jié)合膽紅素

腸道尿膽原

代謝

糞

糞膽原糞膽素

腎尿膽原尿膽素膽道20%90%第43頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共120頁，2024年2月25日，星期天膽紅素代謝檢查的臨床意義高膽紅素血癥:STB>17.1umol/L隱性黃疸:STB>17.1-34.2umol/L之間判斷黃疸程度:

輕度黃疸:STB34.2-171umol/L(溶血性或肝細胞性)

中度黃疸:STB171-342umol/L(肝細胞性或梗阻性)

重度黃疸:STB>342umol/L(完全梗阻性)

第45頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

1．黃疸的定義與分類凡能引起膽紅素生成過多、或肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥。當血清中膽紅素濃度超過34.2umol／L(2.Omg／lOOml)時，可出現(xiàn)鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸；若血清中膽紅素濃度超過正常值，但不超過34.2umol／L時，肉眼未見黃染，則稱為隱性黃疸。正常人血清膽紅素總量不超過17.1umol／L，其中4／5是未結(jié)合膽紅素，其余是結(jié)合膽紅素。

(二)膽紅素代謝紊亂與黃疸

第46頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

黃疸的類型

黃疸按病因可分為溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸；按病變部位可分為肝前性、肝性和肝后性黃疸；按血中升高的膽紅素的類型分為高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸兩種。第47頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

1．膽紅素形成過多膽紅素在體內(nèi)形成過多，超過肝細胞的攝取、轉(zhuǎn)化和結(jié)合能力，大量未結(jié)合膽紅素在血中積聚而發(fā)生高未結(jié)合膽紅素血癥。

2．肝細胞處理膽紅素的能力下降肝細胞對血中未結(jié)合膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生障礙。根據(jù)障礙的性質(zhì)，可使血中未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素均升高。

3．膽紅素在肝外的排泄障礙各種原因引起的膽汁排泄受阻，使膽小管和毛細膽管內(nèi)的壓力增大，肝內(nèi)轉(zhuǎn)化生成的結(jié)合膽紅素逆流人血，造成結(jié)合膽紅素升高。有關黃疽(高膽紅素血癥)的類型及形成機制見表9-5。

(三)黃疸的成因與發(fā)生機制

第48頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

表9-5高膽紅素血癥的類型及機制

高未結(jié)合膽紅素血癥

1膽紅素形成過多

溶血性因素

先天性：紅細胞膜、酶或血紅蛋白的遺傳性缺陷等后天性：血型不合輸血、脾亢、瘧疾及各種理化因素等

非溶血性因素

惡性貧血、珠蛋白生成障礙等引起的無效造血

2膽紅素轉(zhuǎn)運障礙右心充血性心力衰竭，門體分流等

3肝細胞攝取障礙藥物競爭性抑制，膿毒癥，Gilbert員綜合征等

4肝細胞儲存障礙載體蛋白被競爭性抑制，發(fā)熱等

5肝細胞結(jié)合障礙新生兒生理性黃疸，藥物，Cd8ler-Najjar綜合征等

高結(jié)合膽紅素血癥

1分泌受阻肝細胞病變：肝炎、膽汁淤積(肝內(nèi))等

Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征等

藥物(雌二醇)

2排泄障礙肝外梗阻：結(jié)石、癌腫、寄生蟲、狹窄或閉鎖等

肝內(nèi)梗阻：藥物、原發(fā)性膽汁性肝硬化、腫瘤、肉芽腫等

第49頁,共120頁，2024年2月25日，星期天新生兒生理性黃疸膽紅素濃度一般不超過86umol/l：

1新生兒體內(nèi)紅細胞溶解致膽紅素產(chǎn)生過多；

2肝細胞內(nèi)膽紅素UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高；

3新生兒肝細胞內(nèi)缺乏Y蛋白，膽紅素的攝取能力較成人差；

4母乳中含有孕二醇，對葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用；

5無效紅細胞生成等。新生兒生理性黃疸的形成機制第50頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★溶血性黃疸●

血TB↑，UCB為主●

尿Bili(-)、尿膽原↑●

糞中糞膽原↑●

鞏膜輕度黃染

特征第52頁,共120頁，2024年2月25日，星期天●

皮膚無瘙癢●可有脾大●貧血、網(wǎng)紅↑●骨髓紅系增生旺盛★溶血性黃疸

特征第53頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★溶血性黃疸

■

先天性溶血性貧血●RBC膜缺陷

●

珠蛋白異常

●

RBC酶缺陷

病因第54頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

★溶血性黃疸

■

獲得性溶血性貧血

●

自身免疫性貧血

●

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

●

異型輸血、惡性瘧疾等

病因第55頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★肝細胞性黃疸●

血TB↑，UCB為主，

CB亦升高●

尿Bili(+)、尿膽原↑

●

糞中糞膽原正?；蚵缘?/p>

●

皮膚、鞏膜黃染

特征第56頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★肝細胞性黃疸●

可有瘙癢●

血清轉(zhuǎn)氨酶可↑↑

●

肝炎病毒標記物常(+)●

肝活檢示肝損傷

特征第57頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★肝細胞性黃疸●

病毒性肝炎●

中毒性肝損傷●肝硬化●

原發(fā)性妊娠急性脂肪肝

病因第58頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黃疸●

血TB↑，CB為主●尿Bili(+),尿膽原↓或缺如●糞中糞膽原↓或缺如，糞呈淺灰或陶土色

特征第59頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黃疸●

皮膚、鞏膜黃染●瘙癢顯著●血TCh、ALP、r-GT↑LP-X陽性

特征第60頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黃疸■

肝內(nèi)膽汁郁積●

膽汁郁積性肝炎●

某些藥物膽汁郁積●

妊娠期特發(fā)性黃疸●

原發(fā)性膽汁性肝硬化

病因第61頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黃疸■

肝內(nèi)膽管阻塞

●

原發(fā)性硬化性膽管炎

●

肝內(nèi)膽管結(jié)石

●

華支睪吸蟲病

●

肝癌：肝門或肝門附近

病因第62頁,共120頁，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黃疸■

肝外膽管阻塞●

膽管內(nèi)因素：如結(jié)石●

膽管壁因素：如膽管炎、癌●

膽管外因素：如胰腺癌

炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%以上

病因第63頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異常改變，可對溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷。

三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷

血液尿液

類型糞便顏色

未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原

正常有無或極微陰性陽性棕黃色

溶血性黃疽高度增加微增陰性顯著增加加深

肝細胞性黃疸增加增加陽性不定變淺

梗阻性黃疽不變或微增高度增加強陽性減少或消失變淺或陶土色

黃疸的實驗室鑒別第64頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

表9-7肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸的鑒別

項目肝細胞性黃疸梗阻性黃疽

血清蛋白電泳圖譜Alb減少，λ一球蛋白↑球蛋白明顯↑

脂蛋白一x多為陰性明顯↑

血清酶學

ALT肝炎急性期↑正?；蛟龈?/p>

ALP正?；蜉p度增高明顯升高

LAP可增高明顯升高

λ-GT可增高明顯升高

其他方面

凝血酶原時間延長，VitK不能糾正延長，VitK可以糾正

膽固醇

降低，尤其CHE明顯降低

增高

黃疸的實驗室鑒別第65頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

(一)膽汁酸的類型

膽汁酸(beleacids)是膽汁中存在的一類24碳膽烷酸的羥基衍生物，屬內(nèi)源性有機陰離子。

人類膽汁中存在的膽汁酸主要有：

膽酸(cholicacid，CA)、

鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholicacid，CDCA)、

脫氧膽酸(deoxycholicacid，DCA)和

少量石膽酸(1ithocholicacid，LCA)等。

二、膽汁酸代謝第66頁,共120頁，2024年2月25日，星期天膽汁酸的類型

按其來源分為初級膽汁酸和次級膽汁酸。在肝細胞內(nèi)以膽固醇為原料合成的膽汁酸稱為初級膽汁酸(primarybileacids)，包括CA和CDCA；初級膽汁酸在腸管中經(jīng)腸菌酶作用形成次級膽汁酸(secondarybileacids)，包括DCA、LCA和UDCA等；

第67頁,共120頁，2024年2月25日，星期天膽汁酸的類型

按其結(jié)合與否分為游離型膽汁酸和結(jié)合型膽汁酸。結(jié)合型是指上述膽汁酸與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合而成的結(jié)合膽汁酸。人膽汁中的膽汁酸以結(jié)合型為主，其中甘氨酸結(jié)合物多于?；撬峤Y(jié)合物，大約為(3-4)：1。膽汁中幾乎不含有游離膽汁酸。

第68頁,共120頁，2024年2月25日，星期天膽汁酸類型第69頁,共120頁，2024年2月25日，星期天在肝細胞內(nèi)，膽固醇經(jīng)7a-羥化酶的催化生成7a-羥膽固醇，然后再繼續(xù)經(jīng)氧化、異構(gòu)、還原和側(cè)鏈修飾等，生成初級游離膽汁酸(CA和CDCA)，兩者均可與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合生成相應的初級結(jié)合型膽汁酸。然后隨膽汁排人腸道，在協(xié)助脂類物質(zhì)消化吸收的同時，在回腸和結(jié)腸上段受細菌的作用，先被水解生成游離膽汁酸，再經(jīng)7a-脫羥酶作用，CA和CDCA分別轉(zhuǎn)變?yōu)镈CA和LCA，形成次級游離膽汁酸。

(二)膽汁酸代謝

第70頁,共120頁，2024年2月25日，星期天膽汁酸代謝

在腸道中約有95％膽汁酸被重吸收。吸收方式有主動重吸收和非離子擴散(被動重吸收)兩種。重吸收的膽汁酸經(jīng)門靜脈入肝，在肝細胞內(nèi)，游離膽汁酸被重新合成為次級結(jié)合型膽汁酸，與新合成的初級結(jié)合型膽汁酸一同再隨膽汁排入小腸，這樣便構(gòu)成了膽汁酸的腸肝循環(huán)。其生理意義在于使有限量的膽汁酸被反復利用，最大限度地發(fā)揮其促進脂類物質(zhì)消化吸收的生理作用。

第71頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

膽汁酸的合成、分泌、重吸收及加工轉(zhuǎn)化等均與肝、膽、腸等密切相關，因此，肝、膽或腸疾病必然影響膽汁酸代謝；而膽汁酸代謝的異常又必然影響到上述臟器的功能以及膽固醇代謝的平衡。因此，血清膽汁酸測定可作為一項靈敏的肝清除功能實驗。

(三)膽汁酸代謝異常

第73頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

(三)膽汁酸代謝異常1．膽汁酸合成缺陷先天性的特發(fā)性新生兒肝炎因缺乏△4-3-氧類固醇-5B還原酶和／或3B-羥脫氫酶異構(gòu)酶而引起膽汁酸合成受限。臨床上膽汁酸合成障礙以肝臟病變引起較為常見第74頁,共120頁，2024年2月25日，星期天(三)膽汁酸代謝異常

2．肝膽疾病的代謝異常在各種肝內(nèi)、外膽道梗阻致膽汁淤積時，由于膽汁反流和門脈分流，病人可表現(xiàn)有血清總膽汁酸濃度升高，其值高于餐后的血清水平，CA／CDCA比值增高。在肝實質(zhì)細胞病變(如肝炎、肝硬化)時，因肝細胞功能障礙及肝細胞數(shù)量減少，致使CA的合成顯著減少，CA／CDCA比值下降，甚至倒置。

第75頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

3．腸道疾病時的膽汁酸代謝

血清膽汁酸水平可以反映回腸的功能狀態(tài)。小腸疾病時，如回腸切除、炎癥或分流(如造瘺)等，因膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻，血清膽汁酸水平降低；同時，由于膽汁酸返回肝臟減少，反饋抑制減弱，膽汁酸的合成加速，血清膽固醇濃度減低。

(三)膽汁酸代謝異常

第76頁,共120頁，2024年2月25日，星期天(三)膽汁酸代謝異常

4．膽汁酸代謝與高脂蛋白血癥各型高脂蛋白血癥，其血漿膽固醇濃度均有不同程度的升高，而膽汁酸的形成是膽固醇代謝的主要通路，因此，膽汁酸代謝與體內(nèi)膽固醇的平衡密切相關。第77頁,共120頁，2024年2月25日，星期天(三)膽汁酸代謝異常

歸納起來，主要表現(xiàn)為：①膽汁酸的生成是內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路，而膽汁酸的生物合成又依賴其自身的負反饋調(diào)控；②肝細胞依靠膽汁酸的乳化及其形成的混合微團作用而隨膽汁分泌排泄膽固醇，因此膽汁酸的合成和分泌必然影響膽固醇的排泄；③膽汁酸協(xié)助食物膽固醇的吸收，而吸收的膽固醇可直接調(diào)控腸壁細胞及肝細胞內(nèi)膽固醇的合成。因此，高脂蛋白血癥時的代謝紊亂必然涉及膽汁酸的代謝異常。第78頁,共120頁，2024年2月25日，星期天1．總膽汁酸測定肝膽疾病患者，由于肝損傷的存在，經(jīng)門靜脈回肝的膽汁酸因肝細胞功能低下或側(cè)支循環(huán)的形成，肝不能充分攝取膽汁酸，導致血中總膽汁酸(totalbileacids，TBA)濃度增加，餐后2小時血膽汁酸檢測可能較空腹狀態(tài)檢測對肝功能評估更為靈敏。在急、慢性肝炎、門脈性肝硬化、膽汁淤積、原發(fā)性肝癌、藥物性黃疸及酒精性肝硬化時，血清膽汁酸水平無區(qū)別地升高，有些病例可增高至正常血清濃度的100倍以上。四)血清膽汁酸測定的臨床意義

第79頁,共120頁，2024年2月25日，星期天四)血清膽汁酸測定的臨床意義

(血清膽汁酸濃度很低，可采用氣相層析、高效液相層析、放射免疫分析、酶聯(lián)免疫分析及酶學分析等方法檢測血清總膽汁酸濃度。參考值為0～10umol／L。

第80頁,共120頁，2024年2月25日，星期天四)血清膽汁酸測定的臨床意義

評價：對已確診的肝病患者，血清膽汁酸的測定與其他常規(guī)肝功能試驗相比并無優(yōu)越性，但在肝病早期、無黃疸的潛在性肝病進展期以及肝實質(zhì)細胞微小壞死等情況下，常規(guī)肝功能試驗尚未檢出任何異常時，血清膽汁酸的測定確實具有診斷價值。此外，TBA測定可用來區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積：TBA正常而膽紅素升高可視為高膽紅素血癥；反之則視為膽汁淤積；二者均升高則考慮為膽汁淤積性黃疽。

第81頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

2．膽汁酸比值測定病人血清膽汁酸濃度增高的特征取決于所患肝膽疾病的性質(zhì)。在膽道梗阻時，病人血清中CA和CDCA濃度增加，但以CA為主，CA／CDCA>1，相反，肝實質(zhì)細胞病變時，以CDCA為主，CD／CDCA<1，因此，血清中CA／CDCA比值可作為膽道阻塞性病變與肝實質(zhì)細胞性病變的鑒別指標。四)血清膽汁酸測定的臨床意義

第82頁,共120頁，2024年2月25日，星期天四)血清膽汁酸測定的臨床意義

3．其他藥物(如長期服用苯妥英鈉或異煙肼等)致中毒性肝炎，在發(fā)病前期，血膽汁酸已有升高，故血清膽汁酸測定可用于監(jiān)測藥物中毒性肝炎的發(fā)生。餐后血清膽汁酸水平檢測可作為回腸功能狀況的一項指標，若餐后水平不升高，則表明有回腸病變或功能紊亂。有建議該項試驗在篩選隱匿性腹部病變(可能源于末端回腸)可能是有用的。膽汁酸(負荷)耐量試驗可用于檢測肝臟對膽汁酸處理的能力，即靜脈注射一定量膽汁酸后，如其肝功能正常，則血清膽汁酸的清除快速而有效；如肝細胞有細微的病變，則能靈敏地反映出來。

第83頁,共120頁，2024年2月25日，星期天膽汁酸測定的臨床意義（總結(jié)）【異常結(jié)果分析】☆急性肝炎時,血清TBA顯著增高,可高達10-100倍，是肝細胞損傷的敏感指標。☆對慢性肝炎的鑒別以及檢測慢性活動性肝炎的預后和治療效果有重要意義?！钛錞BA測定對膽汁淤積的診斷有較高靈敏度和特異性?！钅c道疾病可引起B(yǎng)A代謝異常?！盥愿尾「斡不瘯r血清總膽汁酸升高可早于膽紅素的升高?！钅懼蠦A、卵磷脂和膽固醇比例失調(diào)是膽固醇結(jié)石的重要原因。

第84頁,共120頁，2024年2月25日，星期天肝臟疾病的酶學檢查

主要包括：

ALTASTALPGGTLDHCHEMAO第85頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2．組織分布比活性

ALT

AST

血清

11肝28507100心4507800骨骼肌3005000腎12004500紅細胞

7

15第86頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

（Alanineaminotransferase；ALT）

采靜脈血2ml，分離血清進行測定（防溶血）

人體各組織器官如肝、腎、心、肌肉等都含有ALT，因此只要有組織細胞損傷、都會出現(xiàn)ALT升高。其中以肝細胞ALT活性最高，比血清高100倍以上，故只要有1／100的肝細胞壞死，便可使血清ALT活性升高一倍。因此是肝細胞受損最敏感的指標之一。新生兒ALT水平可比成人高1倍，出生后3個月降至成人水平。

【正常參考值】

速率法0～40U/L（37℃）

第87頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

【異常結(jié)果分析】

◆肝膽疾病，急性傳染性肝炎，中毒性肝炎，肝癌，脂肪肝，膽管炎、膽囊炎等均可增高。肝硬化同時有活動性肝損害時，ALT有不同程度升高。

◆重癥肝炎，急性肝壞死，先是ALT升高，可達2000～5000U／L。癥狀惡化時，黃疸不斷加重而ALT急劇下降，稱為膽-酶分離現(xiàn)象，說明有大片肝細胞壞死，提示預后兇險。

◆心血管疾病，心肌梗塞，心肌炎，充血性心力衰竭伴肝腫大患者可見增高。

◆骨骼疾病，多發(fā)性肌炎，肌營養(yǎng)不良等也可有ALT增高。

◆藥物如氯丙嗪，異煙肼，奎寧，水楊酸制劑，酒精，鉛，汞，四氯化碳，有機磷和抗癌藥物等可引起肝細胞損傷，ALT增高。

ALT檢測的臨床意義第88頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

【概述】非特異性細胞內(nèi)功能酶，在心臟活性第一位，肝為第二位。有線粒體AST和胞液AST兩種同工酶,催化的反應：

天門冬氨酸α-酮戊二酸

AST

草酰乙酸谷氨酸

【參考值】<45U/L(連續(xù)監(jiān)測法37℃)

【臨床意義】

1．急性病毒性肝炎在發(fā)病之前AST、ALT升高，但多AST<ALT,好轉(zhuǎn)時，均下降，AST>ALT。

2．慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT輕度升高。以AST>ALT居多。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)第89頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

AST／ALT：AST與ALT的比值對肝病診斷有一定意義。同時測定AST、ALT可幫助鑒別診斷和了解病情變化。

◆急性病毒性肝炎AST／ALT<1。

◆肝硬化、肝癌、重癥肝炎、肝壞死時

AST／ALT＞1。

◆原發(fā)性肝癌時AST／ALT＞3。

AST檢測的臨床意義第90頁,共120頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)氨酶的分布GPT主要存在于肝細胞漿內(nèi)，其細胞內(nèi)濃度高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝細胞壞死，就可以使血清酶增高一倍。因此，GPT被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標。但它并不具器官專一性，許多疾病都可以引起它的增高。明顯升高見于急性病毒性肝炎，中度升高見于慢性肝炎、肝硬化活動期、肝癌、肝膿腫，心梗、心肌炎、心衰等也可輕度升高。因此對GPT升高的評價應密切結(jié)合臨床。部分GPT升高與脂肪肝、飲用酒精有關。第91頁,共120頁，2024年2月25日，星期天AST主要分布在肝細胞漿和肝細胞的線粒體中。不同類型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一樣的。第92頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

急性肝炎和慢性肝炎輕型，雖有肝細胞損傷，肝細胞線粒體仍保持完整，釋放入血的只有存在于肝細胞漿內(nèi)的ALT，肝功能主要表現(xiàn)為ALT升高，則AST/ALT的比值＜1。

重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝細胞的線粒體也遭到了嚴重的破壞，AST從線粒體和胞漿內(nèi)釋出，因而表現(xiàn)出AST/ALT≥1。

肝硬化和肝癌患者，肝細胞的破壞程度更嚴重，線粒體也受到了嚴重的破壞，AST升高明顯，AST/ALT＞1，甚至＞2。

酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。但是重型肝炎肝功能衰竭由于肝細胞大量壞死，正常肝細胞數(shù)量少，轉(zhuǎn)氨酶的生成、釋放少，而血清膽紅素則顯著升高，出現(xiàn)"膽-酶分離"的現(xiàn)象，提示兇險。

第93頁,共120頁，2024年2月25日，星期天四、乳酸脫氧酶（LD）及其同工酶

LD：Lactatedehydrogenase（一）催化的反應 第94頁,共120頁，2024年2月25日，星期天（二）特點

1．分子組成

2種亞基（H,M）構(gòu)成為四聚體

H亞基——12號染色體，含酸性氨基酸較多

M亞基——11號染色全，含堿性氨基酸較多五種同工酶：LD1(H4)，LD2(H3M)，

LD3(H2M2)，LD4(HM3)，

LD5(M4)第95頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2．組織分布

LD廣布于全身各組織器官的細胞漿中。骨骼肌>肝>心>腎>紅細胞高于血清LD活性的500倍以上。

心肌LD：以含H亞基為主H/M=20/1

主要催化乳酸→丙酮酸，充分利用乳酸作為能源。

骨骼肌LD：含M亞基較多M/H=10/1

主要催化丙酮酸→乳酸，保證在缺氧條件下充分利用糖酵解供能。第96頁,共120頁，2024年2月25日，星期天（三）臨床應用1．LD總活性

多數(shù)組織器官損傷均可引起升高，因而對疾病診斷的特異性較差。（1）輔助診斷急性心肌梗塞（AMI）、肺梗塞（2）廣泛性癌癥化療的療效判斷，如有效，則血清LD總活性↓第97頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2．LD同工酶

診斷AMI

AMI時血清LD1、LD2↑↑，且LD1/LD2>1LD1升高早于LD總活性升高。

LD1在發(fā)作后3~5h達峰值，持續(xù)3周左右，可彌補CK（3d），AST（1周內(nèi)）升高時間短暫的不足。

LD1/總LD比值，也是診斷的較好指標。

第98頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第99頁,共120頁，2024年2月25日，星期天五、堿性磷酸酶（ALP）

ALP：Alkalinephosphatase（一）催化的反應

是在堿性條件下作用于酯鍵，催化磷酸單酯水解的一組酶，其特異性較低

R-PO4+H2O→R-OH+H3PO4

分布廣泛，活性較強的組織器官有肝、腎、胎盤、脾、小腸、骨骼等。

第100頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

同工酶：

腸型ALP

胎盤型ALP

骨型ALP

非特異組織型ALP

第101頁,共120頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床應用

1．肝、膽、胰疾病

阻塞性黃疸：

血清ALP活性升高早、幅度大膽道完全阻塞>不完全阻塞

肝外阻塞>肝內(nèi)阻塞肝細胞性黃疸：ALP大多升高，但幅度低于前者肝癌、肝膿瘍等：↑↑胰腺癌：↑↑

第102頁,共120頁，2024年2月25日，星期天2．骨骼疾病

變形性骨炎：ALP↑↑↑成骨肉瘤、繼發(fā)性骨腫瘤：↑↑佝僂病、骨軟化?。弘S病情加重呈進行性上升，且血鈣和血磷↓

第103頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

血清堿性磷酸酶

（Serumalkalinephosphatase；ALP）ALP主要來自肝細胞和毛細膽管的微絨毛，當膽汁排出不暢，毛細膽管內(nèi)壓升高時，可誘發(fā)產(chǎn)生大量ALP。此外，骨、腸、腎、胎盤也能產(chǎn)生ALP，因此這些組織的生理性和病理性改變也能引起ALP升高。【正常參考值】速率法40～160U/L

第104頁,共120頁，2024年2月25日，星期天ALP檢測臨床意義【異常結(jié)果分析】

☆阻塞性黃疸，伴黃疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝壞死等。☆原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌。☆骨骼系統(tǒng)疾病、腫瘤、佝僂病，骨折恢復期等。

第105頁,共120頁，2024年2月25日，星期天☆生理性增高：妊娠3個月時胎盤產(chǎn)生ALP，9個月時達高峰，分娩后1個月左右恢復正常。正在生長發(fā)育中的兒童，ALP活性升高。第106頁,共120頁，2024年2月25日，星期天第107頁,共120頁，2024年2月25日，星期天ALP同工酶檢測的臨床意義1、ALP1(來源于肝)陽性：見于肝外阻塞性黃疸、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝充血和膽總管結(jié)石等。

2、ALP2增高：見于肝內(nèi)膽汁淤滯、急性肝炎、原發(fā)性肝癌等。

3、ALP3增高：

(1)骨骼疾病，如骨腫瘤和腫瘤骨轉(zhuǎn)移、Paget氏病、佝僂病和骨軟化癥。

(2)其他疾病，如腎性營養(yǎng)不良、甲亢等。

4、ALP4(來源于胎盤)陽性：妊娠期。

5、ALP5(來源于腸)陽性：正常人食用脂肪后以及肝硬化、酒精中毒。

6、ALP6陽性：潰瘍性結(jié)腸炎。第108頁,共120頁，2024年2月25日，星期天

【概述】γ-GT廣泛分布肝臟膽管系統(tǒng)、在