癲癇手術(shù)的并發(fā)癥

關(guān)于癲癇手術(shù)的并發(fā)癥癲癇手術(shù)的主要目的是完全或部分控制癲癇發(fā)作，但必須避免或減少并發(fā)癥。本文目的：引以為鑒，“失敗乃成功之母”第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天個(gè)人咨詢資料:

全國45家醫(yī)院在2012年1月至12月內(nèi)共行癲癇手術(shù)5325例。

發(fā)展？進(jìn)步？并發(fā)癥？%第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天I癲癇手術(shù)一般并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥類型病人總數(shù)并發(fā)癥數(shù)頻率（%）輕微內(nèi)科并發(fā)癥4,8432475.1重的內(nèi)科并發(fā)癥2,697411.5感染4,1321263.0無菌性腦膜炎88733.6深靜脈血栓/肺栓塞1,905191.0顱內(nèi)血腫2,634662.5肺炎80260.7腦脊液漏603518.5腦積水1,169121.0

［Epilepsia2013；54(5)：840］第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天II癲癇手術(shù)后神經(jīng)系并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥類型病人總數(shù)并發(fā)癥數(shù)頻率（%）輕微神經(jīng)并發(fā)癥5,86663910.9重度神經(jīng)并發(fā)癥5,0952384.7輕度顱神經(jīng)障礙2,589542.1重度顱神經(jīng)障礙1,31450.4視野缺失（小）1,86924112.9視野缺失（大）3,399732.1失語（輕）4,0291483.7失語（重）2,131180.8輕度記憶力減退1,068545.1重度記憶力減退1,962130.7偏癱（輕）4,3351453.3偏癱（重）4,841891.8精神障礙（輕）1,373755.5精神障礙（重）570111.9

Epilepsia201354(5):847第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病例1：外傷性右顳頂葉癲癇、術(shù)后顱內(nèi)感染、急性炎性腦梗塞白XX，14歲，男主訴：左側(cè)肢體發(fā)作性抽搐5年病史：出生后10個(gè)月時(shí)，有外傷性“右腦出血”但遺留有左側(cè)肢體畸形。5年前開始發(fā)作性左側(cè)肢體抽搐，意識(shí)清楚。每月發(fā)作20次左右。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天體格檢查：左手呈爪形，攣縮，腕關(guān)節(jié)屈曲，不能外展，左上肢肌張力增高，肌力III級(jí)。左下肢遠(yuǎn)端肌力4一5級(jí)。韋氏智力測驗(yàn)：智商（IQ）44（屬低下范圍）。VEEG：有臨床發(fā)作，蝶骨電極提示右顳葉有癇樣放電。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天MRI：右顳葉、頂葉軟化灶伴膠質(zhì)增生，右海馬萎縮伴右海馬硬化。MRS：右側(cè)海馬區(qū)峰值55，左側(cè)峰值達(dá)179。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)：（1）在顯微鏡下進(jìn)行右前顳葉切除，中央?yún)^(qū)皮質(zhì)行MST手術(shù)

（2）當(dāng)檢查有無殘腔出血時(shí)，麻醉意外、再次行氣管插管后繼續(xù)止血，結(jié)束手術(shù)。回病房已清醒。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后1天：腦CT檢查：未見異常。術(shù)后1周：高熱39.8℃，腰穿腦脊液白細(xì)胞：210。腦脊液淡黃微混，潘氏實(shí)驗(yàn)（+），蛋白：1184mg/L，糖：1.75Mmol/L。血、腦脊液培養(yǎng)陰性，圖片染色找到革蘭氏陰性桿菌。

行腦CT掃描，右側(cè)大腦半球大面積梗死。行氣管切開術(shù)，經(jīng)靜滴和鞘內(nèi)多種抗菌素、改善微循環(huán)，并靜脈給予東菱迪芙纖溶，脫水藥等方法搶救，意識(shí)逐步好轉(zhuǎn)，體溫下降至正常。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后20天左右病人好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腦CT示梗死區(qū)已消失，癲癇未發(fā)。術(shù)后1年隨訪，仍繼續(xù)用卡馬西平，癲癇不發(fā)作。術(shù)后1月復(fù)查顱腦CT提示腦梗死消失第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天男，35歲按常規(guī)行左前顳葉切除術(shù)、回病房后病人神志己完全清醒。病例2：左顳葉癲癇、術(shù)后并發(fā)左額顳頂部硬腦膜外血腫第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天次日晚間病人訴頭痛，嗜睡，再查腦CT示硬膜外積血形成血腫。急診行硬腦膜外血腫清除術(shù)。血腫量計(jì)50毫升左右。2天后病人意識(shí)完全恢復(fù)正常。結(jié)果與隨訪：出院后4年及7年隨訪，癲癰完全消失，末發(fā)作，己停藥。并恢復(fù)工作，能勝任大學(xué)教學(xué)工作。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果與隨訪：出院后4年及7年隨訪，癲癰完全消失，末發(fā)作，己停藥。并恢復(fù)工作，能勝任大學(xué)教學(xué)工作。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天洪××，男，23歲。病史：癲癇10年，部分性局灶發(fā)作（左側(cè)肢體僵硬，無力和麻感）伴全身強(qiáng)直一陣攣發(fā)作。體檢：右利手，除左手指活動(dòng)不靈活、力差，視野有雙側(cè)同向視野缺失。病例3：第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天腦MRI：右側(cè)大腦半球萎縮征，以顳，頂枕葉顯著，右側(cè)室擴(kuò)大，后角呈腦穿通畸形，表淺腦溝增寬，右側(cè)海馬體積明顯小于左側(cè)。腦MRS（磁共振譜分析）：右側(cè)海馬NAA峰值降低腦電圖：右大腦半球異常EEG第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷:

右側(cè)大腦半球萎縮，伴右側(cè)室腦穿通畸形，繼發(fā)性、癥狀性、難治性癲癇。手術(shù)：

右前顳葉切除＋右枕葉皮質(zhì)熱灼術(shù)。在切除過程中其脈絡(luò)叢經(jīng)雙極電凝呈細(xì)條狀。術(shù)后當(dāng)天，麻醉清醒后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓，左側(cè)肢體肌力1-2級(jí)，上肢差，急診行腦CT掃描，未見顱內(nèi)出血，血腫，梗塞灶，有腦腫脹征象。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后第2天：再次腦CT掃描，發(fā)現(xiàn)右側(cè)內(nèi)囊區(qū)低密度影（梗塞區(qū)），考慮為右脈絡(luò)前動(dòng)脈分枝損傷所致。按照腦梗塞治療，給予低分子右旋糖酐液靜滴，和復(fù)方丹參液靜滴，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥，高壓氧治療，針灸及肢體物理治療。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：病人右側(cè)偏癱逐漸恢復(fù)，尤以右下肢恢復(fù)較快，只是右手腕及指關(guān)節(jié)恢復(fù)最慢。術(shù)后29天出院繼續(xù)恢復(fù)。術(shù)后40天復(fù)查EEG，未見癇波。術(shù)后2個(gè)月：右側(cè)偏癱基本恢復(fù)，但右腕關(guān)節(jié)及右手指關(guān)節(jié)活動(dòng)不夠靈活。復(fù)查腦CT，右內(nèi)囊區(qū)梗塞灶明顯。術(shù)后癲癇未發(fā)作，繼續(xù)用苯妥英鈉治療和加強(qiáng)鍛煉偏癱側(cè)肢體。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后8年隨訪：癇發(fā)作消失，已停藥，參加工作。右側(cè)偏癱恢復(fù)，但左手指屈伸力差，EEG未見癲癇波。CT掃描，右內(nèi)囊區(qū)低密度影縮小。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天討論1：分類一第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生率%原因手術(shù)引起死亡<1血腫、感染、肺部并發(fā)癥，猝死偏身麻痹（暫時(shí)/持續(xù)）4/12由于手術(shù)時(shí)牽拉，造成大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前后動(dòng)脈痙攣或栓塞，術(shù)后顱內(nèi)血腫損傷內(nèi)囊視野缺損（象限或次象限）>50吸除顳角上方和外上方的髓質(zhì)時(shí)損傷視輻射（偏盲或超過象限）2～4接損傷視束、外側(cè)膝狀體、視輻射，牽拉A.Ch.A及間腦視束梗塞感染（腦膜炎膿腫）<0.5手術(shù)器械、術(shù)中打開氣化乳突小房III、IV顱神經(jīng)麻痹<1中線區(qū)域切除是剝離其周圍的蛛網(wǎng)膜過程中，損傷III、IV顱神經(jīng)暫時(shí)的命名不能（4～7天）<20術(shù)后“神經(jīng)麻痹性水腫”影響了語言區(qū)，切除顳下部的語言區(qū)或侵入顳葉外側(cè)語言區(qū)深持續(xù)性語言困難，特定記憶缺損1～3切除了重要的皮質(zhì)區(qū)，牽拉MCA或A.chA造成皮質(zhì)或間腦梗死，切除重要的皮質(zhì)區(qū)或中線區(qū)域（海馬、杏仁核）較多發(fā)生于主側(cè)（語言記憶）而不是非優(yōu)勢側(cè)（空間視覺記憶）記憶缺損1單側(cè)顳葉切除，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)未被發(fā)現(xiàn)的海馬功能異?；虿±砀淖儯琖ada試驗(yàn)陽性暫時(shí)精神癥狀或抑郁2～20已存在精神方面疾病討論2：前顳葉切除術(shù)的并發(fā)癥第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天DTI示蹤技術(shù)結(jié)合三維重建技術(shù)顯示神經(jīng)傳導(dǎo)束：左圖中金黃色纖維束為鉤束，淺綠色纖維束為視輻射；右圖顯示Meyer袢。（朱獻(xiàn)倫教授提供圖片)第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1、前顳葉切除術(shù)后的神經(jīng)并發(fā)癥－操作性偏癱－ManipulationHemiplegia是PenfieldW

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首先報(bào)告和命名的。2、操作性偏癱并發(fā)的發(fā)生率Penfield等168例中發(fā)生8例，占5%，永久致殘4例，占2.5%.Girvin

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300多例中，發(fā)生1例操作性偏癱。Jensen（1975）在2282例顳葉切除術(shù)，永久性偏癱占2.4%，暫時(shí)性偏癱占4.2%。瑞典一組654例，偏癱者為2.2%。另有人報(bào)告在429例偏癱占2.3%。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Cohort的215例中2例為操作性偏癱。VanBuren報(bào)告發(fā)生率為0.7%。Pollkey報(bào)告占2%。Behrens報(bào)告占1，8%姚一，占1.7%，楊治權(quán)等

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，占3.8%。

一般認(rèn)為癲癇術(shù)后偏癱暫時(shí)的占4%,永久偏癱占2%。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、操作性偏癱的原因

手術(shù)操作時(shí)均深入到外側(cè)裂及顳葉內(nèi)側(cè)，干擾到大腦中動(dòng)脈鄰近區(qū)域有關(guān)，牽拉到穿通血管，致使內(nèi)囊損傷，血管痙攣，梗塞造成偏癱。目前確定了脈絡(luò)膜前動(dòng)脈損傷是偏癱的主要原因第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

在Penfield報(bào)道的8例顳葉切除后發(fā)生偏癱的病人中，7例是由于大腦中動(dòng)脈痙攣或栓塞所致。GirvinJP

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在文章中介紹在300多例顳葉切除術(shù)中僅1例發(fā)生偏癱，并有腦CT顯示有典型的的前膜絡(luò)膜動(dòng)脈分布區(qū)梗塞為證，認(rèn)為是操作性偏癱的原因。

Behrens有2例操作時(shí)損傷脈絡(luò)脈前動(dòng)脈致內(nèi)囊區(qū)梗死，也經(jīng)術(shù)后CT證實(shí)