肺轉(zhuǎn)移瘤切除的相關(guān)問題

關(guān)于肺轉(zhuǎn)移瘤切除的相關(guān)問題需要行肺轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)的病人，術(shù)前評估應(yīng)考慮以下幾個問題：（1）原發(fā)腫瘤必須能夠得到控制；（2）術(shù)前必須排除全身其它部位的轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前評估盡可能完整切除所有轉(zhuǎn)移瘤；（4）現(xiàn)有資料表明這種腫瘤出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其它治療方法不敏感，手術(shù)切除是最佳治療方案；（5）病人能夠耐受手術(shù)和麻醉。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺轉(zhuǎn)移瘤的術(shù)前建立和術(shù)后檢測區(qū)別肺轉(zhuǎn)移瘤和新發(fā)的肺原發(fā)癌是困難的。最新的診斷第2原發(fā)癌的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤必須是孤立的并且組織學(xué)上與原發(fā)癌不同或者發(fā)生于原發(fā)腫瘤診斷至少3年之后。如果是楔型切除，對于轉(zhuǎn)移瘤是合適的，但是如果術(shù)后診斷為新的原發(fā)癌，那么楔型切除很明顯是不合適的?；驑?biāo)記物可以可信的區(qū)分轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)的孤立結(jié)節(jié)。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)腫瘤已經(jīng)控制或能夠控制？一般推薦原發(fā)部位CT。CEA和結(jié)腸鋇灌腸（結(jié)直腸癌），血清?-HCG（生殖細(xì)胞），血激素試驗(yàn)（神經(jīng)內(nèi)分泌）。咨詢原發(fā)腫瘤專家非常關(guān)鍵。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天是否存在胸腔外轉(zhuǎn)移？通常檢查項(xiàng)目包括腹部CT和盆腔CT，顱腦CT或MRI。不常用的檢查包括骨掃描和全身CT或PET。結(jié)直腸癌病人手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后又轉(zhuǎn)移到肝臟和肺例外。盡管由于病例數(shù)較少，對于上述情況對生存率的影響仍舊存在爭議，一般來說上述情況比同步治療效果好。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病人能否耐受肺切除？與原發(fā)肺癌的要求相同。做肺功能測試。有冠心病、瓣膜病史做心臟評估和心臟超聲。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天能否完整切除？盡管CT是評估肺轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，有許多結(jié)節(jié)在剖胸之前是無法檢測到的。以前的研究表明螺旋CT比常規(guī)CT能多檢測到20%的結(jié)節(jié)。2002年Margritora報道166例肺轉(zhuǎn)移瘤病例，78例術(shù)前做了HRCT，88例做了螺旋CT（HCT）。所有病例腋下剖胸切口完成。根據(jù)剖胸時檢測到的188個惡性結(jié)節(jié)，HRCT和HCT的敏感性分別是75%和82.1%。敏感性隨著病灶的大小下降，大于10mm者，兩組的敏感性都是100%；6-10mm者，敏感性分別是66%和68%；小于6mm者，敏感性分別是48%和61.5%。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

2004年P(guān)arsonsAM等報道的一個稍小的研究中，術(shù)中觸診比HCT多檢測到20%的結(jié)節(jié)。HCT的敏感性是78%。盡管這組的樣本數(shù)非常?。?4例病人，41個肺轉(zhuǎn)移瘤切除，88個惡性結(jié)節(jié)），但結(jié)果與Margritora報道的非常相似。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天盡管可能沒有可利用PET或價格昂貴，PET比CT檢測縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要敏感，但是也不能檢測出小于8mm的結(jié)節(jié)。有人建議PET只用于CT檢查淋巴結(jié)陰性的病人（DlietleinM，2002年）。新的雜和的PET/CT據(jù)認(rèn)為是診斷肺癌的最綜合的影象學(xué)工具，但仍處于發(fā)展之中（GroenHJM，2005年）。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天所有病人都做纖支鏡檢查來確保沒有支氣管管腔內(nèi)的肉眼可見病灶是重要的。這種病灶可見于2%-3%的病人，這可能導(dǎo)致手術(shù)切口的變化或者肺切除范圍的變化，也可能由于病人不能耐受更大的切除導(dǎo)致取消手術(shù)（DowneyRJ，1991年）。這種腔內(nèi)型病灶已經(jīng)報道見于結(jié)腸，乳腺，生殖細(xì)胞，腎細(xì)胞和黑色素瘤。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)目的是盡可能切除少的有功能肺組織的前提下完整切除轉(zhuǎn)移瘤，以便將來復(fù)發(fā)時有可能再次切除。對于單側(cè)病變后外側(cè)切口是標(biāo)準(zhǔn)切口，而雙側(cè)病變，胸骨正中，雙側(cè)前外側(cè)，和分期雙側(cè)后外側(cè)剖胸都可以。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對于巨大中心型腫瘤或做過乳腺礙轉(zhuǎn)移切除術(shù)的病人，應(yīng)該考慮行縱隔鏡檢查。（ToddTR，1997年）。淋巴結(jié)受累及一般預(yù)示著要放棄肺切除，因?yàn)橥暾谐浅＠щy。不適合做完整切除的病人一般預(yù)后差，進(jìn)一步的手術(shù)僅僅是用來有姑息性緩解癥狀的可能來提高生活質(zhì)量。這種情況包括支氣管梗阻和遠(yuǎn)端肺化膿。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不同腫瘤轉(zhuǎn)移瘤的治療策略手術(shù)切除是轉(zhuǎn)移到肺的大多數(shù)實(shí)體瘤的主要治療手段，因?yàn)檫@類腫瘤最新資料表明對化療相對不敏感。非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤例外，對這種腫瘤，肺轉(zhuǎn)移瘤切除的已經(jīng)由主要治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橥炀刃允中g(shù)（BoffaDJ，2002年）。以鉑類為主的化療對轉(zhuǎn)移性非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤的治愈達(dá)到80%以上，只有5%-10%需要肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)（SonneveldDJ，2001年；SteyerbergEW，1997年）。最近還沒有可靠實(shí)驗(yàn)預(yù)示轉(zhuǎn)移性非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤化療后肺內(nèi)殘留病灶的組織學(xué)資料（StenningSP，1998年）。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對于骨肉瘤，盡管輔助化療可以降低死亡率，但是仍有30%-50%的病人在化療后肺部復(fù)發(fā)（WhelanJS，2002年）。歐洲癌癥研究治療組織和國際兒童腫瘤協(xié)會做了‘O3試驗(yàn)‘，結(jié)果是預(yù)防性放療后比輔助化療后更有可能成功切除。但是，高危病人轉(zhuǎn)移瘤切除后全肺放療對復(fù)發(fā)的潛在影響依舊不清楚。對于不能切除或不能選擇全身化療的病人，肺灌注正在研究中。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤切除后，可以在肺內(nèi)，遠(yuǎn)處或原來部位復(fù)發(fā)。保留肺功能以便反復(fù)切除。轉(zhuǎn)移瘤切除后的肺內(nèi)高復(fù)發(fā)率最可能是手術(shù)時微轉(zhuǎn)移的存在而不是切除不充分的結(jié)果。病理學(xué)標(biāo)本切緣陰性支持這個理論。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)問題手術(shù)切口包括VATS，胸骨正中，后外側(cè)，雙側(cè)前外側(cè)，或clamshell切口。應(yīng)該做哪種切口還清楚，因人（醫(yī)生）而異。作者很少考慮胸腔鏡切除因?yàn)槭钟|診能發(fā)現(xiàn)另外30%的病灶。螺旋CT也沒有降低這種情況。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天國際肺轉(zhuǎn)移瘤登記處的資料顯示：5290例病人，53%的復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間是10個月。肉瘤和黑色素瘤（64%）比上皮性（46%）或生殖細(xì)胞腫瘤（26%）有較高的復(fù)發(fā)率。多個轉(zhuǎn)移瘤切除不常見（20%）。肉瘤比上皮性腫瘤更可能行再次轉(zhuǎn)移瘤切除（53%vs28%）。第2次轉(zhuǎn)移瘤切除的生存率還不錯（5年生存率44%，10年生存率29%）。有1例病人總共進(jìn)行了7次轉(zhuǎn)移瘤切除。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

2006年P(guān)fannschmedt報道如果沒有常規(guī)完全清掃淋巴結(jié)25%（80/245）的病人將會發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的生存是64個月，N1期33個月，N2期21個月。所以應(yīng)該考慮常規(guī)淋巴結(jié)取樣或切除。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天在20世紀(jì)40-60年代，通常認(rèn)為行解剖性切除如肺葉切除，但是現(xiàn)在普遍認(rèn)為有限性切除如楔型切除就足夠了。但是多小的楔型切除的邊緣能最低限度的降低復(fù)發(fā)率是最合適的還沒有界定。如果解剖性段切除，葉切除，甚至是全肺切除能夠包括所有轉(zhuǎn)移瘤，那么，在特定選擇的病人這種較大切除也是合理的。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移瘤的淋巴結(jié)切除問題

1950年Abrams報道1000例非肺癌的惡性腫瘤病人縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是33%。具體到原發(fā)腫瘤縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別是乳腺癌66%，胃癌30%，結(jié)腸癌15%，直腸癌20%，卵巢癌30%，腎癌47%。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對于每一個肺轉(zhuǎn)移瘤的病人手術(shù)是否應(yīng)該切除淋巴結(jié)爭論主要集中在以下幾個問題：1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是15%-30%。2、在肺轉(zhuǎn)移瘤切除前，CT評估縱隔淋巴結(jié)的假陰性率是56%。3、影象學(xué)沒有檢測到縱隔淋巴結(jié)腫大與淋巴結(jié)受累及并不相關(guān)的事實(shí)。4、即使是只有單個轉(zhuǎn)移瘤的病人也能有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5、縱隔淋巴結(jié)切除的病死率和死亡率很低是公認(rèn)和經(jīng)過驗(yàn)證的。作者推薦肺轉(zhuǎn)移瘤切除時完整切除縱隔淋巴結(jié)，以便判定預(yù)后和指導(dǎo)治療。第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合肝臟和肺轉(zhuǎn)移瘤切除治療結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移肝臟是結(jié)腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見部位。據(jù)估計(jì)25%的結(jié)腸癌病人在診斷時就發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，隨后的5年內(nèi)另有50%也會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。Ⅳ期結(jié)腸癌的生存非常差，中位生存時間只有6-10個月（1969年）。2000年前，全身化療提高到12個月。與化療相比，在特定選擇的病人手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤比化療明顯有價值（1995年）。過去的5年里，新的化療藥物已經(jīng)將中位生存時間提高到20個月以上。過去10年里，肝切除治療結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)很好的被大家接受為一種治療模式。報道5年生存率20%-45%，圍手術(shù)期病死率可接受，圍手術(shù)期病死亡率很低（1997年）。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺是結(jié)腸癌腹腔外的最常見的轉(zhuǎn)移部位，診斷結(jié)腸癌的病人大約有30%的病人有肺轉(zhuǎn)移。AlfredBlalock報道第一例成功的結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除是1944年。但是建立結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)花費(fèi)了20年，1965年Thomfoed，Woolner，Clagett制定了guideline，2004年由IvnoueM等進(jìn)行了更新。結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤切除的5年生存率是21%-43%，10年生存率20%。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天大約有5%-10%的結(jié)腸癌病人同時發(fā)生肝臟和肺轉(zhuǎn)移。單純化療效果差，孤立性肝和肺轉(zhuǎn)移瘤切除的手術(shù)結(jié)果令人鼓舞，導(dǎo)致對這類病人考慮采取更激進(jìn)的手術(shù)方式。在最新的1001例病人肝切除治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的經(jīng)驗(yàn)，5年生存率37%，144例肺切除治療結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤的5年生存率40%，10年生存率30%（1992年）。高度選擇的病人，同時有肝和肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)該手術(shù)治療，因?yàn)?年生存率44%。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天VATS問題應(yīng)用VATS治療肺轉(zhuǎn)移瘤存在爭議。作者認(rèn)為作為治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，可僅僅作為診斷工具，除非病人不能夠耐受剖胸手術(shù)。超過50%的病人在肺轉(zhuǎn)移瘤切除之后復(fù)發(fā)。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天VATS的病人選擇標(biāo)準(zhǔn)同開胸標(biāo)準(zhǔn)相似：1、原發(fā)腫瘤已經(jīng)控制或能夠控制2、螺旋CT（薄掃）3、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量（2個或更少）4、能夠耐受切除（心肺功能）5、腫瘤結(jié)節(jié)在外1/3肺野6、VATS能夠切除所有胸腔轉(zhuǎn)移瘤第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PulmonaryMetastasis<ThoracicSurgery>第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RationaleofMetastasectomyinVariousPrimaryToumorsPrimarysiteAimofMetastasectomyUsualApplicationSarcomaPermanentcureWheneverpossibleTeratomaConfirmcompleteremisson,residualteratomaSystemicColon-rectoum

prementcure,+-liverresectionselectiveKidneyOccasionalcureHighlyselectiveMelanomaOccasionalcure,newprimaryOnlysinglelesionBreastHormonereceptors,newprimaryOnlysinglelesion第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天RelevantQuestionsinClinicalStagingProbabilityofafalse-positiveresultSingleversusmultiplelesionsUnilateralversusbilateraldiseasesLungprimaryorsinglemetastasisInvolvementofhilarormediastinallymphnodesTotalrequiredvolumeofresection第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天SelectionofPatientsforPulmonaryResectionTheprimarytumoriscontrolledoriscontrollableNoextrapulmonaryrumorexistsNobettermethodofproventreatmentvalueisavailableAdequatemedicalstatusfortheplannedresectionexistsCompleteresectionispossiblebasedonCTscanevaluation第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天InternationalRegistryofLungMetastasesAnalysisofLong-TermSurvivalBasedonPrimaryTumor

No.5-year(%)10-year(%)Median(months)Epithelial

Overall1894372140

Colorectal653372241Breast411372137

Kidney402412441SarcomaOverall1917312629

Osteosarcoma734332740

Softtissue938302227Melanoma282211419Germcell3186863第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天InternationalRegistryofLungMetastasesAnalysisofLong-TermSurvivalafterComleteResection

No.5-year(%)10-year(%)Median(months)Overall4572362635Disease-freeinterval

0-11months1384332729

12-35months166231223036+months1416452949Number

121694331432-312263424314+112327192710+342261726第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Thedisease-freeinterval(DFI),definedasthetimefromthetreatmentoftheprimarytumortotheappearanceofmetastases,correlatesdifferentlywithsurvivalinvariousseries.第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ProbabilityofNewPrimaryCancerVersusMetastasisinPatientsPresentingwithaSoliltaryLungOpacityafterPriorTreatmentforMalignantTumorPriorTumorNewPrimary(%)MetastasisTotalWilms088Sarcoma5(8)5560Melanoma7(19)2936Testis6(33)1218Kidney11(55)920Colon-rectom30(58)2252Breast40(63)2363Ovary6(66)39Uterus32(74)1173Bladder25(89)328Lung47(92)451Headandneck158(94)10168Others*140(100)0140Total507(73)189696*Esophagus,prostrate,stomach,pancreas,skin,lymphoma,leukemia.ModifiedfromCahanWG,ShanJP,CastroEB:Benignsolitarylunglesionsinpatientswithcancer.AnnSurg187:241,1978第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PulmonarymetastasisofBreastcancerBreastcancermetastasestothelungsarerarelyamenabletoresectionwithcuratiuveintent.Inthisdisease,pulmonaryspreadislikelytoocurrthroughtheinternalmammaryormediastinallymphnodes,ratherthanthroughlimitedhematogenousdeposits.Bone,pleura,orlivermetastasesareoftenassociated.Sol