心房阡顫治療(中體)

ACC/AHA/ESC

心房纖顫治療指南介紹中鐵一局咸陽(yáng)醫(yī)院內(nèi)一科

心房纖顫是最常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。房顫常合并器質(zhì)性心臟病。與房顫相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)障礙和栓塞事件發(fā)生率顯著增加，并引起死亡和很高的醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)此ACC、AHA和ESC成立了一個(gè)委員會(huì)，并邀請(qǐng)了EuropeanHeartRhythmAssociation（EHRA）和HeartRhythmSociety（HRS），參考2001年心房纖顫治療指南，檢索了2001～2006年的相關(guān)文獻(xiàn)，制定了這個(gè)指南。與2001年指南的不同點(diǎn)增加了2001年以后的研究成果，證據(jù)更充實(shí)。把節(jié)律控制和接近長(zhǎng)期心率控制進(jìn)行了對(duì)比。新指南更體現(xiàn)了以病人為本。該指南從對(duì)房顫認(rèn)識(shí)及病因?qū)W開(kāi)始，提出頻率控制和預(yù)防栓塞優(yōu)先。指出哪些病人該用什么方法糾正心律失常和維持竇律。先進(jìn)的導(dǎo)管消融術(shù)被采納和推薦。包括病人選擇，消融部位和手術(shù)絕對(duì)成功率以及仍然不十分明確的并發(fā)癥發(fā)生率。治療房顫的藥物只限于批準(zhǔn)在北美和歐洲供臨床和研究使用的藥物。有關(guān)特殊情況下易發(fā)生房顫的病人治療，資料更翔實(shí)。該指南和第一個(gè)指南比較是建立在更高水平證據(jù)上。房顫病因和易患因素電生理異常

自律性增強(qiáng)（局灶性房顫）傳導(dǎo)異常(折返)心房壓升高二尖瓣或三尖瓣病變心肌?。ㄔl(fā)或繼發(fā)引起收縮或舒張功能障礙）半月瓣異常(心室肥厚)

主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈高壓（肺栓塞）心內(nèi)腫瘤或血栓心房缺血

冠心病炎性或心房浸潤(rùn)性病變心包炎淀粉樣變性心肌病增齡引起的心房纖維化改變房顫病因和易患因素藥物

酒精咖啡因內(nèi)分泌失調(diào)

甲亢嗜鉻細(xì)胞瘤自主神經(jīng)張力改變

副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)心房壁內(nèi)或與心房毗鄰的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)后

心臟、肺或食道術(shù)后先心病神經(jīng)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血非出血性嚴(yán)重中風(fēng)特發(fā)性(孤立性房顫)家族性房顫房顫分類

根據(jù)ECG、心外膜或心腔內(nèi)電圖、心房電活動(dòng)標(biāo)測(cè)或臨床表現(xiàn)，有多種分類。

房顫在某一段時(shí)間可以改變，只能在一個(gè)給定的時(shí)間對(duì)它進(jìn)行分類。房顫分類目前公認(rèn)的分類：1.Firstdetectedepisode（首次發(fā)作）有些很難確定房顫發(fā)生的確切時(shí)間。首次發(fā)作陣發(fā)性(自發(fā)終止）持續(xù)性永久性房顫分類2.Recurrent（復(fù)發(fā)性）兩次或多次發(fā)作后。3.Paroxysmal（陣發(fā)性房顫時(shí)間常≤7天）復(fù)發(fā)性房顫自發(fā)終止，則稱陣發(fā)性房顫。4.Persistent（持續(xù)性）超過(guò)7天的陣發(fā)性房顫。即使用藥物轉(zhuǎn)復(fù)或直流電終止,診斷不變。持續(xù)性也包括＜1y的房顫。5.Permanent（永久性）超過(guò)一年，通常是轉(zhuǎn)復(fù)失敗或已放棄復(fù)律的房顫。藥物和電復(fù)律一般均無(wú)效。6急性房顫發(fā)作不足48小時(shí)推薦的治療方法分級(jí)CLASSⅠ：治療方法有益，有用、有效

CLASSⅠ益處＞＞＞危險(xiǎn)CLASSⅡ：有爭(zhēng)議和/或持不同意見(jiàn)

CLASSⅡa：證據(jù)/意見(jiàn)側(cè)重于有用/有效

CLASSⅡa益處＞＞危險(xiǎn)

CLASSⅡb：較少有用/有效

CLASSⅡb益處≥危險(xiǎn)CLASSⅢ：一般認(rèn)為無(wú)效

CLASSⅢ危險(xiǎn)≥益處證據(jù)等級(jí)A：資料來(lái)自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或meta分析B：?jiǎn)雾?xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)C：專家意見(jiàn)、個(gè)案治療方案一、房顫心室率的藥物控制CLASSⅠ：

1.持續(xù)性或永久性房顫，需用藥物（多數(shù)為β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑）控制安靜狀態(tài)下的心率。（B）

2.無(wú)預(yù)激的快速房顫，靜脈β阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾或心得安）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（異搏定、地爾硫卓)以減慢心室率。慎用于低血壓或心衰患者。（B）

3.靜脈毛地黃或胺碘酮控制房顫和房顫合并心衰的患者心室率，使用前須排除存在旁道。（B）

4.運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生過(guò)房顫的病人，心率控制的程度應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整藥物以保持心率在生理范圍。（C）

5.口服地高辛控制房顫病人安靜時(shí)的心率有效，也用于合并心衰，左室功能不全或經(jīng)常不活動(dòng)的病人。（C）治療方案CLASSⅡa

1.地高辛和一種β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑聯(lián)合用于控制房顫病人安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，并調(diào)整劑量避免心動(dòng)過(guò)緩。（B）

2.當(dāng)藥物治療不滿意或發(fā)生副反應(yīng)時(shí)，可消融房室結(jié)或附加旁路以控制心率。（B）

3.在其它措施不滿意或有禁忌癥時(shí)，靜脈胺碘酮能有效控制房顫心室率。（C）

4.房顫合并旁路，當(dāng)電復(fù)律不是非做不可時(shí)，可選擇靜脈普魯卡因胺或Ibutilide。（C）治療方案CLASSⅡb

1.一種β阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛單獨(dú)或聯(lián)合不能有效控制安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，口服胺碘酮可能有效。（C）

2.有旁路傳導(dǎo)的病人，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，可以考慮靜脈普魯卡因胺、丙吡胺、Ibutilide或胺碘酮。（B）

3.藥物不能控制心室率或懷疑有快速心率介導(dǎo)的心肌病患者，可以考慮直接導(dǎo)管法消融房室結(jié)來(lái)控制心率。（C）治療方案CLASSⅢ1.地高辛不應(yīng)作為唯一的藥物來(lái)控制陣發(fā)性房顫病人的心室率.(B)2.未經(jīng)藥物嘗試控制房顫心室率前，不應(yīng)直接導(dǎo)管消融房室結(jié).(C)3.失代償性心衰合并房顫患者，靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可能加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，不推薦.（C）

4.對(duì)于預(yù)激合并房顫者，靜脈注射洋地黃或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可能加速心室率，不推薦.（C）治療方案二.預(yù)防栓塞CLASSⅠ

1.除了孤立性房顫或有禁忌癥者,所有房顫患者推薦抗栓治療以預(yù)防栓塞。（A）

2.對(duì)某一病人而言，抗栓劑的選擇是基于確實(shí)存在中風(fēng)和出血危險(xiǎn)，以及相對(duì)危險(xiǎn)和益處。（A）

3.對(duì)于非器質(zhì)性心臟瓣膜病,屬中風(fēng)高危人群者，應(yīng)長(zhǎng)期服用Vit·K拮抗劑抗凝治療，并調(diào)整劑量使之達(dá)到靶目標(biāo)，維持國(guó)際正常化比率（INR）2～3，除非有禁忌癥。房顫病人發(fā)生中風(fēng)的高危因素是栓塞史(中風(fēng)、TIA或動(dòng)脈血栓)以及風(fēng)心病二尖瓣狹窄.（A）

治療方案4.超過(guò)1個(gè)中度危險(xiǎn)因素的病人推薦服用Vit·K拮抗劑抗凝。中度危險(xiǎn)因素包括年齡≥75歲,高血壓、心衰、左心功能不全(EF≤35％)及糖尿病.（A）

5.治療初期每周測(cè)定INR一次，穩(wěn)定后每月一次。（A）

6.低危病人推薦服用阿司匹林81～325mg/d，以代替Vit·K拮抗劑，或口服抗凝劑有禁忌癥者。（A）

7.有器質(zhì)性瓣膜病的房顫病人，抗凝靶目標(biāo)應(yīng)根據(jù)瓣膜術(shù)的類型而定，維持INR至少在2.5。（B）

8.心房撲動(dòng)者的抗凝方案同房顫病人。（C）治療方案CLASSⅡA1.有一個(gè)明確危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫患者，栓塞的初期預(yù)防是選用阿司匹林或Vit·K拮抗劑，并對(duì)出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。要長(zhǎng)期安全、可靠的調(diào)整抗凝劑量。病人最好是年齡≥75歲（特別是女性）、高血壓、左室功能障礙或糖尿病者。（A）

2.非瓣膜性房顫病人伴有一個(gè)或多個(gè)不十分確定的危險(xiǎn)因素，如65～74歲，女性，或冠心病者，用阿司匹林或Vit·K拮抗劑是合理的。藥物選擇應(yīng)考慮出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，能夠堅(jiān)持調(diào)整口服抗凝劑量，并且病人樂(lè)于接受。（B）治療方案3.選擇抗凝治療要使用同一標(biāo)準(zhǔn)，不論是什么類型的房顫。（B）

4.有瓣膜病的房顫病人在外科手術(shù)前，或要進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)中斷抗凝一周，且不用肝素替代。（C）

5.在心律為竇性期間，是否需要繼續(xù)抗凝，需重新評(píng)估。（C）治療方案CLASSⅡB1.≥75歲的房顫病人，出血的危險(xiǎn)性增加。如沒(méi)有明確的口服抗凝禁忌癥；還有些中危病人，不能安全耐受INR在2～3或INR2.0（1.6～2.5）這個(gè)較低的靶目標(biāo)。以上兩種情況都可以考慮缺血性中風(fēng)和動(dòng)脈栓塞的初期預(yù)防。（C）

2.高危病人因外科手術(shù)需中斷抗凝一周以上者，可用低分子肝素皮下注射，但其效果不確定。（C）

3.房顫病人的PCI或血管重建術(shù)，低劑量的阿司匹林（＜100mg/d和/或氯吡格雷（75mg/d）可以和抗凝劑同時(shí)使用，來(lái)預(yù)防心肌缺血事件。這種聯(lián)合尚未全面評(píng)價(jià)，出血的危險(xiǎn)性增大。（C）治療方案

4.擬行PCI的病人，為防止穿刺部位出血，可以中斷抗凝。但在手術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)，并調(diào)整INR在治療范圍。中斷抗凝的間歇期，暫時(shí)服用阿司匹林。手術(shù)后的維持治療用氯吡格雷75mg/d+華法令（INR2.0～3.0）。植入裸支架者，氯吡格雷至少用1個(gè)月，雷帕霉素（Sirolimus）洗脫支架至少3個(gè)月，Paclitaxel（紫衫醇）洗脫支架至少6個(gè)月，個(gè)別病人≥12個(gè)月。以后無(wú)冠脈事件者，可只用華法令。當(dāng)華法令與氯吡格雷或阿司匹林合用時(shí)，必須仔細(xì)地調(diào)整劑量。（C）

5.年齡＜60歲,無(wú)心臟病證據(jù)或栓塞危險(xiǎn)因素（孤立性房顫）,如不治療,栓塞危險(xiǎn)也不高。阿司匹林預(yù)防出血性中風(fēng)效果未定.(C)

6.在低強(qiáng)度抗凝中（INR2.0～3.0），房顫病人發(fā)生缺血性中風(fēng)或動(dòng)脈栓塞，如果不增加另外一種抗血小板藥，就把INR提高到3.0～3.5。（C）治療方案ClassⅢ

沒(méi)有心臟病證據(jù)的60歲以下的孤立性房顫，或沒(méi)有任何栓塞危險(xiǎn)因素者，不宜長(zhǎng)期抗凝治療。（C）治療方案三.房顫轉(zhuǎn)復(fù)

藥物轉(zhuǎn)復(fù)

CLASSⅠ

推薦氟卡尼，普羅帕酮或Ibutilide。（A）

CLASSⅡa1.胺碘酮（Amiodarone）（A）

2.沒(méi)有竇房結(jié)病變或房室傳導(dǎo)障礙，分支阻滯，Q一T延長(zhǎng)，Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病，一旦證明該患者院內(nèi)使用普羅帕酮或氟卡尼安全，院外發(fā)生持續(xù)性房顫可頓服規(guī)定的大劑量普羅帕酮或氟卡尼。治療前如發(fā)生房撲，可用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑減慢房室傳導(dǎo)。（C）

3.陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，病情穩(wěn)定，不要求立即恢復(fù)竇律，病人可不住院用胺碘酮復(fù)律。（C）治療方案CLASSⅡb

可考慮用普魯卡因胺或奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)房顫，但其可靠性還沒(méi)確認(rèn)。CLASSⅢ

1.地高辛和索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫有害無(wú)益。（A）

2.奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺和Dofetilide不適于門(mén)診病人轉(zhuǎn)復(fù)房顫。（B）治療方案直流電復(fù)律CLASSⅠ1.藥物不能迅速減慢室率的快速房顫，伴隨進(jìn)行性心臟缺血，癥狀性低血壓、心絞痛或心衰，應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。（C）

2.房顫伴預(yù)激、心室率非?？旎蜓鲃?dòng)學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律。（B）

3.雖然血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但病人不能耐受房顫引起的癥狀，可考慮電復(fù)律。心臟復(fù)律后的早期復(fù)發(fā)性房顫，在抗心律失常藥物基礎(chǔ)上，可再次電復(fù)律。（C）治療方案CLASSⅡa

1.直流電復(fù)律作為房顫病人長(zhǎng)期治療策略的一個(gè)部分，對(duì)恢復(fù)竇律可能有效。（C）

2.有癥狀或復(fù)發(fā)性房顫，以往不常使用電復(fù)律，只要病人要求，可以考慮。（C）CLASSⅢ1.在多種心臟轉(zhuǎn)復(fù)方法使用之后，兩次復(fù)發(fā)性房顫中間盡管抗心律失常藥物仍在服用，但竇律維持時(shí)間相對(duì)較短，不宜經(jīng)常電復(fù)律。（C）

2.地高辛中毒和低血鉀病人，禁忌電復(fù)律。（C）治療方案藥物提高電復(fù)律成功率CLASSⅡa1.電復(fù)律前服用胺碘酮，氟卡尼、ibutilide、普羅帕酮或索他洛爾可提高成功率，并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。（B）

2.房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)者，隨著預(yù)防性抗心律失常藥物使用，可再次電復(fù)律。（C）治療方案CLASSⅡb

1.對(duì)于持續(xù)性房顫，可以用β阻滯劑、丙吡胺、地爾硫卓，Dofetilide（多非萊德、多非利特）普魯卡因胺或維拉帕米但對(duì)增加電復(fù)律的成功率或預(yù)防房顫早期復(fù)發(fā)的效果仍不肯定.（C）

2.無(wú)心臟病證據(jù)者，為了增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率，入院前可開(kāi)始服用抗心律失常藥.（C）

3.有心臟病者，一旦該藥的安全性在這個(gè)病人身上得到證實(shí)，為了增加成功率，也可入院前使用.（C）治療方案房顫復(fù)律前后的栓塞預(yù)防CLASSⅠ

1.房顫時(shí)間≥48h，或時(shí)間不確定者，轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝（INR2.0-3.0）至少3周，轉(zhuǎn)復(fù)后4周，不論是藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。（B）

2.房顫48h以上，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需立即電復(fù)律者，應(yīng)同時(shí)靜脈注射肝素（禁忌證除外），然后靜脈滴注、并調(diào)整劑量，使活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)到對(duì)照值的1.5～2.0倍，然后口服抗凝劑（INR2.0～3.0）至少4周。有限資料支持此種情況可用低分子肝素。（C）

3.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、MI、休克或肺水腫，房顫＜48h，可先于抗凝立即電復(fù)律。（C）治療方案CLASSⅡa

1.房顫后48h需要抗凝是基于栓塞危險(xiǎn)。（C）

2.房顫轉(zhuǎn)復(fù)前，經(jīng)食道超聲探查左房和左心耳無(wú)血栓可不抗凝3周。（B）

2a：無(wú)血栓證據(jù)、肝素抗凝后立即電轉(zhuǎn)復(fù)（肝素靜注，然后靜滴，調(diào)整APTT延長(zhǎng)至對(duì)照值的1.5～2.0倍，一直到化驗(yàn)證明口服華法令I(lǐng)NR≥2.0。（B）以后繼續(xù)抗凝（INR2.0～3.0）持續(xù)4周。（B）有資料支持可用低分子肝素皮下注射。（C）

2b：食道超聲左房有血栓，轉(zhuǎn)復(fù)竇律前3周和后4周抗凝，維持INR2.0～3.0。即使很成功的心臟轉(zhuǎn)復(fù)，也需長(zhǎng)期抗凝，因?yàn)檫@些病人發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)仍較高。（C）

3.房撲復(fù)律與房顫病人相同。（C）治療方案四.竇律維持CLASSⅠ

在開(kāi)始抗心律失常治療前，應(yīng)重視房顫病因的治療。（C）CLASSⅡa

1.藥物對(duì)維持房顫病人的竇律和預(yù)防快速心率誘發(fā)的心肌病有一定作用。（C）

2.少數(shù)情況下，能較好地耐受復(fù)發(fā)性房顫者，也可認(rèn)為抗心律失常治療有效。（C）

3.無(wú)心臟病的房顫，對(duì)所用藥物耐受良好，可在門(mén)診治療.（C）治療方案

4.無(wú)器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫，在門(mén)診使用普羅帕酮或氟卡尼有效。這些病人的房顫是陣發(fā)性的，開(kāi)始用藥時(shí)多為竇性心律。（B）

5.易發(fā)生陣發(fā)性房顫者，其未校正的Q-T間期＜460ms，血電解質(zhì)正常，不存在Ⅲ類抗心律失常藥物的促心律失常危險(xiǎn)，也無(wú)明顯心臟病，在竇律時(shí)門(mén)診服用索他洛爾有益。（C）

6.有癥狀的復(fù)發(fā)性房顫，需長(zhǎng)期藥物預(yù)防者，只要左房不大或輕度擴(kuò)大，可選擇導(dǎo)管消融術(shù)。（C）治療方案CLASSⅢ

1.如果某一抗心律失常藥物對(duì)某一病人有明確的促心律失常危險(xiǎn)。則不適合作為該病人竇律的維持用藥.（A）

2.有竇房結(jié)病變或房室傳導(dǎo)障礙，又無(wú)心臟起搏保護(hù)，不能用抗心律失常藥維持竇律。（C）治療方案五.特殊情況

術(shù)后房顫

ClassⅠ

1.心臟手術(shù)病人，使用β阻滯劑預(yù)防術(shù)后房顫，禁忌癥例外.（A）

2.術(shù)后發(fā)生房顫，可用房室結(jié)阻滯劑控制心率。（B）治療方案CLassⅡa1.心臟術(shù)后可能發(fā)生房顫的高危病人，術(shù)前服胺碘酮可以減少房顫發(fā)生。（A）

2.術(shù)后發(fā)生房顫，建議用ibutilide（伊布利特）或直流電復(fù)律，方法同非手術(shù)病人。（B）

3.復(fù)發(fā)或頑固性術(shù)后房顫，用抗心律失常藥物維持竇律。（B）

4.術(shù)后發(fā)生房顫的病人需抗凝治療。（B）ClassⅡb

索他洛爾也可以預(yù)防因心臟手術(shù)而可能發(fā)生房顫的高危病人.（B）治療方案急性心肌梗塞ClassⅠ1.急性心梗合并房顫，如有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙或難以緩解的心肌缺血，心室率難以用藥物控制，可直流電復(fù)律。（C）

2.急性心梗，靜脈胺碘酮減慢快速房顫心室率和改善左室功能。（C）

3.無(wú)臨床左室功能障礙，支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯的急性心梗，靜脈β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢房顫時(shí)的快速室率。（C）

4.房顫病人發(fā)生急性心梗，持續(xù)靜脈滴注肝素或間斷皮下注射肝素，使APTT延長(zhǎng)至對(duì)照值的1.5～2.0倍，除非有抗凝禁忌癥.（C）治療方案ClassⅡa

急性心梗合并房顫，同時(shí)伴嚴(yán)重左室功能不全和心衰，靜脈注射洋地黃毒甙減慢心室率，并改善左室功能。（C）ClassⅢ

急性心梗發(fā)生的房顫，Ⅰc類抗心律失常藥物不推薦使用。（C）治療方案房顫合并預(yù)激綜合征ClassⅠ

1.有臨床癥狀的房顫合并預(yù)激，導(dǎo)管消融旁道，特別是快速心率引起暈厥或短的旁道不應(yīng)期者。（B）

2.房顫病人有短的前傳旁道不應(yīng)期和快速心室率，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，為預(yù)防室顫，應(yīng)立即電復(fù)律。（B）

3.預(yù)激綜合癥病人發(fā)生房顫，有寬大的QRS波或預(yù)激圖形的快速心率，可用普魯卡因胺或ibutilide靜脈注射轉(zhuǎn)復(fù)竇律。（C）治療方案ClassⅡa

經(jīng)旁道下傳的快速房顫病人,靜脈注射氟卡尼或直流電轉(zhuǎn)復(fù).(B)ClassⅡb

經(jīng)旁道下傳的房顫病人，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也可靜脈注射奎尼丁，普魯卡因胺、丙吡胺，ibutilide或胺碘酮.（B）ClassⅢ

房顫合并預(yù)激，不宜靜脈注射洋地黃毒甙或非二氫吡啶類鈣拮抗劑.（B）治療方案甲狀腺功能亢進(jìn)ClassⅠ1.合并甲亢的房顫病人，用β阻滯劑控制心率，除非有禁忌癥.（B）

2.不能用β阻滯劑者，用二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心率。（B）

3.合并甲亢的房顫，同樣需抗凝預(yù)防栓塞（INR2.0～3.0），方法同前。（C）

4.一旦甲功正常，抗栓方法與無(wú)甲亢病人的房顫方法相同.(C)治療方案妊娠期的房顫ClassⅠ1.妊娠合并房顫者，可用地高辛，β阻滯劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心率.（C）

2.因房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的妊娠病人，也可用直流電復(fù)律.（C）

3.所有房顫病人需在整個(gè)妊娠期保護(hù)性預(yù)防栓塞（除孤立性房顫或低栓塞危險(xiǎn)病人）。根據(jù)妊娠的不同時(shí)期，可選擇抗凝或阿司匹林.（C）治療方案ClassⅡb1.有栓塞危險(xiǎn)的房顫病人，在妊娠的前三個(gè)月和最后一個(gè)月可考慮肝素抗凝，采用持續(xù)靜脈注射，使APTT延長(zhǎng)到對(duì)照值的1.5～2.0倍，或皮下注射肝素，每12小時(shí)10000～20000單位，使兩次注射中期的APTT為對(duì)照值的1.5倍。（B）

2.有限資料支持，有栓塞危險(xiǎn)的房顫合并妊娠，妊娠的前三個(gè)月和最后一個(gè)月使用低分子肝素。（C）

3.有高危栓塞因素的房顫合并妊娠，可考慮在妊娠的4～6個(gè)月口服抗凝劑。（C）

4.妊娠期間發(fā)生的房顫，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，也可考慮奎尼丁或普魯卡因胺轉(zhuǎn)復(fù)心律。（C）治療方案合并肥厚型心肌病的房顫治療ClassⅠ1.肥厚型心肌病發(fā)生房顫，只要是栓塞的高危病人，就應(yīng)該口服抗凝劑（INR2.0～3.0）.（B）

2.肥厚型心肌病合并復(fù)發(fā)性房顫可用抗心律失常藥物預(yù)防。兩種抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用可供借鑒的資料不多。現(xiàn)有的資料有：丙吡胺與一種β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑；或單獨(dú)胺碘酮.（C）治療方案房顫合并肺疾患的治療ClassⅠ1.在急性或慢性惡化性肺疾患期間發(fā)生的房顫，治療的主要措施是糾正低氧血癥和酸中毒。（C）

2.阻塞性肺病，推薦用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制房顫的心室率。（C）ClassⅢ1.支氣管痙攣的病人發(fā)生房顫不推薦用茶鹼和β—腎上腺素能拮抗劑。（C）

2.阻塞性肺病發(fā)生的房顫，不推薦用β阻滯劑、索他洛爾、普羅帕酮和腺苷。（C）房顫病人的臨床評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)1.病史和物理檢查

房顫癥狀的表現(xiàn)和性質(zhì).

臨床類型（首次發(fā)作、陣發(fā)、持續(xù)或永久性）首次有癥狀發(fā)作的時(shí)間或發(fā)現(xiàn)房顫的日期，頻度、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素、終止方式。既往對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng).

基礎(chǔ)心臟病或其它可逆性原因（甲亢，飲酒量）.房顫病人的臨床評(píng)價(jià)2.心電圖節(jié)律（證實(shí)房顫）左室肥厚

P波時(shí)限，形態(tài)或房顫波預(yù)激分支阻滯心梗其它房性心律失常隨著抗心律失常藥物治療隨訪R-R、QRS和Q-T間期房顫病人的臨床評(píng)價(jià)3.超聲心動(dòng)圖瓣膜性心臟病左、右房大小左室大小和功能右室峰壓（肺A高壓）左室肥厚左房血栓（低敏感）心包疾病4.甲狀腺、腎臟和肝功生化檢查，對(duì)于首次發(fā)作，室率難以控制者房顫病人的臨床評(píng)價(jià)5.其它試驗(yàn)

可能需一到幾種檢查1.6分鐘步行試驗(yàn)如果對(duì)心率控制的適度有懷疑。2.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心率控制的滿意度有疑問(wèn)（永久房顫），復(fù)制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的房顫。用Ⅰc類抗心律失常藥物以前，排除心肌缺血。3.Holter檢查對(duì)心律失常的診斷有疑問(wèn)評(píng)價(jià)療效4.食道超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓（左心耳）指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù)5.電生理研究明確寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制，研究使房顫易發(fā)的心律失常；如房撲、室上速。6.胸片臨床發(fā)現(xiàn)提示有肺實(shí)質(zhì)或肺血管系統(tǒng)異常時(shí)?？剐穆墒СＫ幬锓诸悽疋c通道阻滯劑Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺、吡丙胺等Ⅰb利多卡因、苯妥英鈉、美西律妥、卡胺、阿普林定等Ⅰc恩卡尼、芬卡尼、氟卡尼、普羅卡酮等Ⅱβ受體阻滯劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等Ⅲ延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間藥物

胺碘酮、溴芐胺、伊布利特、多非利特Ⅳ鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓控制心房纖顫心室率的藥物藥物級(jí)別/證據(jù)水平負(fù)荷量起效時(shí)間維持量主要副作用急性發(fā)作無(wú)旁道者艾司洛爾I/C500mcg/kg＞1min5min60～200mcg/kg/minivBP↓HB哮喘心衰美托洛爾I/C2.5～5mgiv＞2min3次5min不適用BP↓HB哮喘心衰心得安I/C0.15mg/kgiv5min不適用BP↓HB哮喘心衰地爾硫卓I/B0.25mg/kgiv＞2min2～7min5～15mg/hivBP↓HB心衰維拉帕米I/B0.075～0.15mg/kgiv＞2min3～5min不適用BP↓HB心衰有旁道者胺碘酮Ⅱa/C150mg＞10min數(shù)天0.5～1mg/miniv角膜沉著、視神經(jīng)病變、肺毒性，皮膚褪色，甲亢、甲減、竇緩、華法林相互作用（電轉(zhuǎn)復(fù)、導(dǎo)管消融旁道藥物只適于部分病人）控制心房纖顫心室率的藥物無(wú)旁道合并心衰者地高辛I/C0.25mgiv/每2h直到1.5mg60min或以上（電復(fù)律）0.125～0.375mg/天iv或口服地高辛中毒HB、HR↓胺碘酮Ⅱa/C150mg＞10min數(shù)天0.5～1mg/miniv同前非急性發(fā)作和維持治療心室率控制美托洛爾I/c同維持量4～6h25～100Bid口服同前心得安I/c同維持量60～90min80～240mg/d分次服同前地爾硫卓I/B同維持量2～4h120～360mg/d分次服同前維拉帕米I/B同維持量1～2h120～360mg/d分次服同前有心衰無(wú)旁道同前地高辛I/c0.5mg第一天口服2d0.125～0.375mg/d同前胺碘酮Ⅱb/C800mg/d1周口服1～3周200mg/d同前600mg/d1周口服同前400mg/d14～6周同前注：BP↓血壓下降、HB傳導(dǎo)阻滯房顫轉(zhuǎn)復(fù)常用藥物及劑量藥名給藥途徑劑量潛在不利影響胺碘酮口服住院病人1.2～1.8/d，分次總量達(dá)10.0然后200～400mg/d維持或30mg/kg頓服，門(mén)診病人600～800mg/d分次，總量10.0以后200～40