急性闌尾炎教案模板(共12篇)

急性闌尾炎教案模板(共12篇)急性闌尾炎PBL教案作者：馬慧敏學生背景知識要求：-基礎護理學-健康評估-生理病理學-解剖學-急救醫(yī)學主要學習目標：1.熟悉闌尾的解剖特點。2.熟悉急性闌尾炎的臨床表現和輔助檢查。3.掌握急性闌尾炎的鑒別診斷、治療原則和護理措施。4.培養(yǎng)自主學習的能力。5.提高思考、表達和團隊合作能力。時間安排：第1天（15分鐘）：導學、分組第2-4天（3學時）：討論課第1幕：現病史、闌尾解剖、臨床表現、分診第2幕：輔助檢查、診斷方法、治療原則第3幕：并發(fā)癥、急救護理第1幕病例：胡某，男性，33歲，農民。1小時前進食后突發(fā)上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，自服消炎藥無明顯緩解。2小時后腹痛轉移至右下腹，伴發(fā)熱、腹脹、排便不暢，來院急診。關鍵詞：惡心嘔吐、右下腹疼痛、發(fā)熱學習重點：闌尾解剖位置、急性闌尾炎病因病理、腹痛問診和觸診討論問題：1.引起該患者腹痛的最可能原因是什么？2.護士如何進行分診？第2幕入院查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。下腹部有壓痛，以右下腹為重。檢查結果：-血常規(guī)：WBC13.0×10^9/L，中性粒細胞80%-B超：闌尾變粗、壁增厚，闌尾腔內無回聲，短軸呈靶環(huán)征初步診斷：急性闌尾炎。醫(yī)師建議手術治療。關鍵詞：查體、血常規(guī)、急性闌尾炎、手術治療主要學習重點：急性闌尾炎的輔助檢查、診斷方法、治療原則討論問題：1.臨床診斷闌尾炎的依據有哪些？2.該患者是否應該行急診手術？3.急性闌尾炎患者術前如何護理？第3幕患者拒絕手術治療。1小時后癥狀加重：-T39℃，P110次/分，R21次/分，BP90/60mmHg-下腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張，以右下腹為重-移動性濁音陰性，腸鳴音減弱-腹腔穿刺抽出少量膿性液體-血常規(guī)：WBC16.0×10^9/L，中性粒細胞90%-腹部X線：中腹部有2個小氣液平面關鍵詞：反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱、氣液平面主要學習重點：急性腹膜炎、闌尾炎并發(fā)癥討論問題：1.該患者發(fā)生了什么情況，應如何處理？2.闌尾炎的急救護理措施有哪些？《急性闌尾炎病人的護理》教學設計太原衛(wèi)校外科教研組付杰一、教材分析“急性闌尾炎病人的護理”是全國中等衛(wèi)生職業(yè)教育衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材由人民衛(wèi)生出版社出版的、由嚴鵬霄主編的、供中職護理、助產專業(yè)使用的外科護理學（第二版）中第十五章第三節(jié)的內容?！锻饪谱o理學》由外科護理學總論和各論兩大部分組成，本節(jié)課屬于各論內容。本書第十五章主要介紹胃腸疾病病人的護理，而急性闌尾炎是臨床上最常見的腹部疾病之一。通過本次課的學習，讓學生掌握了一種臨床上多發(fā)病和常見病的護理，同時又鞏固了腹部外科疾病的護理常規(guī)。二、學情分析本次課的授課對象是2010級三年制中專護理班的學生，本課程是在第二學年上期開設?！锻饪谱o理學》的開設是在學生學習了基礎醫(yī)學理論、基礎護理護理學理論和實踐的基礎上進行的。在學習本次課之前，學生也已經學習了外科護理學的總論部分，基本掌握了總論中外科護理學的基本知識和技能，為學好外科護理學各論和執(zhí)業(yè)后從事專科護理奠定了基礎。1.認知、能力和情感目標①認知目標為：熟練掌握急性闌尾炎病人身體狀況和輔助檢查的護理評估，掌握急性闌尾炎病人病因病理的護理評估；護理措施。②能力目標為：培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力，學生能運用已學知識為病人做健康宣教，并能給予病人及時、正確的救治、護理。③情感目標：培養(yǎng)學生職業(yè)道德，樹立熱愛護理事業(yè)，立足本職工作的工作作風和高尚的醫(yī)德。2.重點、難點（1）教學重點是：急性闌尾炎病人的身體狀況的護理評估和急性闌尾炎病人的護理措施。（2）難點：急性闌尾炎病人病因病理、輔助檢查的護理評估。四、教學方法、教學手段和學法（1）在授課過程中我將采用啟發(fā)講授法、案例教學法、討論教學法、提問教學法、自學輔導教學法等多種教法結合。有效促進學生主動地參與學習過程，充分地調動學生的學習積極性和主動性；學生在討論中各抒己見，相互交流，以形成信息的多面?zhèn)鬟f，相互促進，獲得更加深刻的認識。還能夠發(fā)揮教師主導作用，從而提高學生的學習成績和培養(yǎng)學生獨立思考、獨立學習的能力。（2）在教學手段方面，我采用多媒體教學和傳統(tǒng)教學相結合的教學手段，改善課堂教學效果、提高教學質量。五、教學環(huán)節(jié)設計1.課前準備環(huán)節(jié)學生在教師的指導下，課前復習有關闌尾的解剖和生理知識。預習急性闌尾炎病人的護理這節(jié)新課內容。教師課前精心準備好與本次課相關的圖片、視頻、教案、多媒體課件等資料，并做好教學設計。2.授課環(huán)節(jié)（本次授課時間為90分鐘，共分為5部分）（1）病例導入，激發(fā)興趣。以一則急性闌尾炎病例報道導入新課，使學生初步認識急性闌尾炎的同時，激發(fā)學生學習本次課的興趣，共5分鐘。（2）檢查預習，鞏固基礎。結合闌尾解剖圖譜，以提問的方式檢查課前準備情況，最后學生總結歸納，共５分鐘。解決以下幾個問題，闌尾的體表投影在哪里？稱為什么？闌尾的位置有無變異？闌尾系的血管神經解剖要點？闌尾的組織結構和生理作用？為后續(xù)內容的學習奠定了良好的理論基礎。（3）案例啟發(fā)，推進新課。在新課的推進時，先給出一個病例，為學生的學習假設一個情境，請學生閱讀并分析病例，結合病例，按照護理程序分別從護理評估、護理診斷、護理目標、護理措施和護理評價對急性闌尾炎病人的護理進行講解。新課的推進共6０分鐘，其中護理評估和護理措施是本節(jié)課需要精講和細講的內容。（1）結合病例講解護理評估時，分別從術前和術后進行評估。術前從疾病的誘因和病因病理、身體狀況、輔助檢查、心理社會狀況、醫(yī)生處理措施方面評估。術后從手術麻醉類型、術中情況、手術切口及引流管、術后不適、術后并發(fā)癥方面評估。護理評估的講解共25分鐘，其中急性闌尾炎病人病因病理的評估是本次課的難點。在突破這個難點時，我設置了以下三個問題。引起急性闌尾炎的病因和誘因有哪些？四種急性闌尾炎病理類型的特點。分析急性闌尾炎的轉歸結果。通過解決這三個問題，這個難點就迎刃而解了。急性闌尾炎病人的身體狀況的評估是本次課的重點。在突出重點的過程中，尤其要強調的是急性闌尾炎的典型癥狀和體征。不同病理類型急性闌尾炎腹痛的特點。在強調急性闌尾炎的典型癥狀和體征是什么時，教師采取結合病例、圖片、疾病病因和病理生理改變進行對照講解。對于急性闌尾炎的典型癥狀：轉移性右下腹疼痛，指導學生分別從疼痛誘因、開始時間、部位、疼痛性質、疼痛程度及伴隨癥狀進行。結合闌尾的神經解剖要點，解釋為什么急性闌尾炎病人會出現轉移性右下腹疼痛。對于不同病理類型的急性闌尾炎的腹痛特點進行列表歸納，方便記憶。急性闌尾炎病人的輔助檢查本節(jié)課的重難點。臨床上常用的輔助檢查及臨床意義學生已經在健康評估中學過，急性闌尾炎病人要選用哪些輔助檢測，這些檢查對于急性闌尾炎的病人有什么臨床意義才是我要強調的。（2）護理診斷有別于醫(yī)療診斷，較多學生難以正確提出完整的護理診斷，或者護理診斷的排列順序不合理，不能體現病人護理問題解決的輕重緩急。在講解完護理評估后，讓學生們經過討論后提出急性闌尾炎病人的護理診斷，并按照合理順序排列，教師最后點評，共5分鐘。（3）根據提出的護理診斷，結合病例講解護理計劃和護理措施的制定。其中護理措施也是本節(jié)課的重點，需要精講，需要26分鐘。護理措施的內容較多，在授課過程中教師注意指導學生對知識進行歸納總結。術前護理措施包括：一般護理（休息、活動、體位、飲食）；病情觀察；對癥支持護理；術前準備、心理護理。術后護理措施包括：一般護理；病情觀察；切口及引流管護理；用藥護理；心理護理；并發(fā)癥的預防和護理。在講解護理措施的時候需要重點強調的是，急性闌尾炎手術前準備包括哪些？術前準備禁忌什么？（4）拓展延伸，更新知識。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，書本上的知識已經不能滿足現今臨床護理的需要，授課時要進行知識拓展延伸，及時更新知識，擴大知識面，共6分鐘。為了使學生適應臨床護理，除了講述課本知識以外，還介紹腹腔鏡下闌尾切除術和手術期病人的護理的知識。（5）新課小結，鞏固新知。為了適應護士資格證考試，在新課小結時，我使用護士資格考試模擬試題進行課堂測試，檢測本節(jié)課學生知識的掌握情況。另外指導學生做好下次課的預習和布置作業(yè)，新課小結共3分鐘。小講課：急性闌尾炎一：病因：1.闌尾管腔梗阻：最常見的原因。闌尾管腔細長，開口較小，易被食物殘渣，糞石，蛔蟲阻塞。2.細菌入侵：闌尾腔內有大量大腸桿菌，厭氧菌。闌尾管腔梗阻后，細菌繁殖并產生毒素，損失粘膜上皮，細菌入侵引起感染。3.胃腸道疾病影響。二：癥狀：1.腹痛：轉移性右下腹痛。多始于臍周或上腹部，數小時后轉移并局限右下腹。2.胃腸道癥狀：早期有輕度惡心，嘔吐。部分人有腹瀉或便秘，盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸，膀胱，引起排便里急后重，排尿痛。3.全身癥狀：早期乏力，頭疼，炎癥較重時體溫升高，脈快。若發(fā)生門靜脈炎，則出現寒戰(zhàn)，高熱，輕度黃疸。三：護理問題：患者由于急性闌尾炎引起嘔吐，腹膜炎等，護理過程中面臨的主要問題有疼痛，體液不足，體溫過高，同時存在發(fā)生門靜脈炎，內出血，粘連性腸梗阻，糞瘺，切口感染等潛在并發(fā)癥的可能。四：護理措施：1.術前護理a.臥床休息，半臥位b.禁食期間做好靜脈輸液護理。c.遵醫(yī)囑應有抗生素。d。觀察病人的生命體征，精神狀態(tài)，腹部癥狀和體征，白細胞計數及中性粒細胞比例變化。e.禁用嗎啡，哌替啶，禁灌腸或服用瀉藥。f.手術前按胃腸道手術常規(guī)準備，老年病人應檢查心臟，肺等重要器官。2.術后護理：a.按不同麻醉方式安置適當體位，血壓平穩(wěn)后取半臥位。b.觀察生命體征，腹部癥狀和體征，及時發(fā)現并發(fā)癥。c.術后1--2天腸蠕動恢復，肛門排氣后可進流食，無不適改半流食，術后3--4天進軟質飲食。d.輕癥病人術后當天麻醉反應消失后，即可下床活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。e.并發(fā)癥觀察與護理。1.腹腔膿腫：常見于術后5--7日，表現為體溫升高或下降后又升高，伴腹痛，腹脹，腹部壓痛，腹肌緊張，腹部包塊。一經確診，應配合醫(yī)師進行B超引導下穿刺膿腫，沖洗或置管引流。2.切口感染：術后2--3天切口紅腫，壓痛，波動感伴體溫升高，先試行穿刺抽膿或拆除縫線排除膿液，遵醫(yī)囑予抗菌藥，定期傷口換藥。3.腹腔內出血：術后24小時內，表現為腹痛，腹脹，面色蒼白，脈搏細速，血壓下降等表現。將病人平臥，快速靜脈輸液，輸血。并做好緊急術前準備。4。腸瘺：表現為發(fā)熱，腹痛，并有少量糞性腸內容物從腹壁流出，經抗感染，支持療法。局部引流等處理后，大多數病人會愈合。寫教案急性闌尾炎病人的護理一、1、授課題目：第十九章急性闌尾炎病人的護理2、授課對象：護理本科3、授課方式：講授4.、學時數：兩個學時5．、使用教材：外科護理學第四版6、具體目標：說出急性闌尾炎的病因、病理敘述急性闌尾炎的臨床表現和診斷說出急性闌尾炎的治療原則簡述幾種特殊闌尾炎的特點能夠運用所學知識對不同類型病人進行護理評估及采取相應的護理措施7重點：急性闌尾炎的臨床表現、護理評估、護理診斷及護理措施幾種特殊類型的急性闌尾炎的臨床特點8難點急性闌尾炎的病理生理、鑒別診斷二．教學過程題目第十九章闌尾炎病人的護理內容：第一節(jié)急性闌尾炎病人的護理首先1、引入新課：大家來回憶下解剖課上學的闌尾的解剖位置，闌尾為盲腸后內側的蚓狀盲管，屬淋巴免疫器官。闌尾炎是由多種自身腸菌所致的闌尾化膿性感染。急性闌尾炎屬于最常見的急腹癥，好發(fā)于青壯年。急性闌尾炎是外科最常見的疾病，居各種急腹癥的首位。下面將簡要介紹一下急性闌尾炎的病因及其臨床癥狀，以及在術后護理工作中的幾點體會。2/闌尾的解剖生理概要3.講述急性闌尾炎的病因：4、急性闌尾炎的病理生理：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫急性闌尾炎的轉歸5、急性闌尾炎的常見癥狀和體征（1）常見癥狀1)轉移性右下腹痛2)胃腸道反應3）全身反應（2）體征1）右下腹壓痛2）腹膜刺激征3）右下腹包快6、特殊類型的闌尾炎的臨床特點講授方法2、3主要通過復習闌尾的解剖知識講解4.5主要通過闌尾的解剖生理病理知識引導學生理解為什么會出現這些癥狀體征6通過舉例引導學生鑒別不同類型的急性闌尾炎的不同表現其次處理原則包括手術治療和非手術治療手術治療為主輔助檢查實驗室檢查影像學檢查再次護理評估包括術前評估和術后評估常見護理診斷疼痛潛在并發(fā)癥制定護理目標采取相應的護理措施重點掌握潛在并發(fā)癥的預防和護理護理評價健康教育教授方法通過臨床個案舉例，自己在醫(yī)院期間所遇到的個案病人的臨床表現及護理體驗，從而讓學生有個更直觀的了解和把握三．課堂總結急性闌尾炎是闌尾發(fā)生的急性炎癥反應，是最常見的急腹癥之一，好發(fā)于青壯年，大家一定要重點掌握急性闌尾炎的病因臨床表現，從而采取正確的健康教育預防措施，進而能夠正確的進行護理評估對術后患者采取相應的護理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。四．課后作業(yè)選擇題1.下列哪種因素是急性闌尾炎的最常見發(fā)病因素（）A.細菌入侵B.胃腸道疾病C闌尾腔受糞石壓迫缺血D闌尾管腔阻塞認知分級：識記2、急性闌尾炎的轉移性右下腹疼痛多開始于（）A臍下B右下腹C左下腹D上腹部認知分級：識記填空題1、急性闌尾炎的的四種病理類型（）（）（）（）認知分級：識記2、急性闌尾炎術后潛在并發(fā)癥（）（）認知分級：識記改錯題1、持續(xù)性劇烈腹痛多提示闌尾炎可能轉發(fā)至化膿性炎癥認知分級：識記2、妊娠急性闌尾炎多表現為壓痛點上移，腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯認知分級：識記簡答題1、急性闌尾炎的臨床表現有哪些認知分級：識記2、說出幾種特殊類型的闌尾炎的特點認知分級：領會論述題1、闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥是什么？應采取什么護理措施？認知分級：領會2、女性，26歲，已婚，腹痛，腹瀉，發(fā)熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院，患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654—2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發(fā)熱并腹瀉數次，稀便，無膿血，體溫37—38.5攝氏度，，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素類等治療，晚間，腹痛加重，，伴發(fā)熱，體溫38.6攝氏度，腹痛由腹部移至右下腹，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象21×109／升，急收入院。（1）初步診斷及依據（2）根據病歷，給出相應的護理診斷（3）針對病人，制定相應的護理措施認知分級：應用課后作業(yè)也即是出題目的那道作業(yè)主訴:轉移性右下腹疼痛半天余?，F病史:患者緣于昨晚9時許在無明顯誘因下出現上腹部劍突下疼痛，約6小時后經臍周轉移至右下腹，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，遂急診入我院就診，門診行血常規(guī)檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。故門診擬\\\"1.急性化膿性闌尾炎\\\"收住入科。病程中無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，無尿頻、尿急、尿血，無肛門停止排便排氣，未進食水、睡眠差，大小便基本正常。體重無明顯減輕。仍需治療的合并疾病情況：無。既往史:一般健康狀況:■良好□一般□差藥物過敏史:■無□有：輸血史:■無□有，血型：外傷手術史：有。2010年6月行膽囊切除術。傳染病史：無。預防接種史：不詳。其他：/個人史:到過傳染病流行區(qū):■否□是：飲酒:■無□有：平均/兩/天，時間/年；吸煙:■無□有：量/支/天,時間/年月經史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），經量中等，色正常，無痛經史。婚育史:結婚年齡：23歲配偶健康狀況：良好。家族史:親屬患腫瘤史：無稱呼：/腫瘤名稱：/其他：/體格檢查一般情況:T37.2℃P108次/分R23次/分BP120/80mmHg。體重60kg；發(fā)育(■正?！醪涣?營養(yǎng)(□良好■中等□不良)體位自主神志清楚皮膚:彈性好水腫無黃疸無肝掌無蜘蛛痣無皮疹無淤血無其他：/淺表淋巴結腫大:■無□有：頭頸:鞏膜黃染:■無□輕□中□重瞳孔:■等大等圓□不等(左2.5mm,右2.5mm)、對光反射：靈敏口唇發(fā)紺:■無□有頸靜脈怒張:■無□有氣管:■居中□偏移(□左□右)甲狀腺:■正常□異常：其他：/胸部:胸廓對稱呼吸運動正常兩肺呼吸音清心律:■齊□不齊心率108次/分病理性雜音未聞及乳腺:■正?！醍惓＃浩渌?腹部:視診：外形:■正常□膨隆□蛙狀□舟狀腹式呼吸:■存在□消失胃(腸)型:■無□有蠕動波:■無□有腹壁靜脈(■無顯露□顯露□曲張，方向：)手術瘢痕:■無□有，部位其他：/觸診：腹肌緊張度(■軟□緊張□板樣)，壓痛(□無■有，部位：右下腹)反跳痛(□無■有，部位：右下腹)肝臟：肋下未觸及膽囊：肋下未觸及Murphy征陰性脾臟：肋下未觸及腹內(壁)腫塊：位置/，大小/cm×/cm，質地/，活動度/，搏動/，壓痛/其他：/叩診：肝濁音界:■存在□縮小□消失肝上界：右鎖骨中線第五肋間肝區(qū)叩痛(■無□有)脾區(qū)叩痛(■無□有)腎區(qū)叩痛(■無□有)移動性濁音：■陰性□陽性其他：/聽診：腸鳴音：3-5次/分□亢進□減弱□消失氣過水聲(■無□有)血管雜音(■無□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正?！趸危簤和?■無□有)，部位：四肢：杵狀指(趾)無肢體畸形：無關節(jié):■正?！醍惓?)下肢靜脈曲張：無下肢水腫：無下肢潰瘍：無下肢壞疽：無直腸肛門：未檢。外生殖器：未檢神經系統(tǒng)：生理性反射存在，病理性反射未引出。其他：/?？魄闆r腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥氏點壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。輔助檢查1.血液常規(guī)檢查（2013-03-28我院）提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。初步診斷：1.急性化膿性闌尾炎2.膽囊切除術后入院診斷：1.急性化膿性闌尾炎2.膽囊切除術后2.因\\\"轉移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科；3.查體：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，腹壁無靜脈曲張。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。右下腹麥氏點壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音；4.輔助檢查：血液常規(guī)檢查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。初步診斷:1.急性化膿性闌尾炎鑒別診斷:根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查結果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒別：1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部X線，可明確診斷。2.急性腸系膜淋巴結炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之后。由于小腸系膜淋巴結廣泛腫大，回腸考，試大網站收集未端尤為明顯，臨床上可表現為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結。3.局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性炎癥，20－30歲的青年人較多見。本病急性期時，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉移性腹痛的特點，腹部體征也較廣泛，有時可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。4.卵巢囊腫扭轉：右側卵巢腫蒂扭轉后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在。5.急性附件炎：右側輸卵管急性炎癥可引起與急性闌尾炎相似的癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。6.潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內容物沿右結腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。7.急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩背部放射痛；而后者為轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。8.急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。9.右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發(fā)作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發(fā)現泌尿系有陽性結石。診療計劃:1.外科護理常規(guī)，一級護理，禁食水；/**2013-03-2810:45患者、女、56歲，因\\\"轉移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科。根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查結果，術前診斷為\\\"1.急性化膿性闌尾炎\\\"?；颊呱眢w狀況可，術前相關檢查未見嚴重手術禁忌，擬定于今日上午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術?，F術前準備已完成，對于術前、術中、術后可能出現的情況及并發(fā)癥（詳見《手術知情同意書》）已詳細告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承擔手術風險，并要求手術，以簽字為證。**2013-03-2816:30患者、女、56歲，因\\\"轉移性右下腹疼痛半天余\\\"收住入科。根據患者病史、癥狀、體征及相關檢查結果，術前診斷為\\\"1.急性化膿性闌尾炎\\\"。于今日下午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術，手術順利。術中見腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結腸未見明顯異常。手術過程中麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)，術中出血量少，未損傷周圍、臟器、血管及神經。術后安返病房，進行心電監(jiān)護，同時給予止血、抑酸、抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據病情變化及時調整治療方案。/**2013-03-3008:00今日查房：患者術后第二天，無畏寒、發(fā)熱等特殊不適主訴，流質飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補液等對癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。2013-04-0408:00今日隨*主治醫(yī)師查房：患者術后第七天，無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未見腸型及蠕動波。腹部切口拆線，Ⅲ/甲愈合。*主治詳看病人后指示：患者術后恢復良好，現病情穩(wěn)定，無需特殊處理，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。囑其注意休息，合理飲食，近期避免受涼感冒。已遵囑執(zhí)行。手術日期:2013-03-28開始：11:30結束：12:10手術前診斷:1.急性化膿性闌尾炎手術后診斷:1.急性化膿性闌尾炎手術名稱:闌尾切除術手術者:*助手：*手術護士:*巡回護士：*麻醉方法:連續(xù)硬膜外阻滯麻醉麻醉者：*麻醉用藥：2%利多卡因手術中用藥：詳見麻醉記錄單。手術所見：麻醉效果滿意后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥氏點切口，長約3cm，逐層切開皮膚、皮下組織等，護創(chuàng)進腹。術中見腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長約7cm,粗約1.5cm，呈急性化膿性炎癥表現，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結腸未見明顯異常。首先用彎血管鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出切口外，在闌尾根部鉗夾系膜并切斷，殘端用絲線結扎兩道，并縫扎一道。隨后提起闌尾，用直血管鉗在闌尾根部壓榨一下，用7號絲線在壓榨部位結扎闌尾根部，在距闌尾根部約0.5cm處的盲腸壁上用1號絲線做一荷包縫合，暫不打結。在闌尾結扎處的遠側0.5cm處切斷闌尾，殘端用碘伏棉球擦拭，然后收緊荷包，埋入殘端。仔細檢查未見明顯活動性出血，清點器械及紗布無誤后，逐層關閉腹腔。術畢。手術過程麻醉效果滿意，患者生命體征平穩(wěn)，出血量少，未損傷周圍器官，術后安返病房。切除之闌尾組織經患者及其家人過目后送病理檢查。手術醫(yī)師：*記錄日期：2013-03-28急性闌尾炎的護理個案一、病例分析：患者，男，26歲，因2小時前出現中上腹及臍周疼痛，后轉移到右下腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，伴有嘔心嘔吐，入科時查：T37.9℃，P86次/分，R20次/分，Bp125/75mmHg，腹平，軟，右下腹麥氏點有壓痛、反跳痛，急查血常規(guī)：WBC14.8×10*9。醫(yī)生初步診斷：急性闌尾炎。遵醫(yī)囑給予抗炎、止痛等對癥治療后癥狀緩解，送七樓住院部擇其手術。二、臨床表現：急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數病人白細胞和嗜中性白細胞計數增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥氏點)壓痛，則是該病重要的一個體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。三、護理評估：1、健康史2、身心狀況：腹痛、胃腸道癥狀、還有全身癥狀，體征等等3、診斷檢查四、護理診斷：1、疼痛與急性闌尾炎的炎性刺激有關。2、體溫過高與急性闌尾炎有關3、體液不足與禁食、嘔吐、高熱有關4、潛在并發(fā)癥彌漫性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔膿腫等五、護理目標1、減輕疼痛2、防止炎癥擴散3、恢復正常體溫4、補充足夠液體5、預防或是及時發(fā)現并發(fā)癥六、護理措施1.減輕或控制疼痛根據疼痛的程度，采取非藥物或藥物方法止痛。（1）采取適當臥位：(a)協助病人采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛。(b)指導病人進行有節(jié)律的深呼吸，達到放松和減輕疼痛的作用。（2）禁食或合理飲食(a)擬手術治療的病人予以禁食，必要時遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。(b)非手術治療的病人，應在嚴密的病情觀察下，指導病人進食清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。（3）藥物止痛：對診斷明確疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。（4）控制感染：遵醫(yī)囑應用抗菌藥物，以有效控制感染，達到減輕疼痛的目的。2.并發(fā)癥的預防和護理（1）內出血：多因闌尾系膜結扎線松脫所致，常發(fā)生在術后24小時內，故手術后當天應嚴密觀察脈搏、血壓。病人如有面色蒼白、脈速、血壓下降等內出血的表現，或是腹腔引流管有血液流出。應立即將病人平臥，靜脈快速輸液、輸血，報告醫(yī)生并做好手術止血的準備。（2）切口感染：是術后最常見的并發(fā)癥。表現為術后j~5天體溫升高，切口疼痛且扃部有紅腫、壓痛或波動感。應給予抗生素、理療等治療，如已化膿應拆線引流。（3）腹腔膿腫：炎癥滲液積聚于膈下、腸間、盆腔而形成。表現為術后5~7天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應及時和醫(yī)生取得聯系進行處理。（4）腸瘺：多因闌尾殘端結扎線松脫，或術中誤傷盲腸所致。表現為發(fā)熱、腹痛、少量糞性腸內容物從腹壁傷口流出。經全身支持療法、有效抗生素應用，局部引流，大多數病人可愈合。七、護理評價1、疼痛是否減輕2、體溫是否降到正常3、是否補充足夠的液體4、炎癥是否得到控制5、并發(fā)癥是否得到預防或及時發(fā)現急性闌尾炎病人的護理查房2015年12月病情簡介患者蒙玉林，男，42歲，因“轉移性右下腹疼痛3天”于2012年12月03日09時40分步行入院。入院時T38.3℃，P68次/分，R20次/分，BP138/88mmHg，入院診斷：急性闌尾炎，入院后給予做好術前相關檢查（如：三大常規(guī)、凝血四項、電解質、心電圖、胸片、腹部B超等）；并于2012年12月03日10時30分送手術室在腰硬聯合麻醉下行闌尾切除術。針對患者的病情提出以下幾個護理問題，并制定護理措施如下：護理問題1.焦慮：與發(fā)病突然、腹痛、懼怕手術、不了解闌尾炎治療方法及個人心理有關；2.體溫過高：與局部炎癥和毒素吸收等有關；3.疼痛：于疾病、手術有關；4.潛在并發(fā)癥——出血、感染、粘連性腸梗阻、腹膜炎等，與疾病本身及手術有關。護理目標1.2.3.4.5.病人疼痛緩解；體溫恢復正常；感染的危險性降低；預防病人潛在并發(fā)癥的發(fā)生；病人的心理狀況得到改善。護理措施1.休息與環(huán)境，病人應臥床休息，可以采取半臥位或斜坡臥位以減輕緩解腹部張力。緩解疼痛，環(huán)境安靜整潔，溫度濕度適宜，病人床單、被套干凈整潔；2.病情觀察，嚴密觀察病人生命體征的情況，及病人傷口的情況，及時更換傷口敷料。3.飲食護理4.用藥護理，遵醫(yī)囑給予抗生素、補液等治療，給藥時向患者講解藥物的作用和用法、用量；5.對癥護理（1）疼痛①采取合適的體位以緩解疼痛，采取半臥位；②合理飲食，以減輕腹脹、腹痛；③藥物止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥；④控制感染，遵醫(yī)囑給予足量的抗菌藥，以有效控制感染，達到減輕疼痛的目的。（2）腹腔膿腫的預防和護理①采取適當的體位，術后病人血壓穩(wěn)定后給予半臥位，以利于腹腔內滲液積聚于盆腔或引流，避免形成腹腔膿腫；②控制感染，遵醫(yī)囑應用足量的抗菌藥；③加強觀察；④及時處理腹腔膿腫。（3）切口感染的預防和護理①切口的護理，及時更換切口敷料；②合理應用抗菌藥；③加強觀察，注意手術切口的情況；④及時處理傷口感染。6.心理護理關注病人的心理狀況，經常與病人溝通，以便較早發(fā)現問題，解決問題。健康教育術前健康指導①提醒病人注意，如果出現腹痛加重、高熱、神志不清等癥狀，及時通知醫(yī)護人員；②未確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病情；③病人必須要禁食、禁飲6小時以上方可手術，以免麻醉后引起嘔吐，導致窒息。術后健康指導①病人術后回病房要去枕平臥6小時；②術后病人不能馬上進食、進水，因病人剛做完手術，腸管未恢復正常功能；③闌尾炎（單純性）或闌尾化膿的病人術后第一天可進流食，但禁止乳品，以免引起腹脹，避免暴飲暴食，禁生冷油膩；④闌尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃腸減壓，以減輕腸道負擔，有利于腸道恢復，要抬高床頭采取半臥位，有利于膿液的引流；⑤鼓勵病人早期離床活動，有利于腸道蠕動，預防腸粘連的發(fā)生；⑥病人術后注意有無腹痛、腹脹，進食有無嘔吐現象；⑦鍛煉自理能力，增強病人抗疾病的自信心；⑧病人術后應注意排氣、排便情況，以檢查腸功能恢復情況；⑨病人手術后1—2個月內，避免劇烈活動。并自我檢測，如發(fā)生腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等不適及時就診。護理評價①病人及家屬能積極配合手術并對手術充滿信心；②病人了解疾病的相關知識，手術方式及術后的自我護理；③病人安全無意外；④病人體溫恢復正常；⑤術后病人自述疼痛緩解?！娟P鍵詞】腹部損傷，闌尾炎【中圖分類號】d919．4；r656．8【文獻標識碼】b【文章編號】1007—9297(2004)01—0060—01案例報告某男，40歲。某日在某車站工地上與他人發(fā)生糾紛，被他人用四輪拖拉機機頭頂撞腹部后擠壓在水泥電線桿上，傷后見腹部、背部皮膚多處軟組織挫傷，訴腹疼，腹腔穿刺未見血性液體，臨床診斷為閉合性腹部外傷，予以保守治療。1d后出現下腹疼伴發(fā)熱，體格檢查為腹膜炎體征，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛，血常規(guī)檢查見白細胞計數增高至16×109／l，中性粒細胞比例增多，立位拍攝腹部平片見膈下游離氣體，疑腸破裂，開腹探查見急性闌尾炎，行闌尾切除術，術后康復，無其他并發(fā)癥。討論腹部閉合性損傷致急性闌尾炎是指健康的個體因腹部遭受閉合性外力作用而引發(fā)的闌尾急性炎癥l1j。臨床少見，容易發(fā)生誤診。文獻報道[1，2]，外傷后急性闌尾炎與應激反應、內臟血管收縮或闌尾管壁肌層痙攣引起闌尾缺血、繼發(fā)性細菌感染或暴力性損傷引起的瞬間內臟移位、闌尾扭轉，致闌尾血供發(fā)生障礙有關。其發(fā)生機制可能有：(1)瞬間的腹腔高壓和劇烈的腸痙攣使小腸內的糞便進入闌尾，形成梗阻；(2)腹部外傷后內臟血管反應，闌尾系膜的損傷引起闌尾血管血栓的形成均可導致闌尾缺血；(3)闌尾創(chuàng)傷后應激反應造成粘膜下淋巴系統(tǒng)增生，排空受阻，形成腔內高壓；(4)創(chuàng)傷后機體抵抗力下降及闌尾粘膜的輕微損傷，導致細菌感染。本例腹部受到鈍性外力1d后出現腹膜炎體征，并見膈下游離氣體，分析認為，可能與首次腹腔穿刺時注入空氣有關。fluler于1996年提出推斷腹部外傷后闌尾炎的3個必要條件：(1)以前無腹疼史；(2)創(chuàng)傷必須是直接作用于腹部，呈閉合性；(3)有闌尾炎的癥狀并需要治療。臨床法醫(yī)學鑒定除需要考慮上述3個條件外，還必須有確證的腹部外傷史、術中證實有急性闌尾炎的表現，同時還需判定外傷與闌尾炎的因果關系，參考有關文獻[1]：對于傷前無闌尾炎病史，腹部外傷后數小時至數天內表現為急性闌尾炎者，擬判定外傷與闌尾炎之間存在直接因果關系，外傷參與程度為75％～100％，若經手術治療后痊愈無并發(fā)癥的，根據《人體輕傷鑒定標準(試行)》第35條評定為輕傷；若損傷后闌尾炎穿孔引起化膿性腹膜炎，或者其他嚴重并發(fā)癥如感染性休克的，根據《人體重傷鑒定標準》第67條、第71條或第87條評定為重傷。對既往有急性闌尾炎或反復發(fā)作者，在此基礎上腹部遭受外力作用而引發(fā)的闌尾炎急性發(fā)作，擬判定外傷與闌尾炎之間系間接因果關系，外傷參與程度為25％。不評定損傷程度。本例傷前無闌尾炎發(fā)作史，腹部閉合性創(chuàng)傷1天后出現急性闌尾炎的癥狀和體征并經手術證實，其損傷程度評定為輕傷。參考文獻[1]范利華，吳軍，牛偉新主編．損傷與疾病的法醫(yī)鑒定．北京：法律出版社．200062～63[2]鄧兆平腹部外傷后急性闌尾炎二例報道腹部外科雜志，1998，11：78[3]serourf，efratiy，klinb，eta1．acuteappendicitisfollowingabdominaltrauma．archsurg，1996，131：785～786(收稿：2003—05—12，修回：2003—07—28)急性闌尾炎并發(fā)感染性休克及急性肺損傷的圍術期處理作者:朱斌斌單位:寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科資料：患者男，36歲，65kg，因“高熱伴轉移性腹痛2天”入院。病區(qū)檢測---體溫：39.4℃，血壓：74/50mmhg，心率：120次/分，呼吸有28次/分。神志清，皮膚微濕冷，訴既往體健。血常規(guī)：wbc：15.7×109/l，血紅蛋白hb：182g/l，hct:0.52l/l。急診入手術室后，給予抗休克治療，補充林格液體2000ml，羥乙基淀粉1000ml，見尿有600ml，測血壓：82/55mmhg，心率：100次/分；測量血氣分析：血鉀：3.1mmol/l，hb：129g/l，ph7.417，spo2：98%，BEecf：-5mmol/l，考慮休克有改善，輕度代謝性酸中毒，給予5%的NaHCO3共100ml，開始全麻誘導：咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，萬可松8mg，氣管插管。手術1小時余，出血甚少，約50ml，期間未用血管活性藥品，僅補液達2500ml，尿量共1000ml，血壓在85/50mmhg波動，心率最低100次/分。神志清醒，肌肉力量及潮氣量恢復正常后拔管送ICU。送至ICU，血壓82/50mmhg，心率110次/分，鼻導管吸氧下SPO2：96%，患者神志清。4小時后，患者氧飽和度下降到86%，改用面罩吸氧，上升至98%，繼而又下降，患者自身訴略感胸悶，測血氣，PO2僅64mmhg，故改無創(chuàng)通氣，采用840呼吸機BILEVEL通氣模式，潮氣量6-8ml/kg，呼吸次數15次/分。上線PEEP為11cmH2O，下線PEEP為5cmH2O。持續(xù)通氣1個小時未見SPO2上升，查床旁胸片，雙肺紋理增粗。心肌酶譜均正常，心電圖未提示ST-T改變，約4小時后，SPO2漸漸升到正常。如此通氣持續(xù)8小時，使SPO2維持在94%期間用多巴胺40mg/50ml維持，血壓在85-91/50-53mmhg波動，給予治療劑量的西地蘭和速尿,血壓無明顯影響。討論：本病例看到闌尾炎的炎癥反應對全身的影響，由于沒有在2天前發(fā)作當時及時控制，患者機體的抗炎反應不足以抗衡，發(fā)生了SIRS（全身炎癥反應綜合征）。患者的體溫，心率，呼吸次數及血象改變均支持這個診斷。結合病人手術前收縮壓治療方面，原發(fā)疾病已經解除，我們采用機械通氣，減少呼吸做功，可使更多的萎陷肺泡重新復張;另一方面還可以防止吸收性肺不張,改善氧合和呼吸力學狀況[3]臨床觀察上，ARDS的病人殘存的有通氣功能的肺泡數量明顯減少，故本病例中呼氣末正壓通氣PEEP的使用，小潮氣量的使用體現了肺保護通氣策略。氧飽和度逐漸回升到正常。期間病人無明顯的抵抗和人機不適。而藥物治療上，關于ALI的藥物研究大多處于實驗階段,僅有一小部分進入臨床研究。有人使用山莨菪堿(6542可降低病死率[4]，其它如一氧化氮，肺表面活性物質文獻報告提示效果未盡人意，均未使用（1）?？偨Y起來，由于無創(chuàng)通氣的及時使用，使病情沒有進一步往ARDS方向發(fā)展。體現了無創(chuàng)通氣的優(yōu)越性。參考文獻：1．莊心良，曾因明，陳伯鑾現代麻醉學北京，人民衛(wèi)生出版社，2006，2．曾因明，危重病醫(yī)學，北京，人民衛(wèi)生出版社，2000；3，詹慶元,王辰1肺泡復張手法治療急性呼吸窘迫綜合征[J]1國外醫(yī)學·呼吸系統(tǒng)分冊,2005,25(7):520-52714，姜素椿1重癥急性呼吸綜合征給內科醫(yī)生的啟迪[J]1中華內科雜志,2003,42(6):3611【復習】▲提問：1.肝性腦病的分期，飲食護理？第四章消化系統(tǒng)疾病病人護理第十一節(jié)急性胰腺炎評估病人【病例】病人，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛6小時，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕。無腹瀉。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹壓痛。血清淀粉酶900U/L（Somogyi單位）。初步診斷：急性胰腺炎。【啟發(fā)思考】急性胰腺炎是不是主要是細菌感染所致？為什么查血清淀粉酶？概念：急性胰腺炎―――是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。由胰腺的解剖圖啟發(fā)思考：胰腺為什么會發(fā)生自身消化？在什么情況下自身消化？――導出病因。一、病因與發(fā)病機制（一）病因1．膽道疾病為我國AP最常見的病因，其中膽石癥更為常見。▲結合解剖圖分析機制：據統(tǒng)計約2/3人群中膽總管和胰管共同匯合于乏特氏壺腹，匯合后進入十二指腸，膽管炎癥、結石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，加之膽囊收縮，膽管內壓力升高，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，導致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外膽石、膽道感染等疾病尚可造成Oddi括約肌功能障礙，引起十二指腸液反流入胰管，激活胰腺消化酶誘發(fā)AP。2．胰管梗塞因蛔蟲、結石、水腫、腫瘤或痙攣等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，當暴飲暴食胰液分泌過多時，胰腺內壓力增高，致使胰泡破裂，胰酶原進入間質，被組織液激活引起本病。3．十二指腸乳頭鄰近部病變導致十二指腸內壓力增高及Oddi括約肌功能障礙，致十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。4．酗酒和暴飲暴食是西方國家的主要病因?！治鰴C制：乙醇可引起Oddi括約肌痙攣，同時乙醇興奮迷走神經，使胃泌素，胰泌素和膽囊收縮分泌，這三種激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)壓力增高并郁積，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導致胰腺泡破裂而發(fā)病。5．手術與損傷胃、膽道等腹腔手術，腹部鈍傷擠壓胰實質，或逆行胰膽管造影注射造影劑過多或壓力過高時，也可引起胰腺炎。6．其他高鈣血癥與甲狀旁腺機能亢進可誘發(fā)AP。藥物中如可使胰液的分泌及粘稠度增加。某些傳染性疾病如可伴有胰腺炎。（二）機制（三）分型1.輕癥急性胰腺炎（水腫型）：多見，預后好。2.重癥急性胰腺炎（出血壞死型）：少見，但很危險。二、臨床表現★1．癥狀（1）腹痛：出現最早、最常見，為本病的主要癥狀。突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1～2h發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，可向腰背部呈帶狀放射，仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。輕癥AP腹痛輕，3～5天內緩解，重癥AP時間延長。當有腹膜炎時，疼痛彌漫全腹。（2）發(fā)熱：多數病人有中度發(fā)熱。輕癥AP的發(fā)熱在3～5天內可自退；重癥AP呈高熱或持續(xù)不退，多表示胰腺或腹腔有繼發(fā)感染。（3）惡心、嘔吐與腹脹：起病時有頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為當日所進食物。重癥AP嘔吐劇烈，可吐出膽汁或咖啡渣樣液，嘔吐后腹痛并不減輕，同時伴有腹脹，伴麻痹性腸梗阻時腹脹尤為顯著。▲提問：頻繁的惡心嘔吐可導致？――脫水，電介質酸堿平衡紊亂。（4）黃疸：較少見，于發(fā)病后第2～3天可出現輕度黃疸，數天后即消退，此系胰頭部水腫壓迫膽總管引起，亦可因并發(fā)膽管結石或感染所致。（5）休克：見于重癥AP，是最嚴重的表現?！治鲂菘说脑颍簢I吐使大量的消化液喪失，麻痹性腸梗阻時大量消化液積于腸腔、腹腔及胰腺后間隙造成低血容量，血管通透性增加，周圍血管擴張等，大量的滲血、出血可使循環(huán)血容量更為不足。此外胰腺還可能分泌一種抑制心肌的多肽亦與休克有關。2．體征（1）輕癥AP病人：體征較輕，可有腹脹及上腹部壓痛。（2）重癥AP病人：上腹壓痛顯著，肌緊張及反跳痛；腹脹，腸鳴音減弱甚至消失。血性或紫褐色腹水、胸水，淀粉酶濃度顯著增高。肋腹皮膚呈灰紫斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。低血鈣，可引起手足抽搐。3．并發(fā)癥見于重癥AP病人。（1）局部并發(fā)癥：膿腫、假性囊腫。（2）全身并發(fā)癥：ARDS、心衰、腎衰、敗血癥、DIC、消化道出血及水電解質、酸堿平衡紊亂等。三、檢查及診斷（一）檢查1．血象多有白細胞增多。2．血、尿淀粉酶：血淀粉酶一般在發(fā)病后6～12開始升高，48h達高峰，一般超過500U/L（Somogyi單位），48～72h后下降，3～5天內恢復正常。尿淀粉酶在發(fā)病12h后開始升高，一般超過1000U/L（Somogyi單位），維持時間較長，連續(xù)增高時間可達1～2周。3．血脂肪酶由于脂肪酶檢測技術的進步，已發(fā)現AP早期就有脂肪酶水平的升高，而且與淀粉酶水平的升高呈平行狀態(tài)，在診斷AP時，其敏感性和特異性均可達到100%。4．血鈣AP時血鈣明顯下降，提示胰腺有廣泛的脂肪壞死，預后不良。5．影像學檢查B超、CT腹部掃描、X線腹部平片檢查可觀察有無腸麻痹，并有助于排除其他急腹癥。（二）診斷要點相關病史＋臨床表現＋血尿淀粉酶顯著升高制定計劃四、治療要點（一）輕癥AP治療1．抑制胰腺分泌、降低胰管內壓、減少胰液外滲。（1）禁食及胃腸減壓：是最基本的治療方法。食物及胃液進入十二指腸可刺激胰腺分泌，故本病需禁食、胃腸減壓至少1～3天，至腹痛消失，發(fā)熱消退，白細胞及淀粉酶基本正常后拔去胃管，再觀察1～2天后恢復進食。（2）應用抑制胰腺分泌的藥物：1）H2受體拮抗劑：抑制胃酸，間接抑制胰腺分泌。常用雷尼替丁等。2）生長抑素及其類似物八肽：抑制促胰液素，減少胰腺分泌。2．抑制胰酶活性，減少胰酶合成僅適應于AP早期，加貝酯為目前臨床應用最廣泛的合成胰酶抑制劑，抑肽酶能抑制腸肽酶。3．鎮(zhèn)痛常用杜冷丁等藥，但不用嗎啡，因使Oddi括約肌痙攣。4．抗生素對于膽源性AP常規(guī)使用抗生素。（二）重癥AP治療1．禁食時間長重癥AP絕對禁食7～10天，病情緩解則考慮實施腸內營養(yǎng)。2．應用抗生素。3．生長抑素和胰酶抑制劑減少胰液的分泌并抑制胰酶的活性。奧曲肽，加貝酯4．抗休克和糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。應及時補足血容量，積極補充體液及電解質（鉀、鎂、鈉、鈣離子）以維持有效循環(huán)血量。常用膠體液（鮮血、血漿、白蛋白）和晶體液（平衡液等），用量需根據病人的血壓、心率、神志、尿量等指標綜合考慮。5．鎮(zhèn)痛同輕癥AP。6．糖皮質激素一般不用，除非出現重要臟器嚴重并發(fā)癥。7．營養(yǎng)支持先施行腸外營養(yǎng)，病情趨向緩解后考慮盡早實施腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)可預防腸道衰竭、維持腸道粘膜屏障功能，防止腸內細菌易位。（三）外科治療內科治療無效有嚴重并發(fā)癥的。實施護理五.護理診斷及措施（一）護理診斷1．疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2．有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關。3．體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關。4．潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、ARDS、DIC等。（二）護理措施★1.休息與活動：絕對臥床，體位：彎腰，屈膝側臥位。2.飲食：（1）禁飲禁食1～3天對于AP病人，首先常規(guī)給以絕對禁食水、胃腸減壓，以減少胃腸道的壓力。同時給予靜脈營養(yǎng)支持治療。禁食數天后根據癥狀好轉情況，可逐漸從水、米湯、果汁等開始進食，給予忌油、低糖、蛋白（1）休息：避免衣服過緊，讓病人采取舒適的體位（彎腰或上身前傾體位），保證充足的睡眠，減輕疼痛。（2）觀察：密切觀察腹部情況，了解有無腹肌緊張及疼痛程度和范圍。評估腹痛的部位、性質及持續(xù)時間。生命體征，嘔吐物，胃腸減壓引流物，失水程度觀察，出入量血電介質，腹部體征等。6.維持水電介質平衡，防治低血容量性休克。積極補充體液及電解質：維持有效循環(huán)血量。禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上。一旦出現休克征象積極配合醫(yī)生進行抗休克搶救。7.健康指導疾病知識指導＋飲食指導。效果評價評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應。【小結】AP是胰腺自身消化的化學性炎癥。主要癥狀是腹痛，重癥AP表現嚴重，并有休克、腹膜炎、Grey—Turner征、Cullen征、低血鈣，死亡率高。禁食及胃腸減壓是最基本的治療方法，還可用H2受體拮抗劑、生長抑素、抑制胰酶活性藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素等。護理重點是飲食護理、腹痛護理。【作業(yè)布置】1、不符合急性胰腺炎腹痛特點的是：A、常在酗酒或暴食后起?。籅、疼痛位于中上腹；C、呈間歇發(fā)作性鉆痛或刀割樣痛；D、疼痛可向腰背部放射；E、伴頻繁嘔吐。2、以下急性胰腺炎的癥狀描述哪項正確？A、腹痛常位于劍突下B、疼痛常呈陣發(fā)性C、仰臥位時疼痛可減輕D、當有腹膜炎時疼痛被局限E、少數年老體弱者有時疼痛輕微3、急性胰腺炎病人禁食期間，不正確的護理是：A、鼓勵病人大量飲水、以防脫水；B、做好口腔護理C、安慰病人D、協助病人取舒適體位E、靜脈滴注適量生理鹽水4、評估急性胰腺炎病人的病情，哪項最能說明預后不佳？A、體溫存39℃B、腹肌緊張C、手足抽搐D、黃疸E、合并代謝性酸中毒急性胰腺炎教案【目的要求】1.了解急性胰腺炎的臨床表現；2.了解急性胰腺炎的診斷；3.了解急性胰腺炎的局部并發(fā)癥；4.了解急性胰腺炎外科治療的適應癥。【主要教學內容】一、病因和發(fā)病機制常見病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。一、膽道疾病急性胰腺炎常伴有膽道系統(tǒng)疾病包括膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等。膽道疾病是急性胰腺炎最常見的病因。共同通道假說（解剖上大約有80％的胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部）：①膽石、蛔蟲、膽道感染致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣，膽道內壓力超過胰管內壓力（正常胰管內壓高于膽管內壓），造成膽汁逆流入胰管，膽鹽改變胰管粘膜的完整性，使消化酶易于進人胰實質，引起急性胰腺炎。②膽石移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎癥引起暫時性Oddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，激活胰酶，引起急性胰腺炎。③膽道炎癥時細菌毒素、游離膽酸、非結合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。二、胰管阻塞胰管結石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲人間質，引起急性胰腺炎。三、大量飲酒和暴飲暴食乙醇可致胰外分泌增加，且大量飲酒刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內壓增加，引起急性胰腺炎。暴飲暴食使短時間內大量食糜進入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時引起大量胰液分泌。四、手術與創(chuàng)傷腹腔手術，特別是胰膽或胃手術，腹部鈍挫傷，可直接或間接損傷胰組織與血液循環(huán)供應引起胰腺炎。ERCP檢查后，可因重復注射造影劑或注射壓力過高，產生胰腺炎。五、內分泌與代謝障礙任何引起高鈣血癥的原因，如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等，均可產生胰管鈣化，增加胰液分泌和促進胰蛋白酶原激活。家族性高脂血癥可使胰液內脂質沉著。六、感染如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎依原體感染等。六、藥物應用某些藥物如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糠皮質激素、四環(huán)素、磺胺類等可能損傷胰腺組織，使胰液分泌或粘稠度增加，引起急性胰腺炎。八、其他十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、輸入袢綜合征、腎或心臟移植術后、血管性疾病及遺傳因素等。九、有8％～25％的急性胰腺炎病因不明。各種病因可分別或同時引起胰腺分泌過度旺盛、胰液排泄障礙、胰腺血液循環(huán)紊亂與生理性胰蛋白酶抑制物質減少等，導致胰腺消化酶激活引起胰腺自身消化。正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酸和核糖核酸酶等；另一種是以前體或酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酸等。正常情況下，胰液進入十二指腸后、在腸激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，胰蛋白酶啟動各種酶原活化，使各種胰消化酶原被激活，對食物進行消化。發(fā)病機理：在急性胰腺炎發(fā)病機制中起主要作用的活化酶有磷脂酶A，激肽釋放酶或胰舒血管素、彈性蛋白酶和脂肪酶。①磷脂酶A2：在小量膽酸參與下分解細胞膜的磷脂，產生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂，其細胞毒作用引起胰實質凝固性壞死和脂肪組織壞死及溶血。②激肽釋放酶：使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?，使血管舒張和通透性增加，引起水腫和休克。③彈性蛋白酶：溶解血管彈性纖維引起出血和血栓形成。④脂肪酶：參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化作用。⑤炎性介質與血管活性物質：急性胰腺炎時，胰腺組織損傷過程中一系列炎性介質，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白細胞三烯等起著重要介導作用，這些炎性介質和血管活性物質如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等還導致胰腺血液循環(huán)障礙，導致急性胰腺炎發(fā)生和發(fā)展。上述消化酶共同作用，造成胰腺實質及鄰近組織的病變。消化酶和壞死組織液又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。二、病理一、水腫型（間質型）大體上見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質脆，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學檢查見間質水腫、充血和炎癥細胞浸潤，可見散在點狀脂肪壞死，無明顯胰實質壞死和出血。二、出血壞死型①胰實質壞死；②血管損害引起水腫、出血和血栓形成；③脂肪壞死和鈣化斑（包括胰腺內及胰腺周圍、大網膜、腸系膜等處）；④伴隨的炎癥反應；⑤病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有腹水、胸水和心包積液，并易繼發(fā)細菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時，肺水腫、肺出血和肺透明膜形成。并可見腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌散性血管內凝血等病理變化。三、臨床表現急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。部分患者無誘因可查。一、癥狀（－）腹痛①是本病的主要表現和首發(fā)癥狀，突然起病，常在飲酒和飽餐后發(fā)生；②部位：疼痛部位多在中上腹；③性質：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加??；④放射疼：可向腰背部呈帶狀放射；⑤與體位、藥物及進食的關系：取彎腰抱膝位可減輕疼痛，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。⑥水腫型腹痛3～5天即緩解；出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛延續(xù)較長，由于滲液擴散，可引起全腹痛。腹痛的機制主要：①胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經末梢；②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；③胰腺炎癥累及腸道，腸充氣，腸麻痹；④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。（二）惡心、嘔吐及腹脹多在起病后出現惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。同時有腹脹，甚至出現麻痹性腸梗阻。酒精性胰腺炎患者的嘔吐常在腹痛時出現，膽源性胰腺炎患者的嘔吐常在腹痛后發(fā)生。（三）發(fā)熱多數患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細胞升高應懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。（四）低血壓或休克僅見于出血壞死型胰腺炎，有極少數休克可突然發(fā)生，甚至發(fā)生猝死。亦可逐漸出現，或在有并發(fā)癥時發(fā)生。主要原因為：①有效血容量不足；②緩激肽類致周圍血管擴張；③胰腺壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良；④并發(fā)感染或消化道出血。（五）水電解質及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。（六）其他①急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征：患者突然發(fā)生進行性呼吸窘迫，過度換氣、發(fā)紺、焦慮、出汗等，常規(guī)氧療法不能緩解；②急性腎衰竭；③心力衰竭與心律失常；④胰性腦?。壕癞惓！⒍ㄏ蛄θ狈?、精神混亂，伴有幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)等。二、體征1、急性水腫型胰腺炎：腹部體征較輕，多數有上腹壓痛，無肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減少。2、急性出血壞死型胰腺炎：①急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛；②有麻痹性腸梗阻者，腸鳴音弱或消失；③可出現腹水，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯增高；④Grey-Turner征和Gullen征：因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征，致臍周圍皮膚青紫，稱Gullen征；⑤少數患者起病后2～4周發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫時，上腹可能觸及腫塊；⑥黃疸：在膽總管或壺腹部結石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現黃疸；后期出現黃疸應考慮并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管或由于肝細胞損害所致。⑦手足搐搦：患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預后不佳的表現；系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結合形成脂肪酸鈣（鈣皂），大量消耗鈣所致，與胰腺炎時胰升糖素釋放而刺激甲狀腺分泌降鈣素也有關。四、并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥①膿腫：出血壞死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫，此時高熱、腹痛、出現上腹腫塊和中毒癥狀。②假性囊腫：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應癥狀。囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。二、全身并發(fā)癥（一）消化道出血上消化道出血多由于應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血，可由胰腺壞死穿透橫結腸所致。（二）敗血癥及真菌感染因機體防御功能失調，局部感染擴散，引起敗血癥，早期以革蘭陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常與胰腺膿腫同時存在。嚴重病例機體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產生真菌感染。三、多器官功能衰竭出血壞死型胰腺炎可并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內凝血、肺炎、敗血癥、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死等。四、慢性胰腺炎和糖尿病五、實驗室和其他檢查一、白細胞計數多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。二、淀粉酶測定血清淀粉酶在起病后6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值5倍（500蘇氏單位，Somogyi）即可確診為本病。淀粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正?；虻陀谡?。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12～24小時開始升高，下降較慢，持續(xù)1～2周。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。三、淀粉酶、內生肌酐清除比值（Cam／Ccr％）急性胰腺炎時，可能由于血管活性物質增加使腎小球的通透性增加，腎對淀粉酶清除增加而對肌酐清除未變。Cam／Ccr的正常值為1％～4％，胰腺炎時可增加3倍，而其他原因所致的高血清淀粉酶癥則正常或低于正常。但糖尿病酮癥、燒傷、腎功能不全時可升高。四、血清脂肪酶測定血清脂肪酶常在病后24～72小時開始上升，升高超過1.5U（Cherry-Crandall），持續(xù)7～10天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。五、血清正鐵血白蛋白當腹腔內出血時，紅細胞破壞釋放血紅素，經脂肪酸和彈力蛋白酶作用，能變?yōu)檎F血紅素，后者與白蛋白結合成正鐵血白蛋白。在重癥胰腺炎起病72小時內常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的病情和預后。六、生化檢查①血糖升高：暫時性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰升糖素釋放增加有關；持久的空腹血糖高于10mmol／L反映胰腺壞死，表示預后嚴重。②高膽紅素血癥、血清AST、LDH增高、血清白蛋白降低。③低血鈣：低血鈣程度與臨床嚴重程度平行，血鈣低于l.75rnmol／L以下見于出血壞死型胰腺炎。④高甘油三酯血癥：可能是病因或是后果。⑤低氧血癥：PaO2低于60mmHg，則需注意急性呼吸窘迫綜合征。七、X線腹部平片可排除其他急腹癥，如內臟穿孔等?！吧诒省保ㄊ改c或小腸節(jié)段性麻痹性擴張）和“結腸切割征”為胰腺炎的間接指征。可發(fā)現腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。八、腹部B超與CT顯像B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況。CT對急性胰腺炎的嚴重程度，附近器官是否累及，可提供詳細資料。對鑒別水腫型和出血壞死型，CT亦有較大價值，水腫型時可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；出血壞死型可見腎周圍區(qū)消失，網膜囊和網膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液，在靜脈注入造影劑后，密度減低區(qū)域改變不明顯。六、診斷和鑒別論斷水腫型：患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心，嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清和（或）尿淀粉酶顯著升高及Cam／Ccr％比值增高。有以下表現應當擬診出血壞死型：1、全腹劇痛及出現腹肌強直、腹膜刺激征；2、煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀；3、血鈣顯著下降到2mmol／L以下；4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；5、與病情不相適應的血尿淀粉酶突然下降；6、腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻；7、Grey-Turner征或Cullen征；8、正鐵血白蛋白陽性；9、肢體出現脂肪壞死；10、消化道大量出血；11、低氧血癥；12、白細胞＞18×l09／L及血尿素氮＞14.3mmol，血糖＞11.2mmol／L（無糖尿病史）。鑒別診斷：一、消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見隔下有游離氣體。二、膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。三、急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸形。腹部X線可見液氣平面。四、心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛位于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶學升高。血、尿淀粉酶正常。七、治療一、內科治療（－）監(jiān)護密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量；動態(tài)進行腹部檢查；檢查白細胞計數、血和尿淀粉酶值、電解質與血氣情況變化，需要時急診作胸腹部X線、CT或超聲檢查。（二）維持水、電解質平衡，保持血容量應積極補充體液及電解質（鉀、鈉、鈣、鎂離子等），維持有效血容量。重型患者常有休克，應給予白蛋白、鮮血及血漿代用品。并應早期給予營養(yǎng)支持治療。（三）解痙鎮(zhèn)痛阿托品或山莨菪堿（654-2）肌注，2～3次／日。疼痛劇烈者可同時加用哌替啶（50～10mg）。吲哚美辛可鎮(zhèn)痛退熱，亦可同時或早期應用前列腺素改善胰腺微血管通透性。（四）減少胰腺外分泌①禁食及胃腸減壓以減少胃酸與食物刺激胰液分泌，并減輕嘔吐和腹脹；②抗膽堿藥，如阿托品、山莨菪堿等，療效有爭議，對腸麻痹者尤不宜用；③H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑靜脈給藥，抑制胃酸分泌，還可預防應激性潰瘍的發(fā)生；④胰升糖素、降鈣素和生長抑素能抑制胰液分泌。。（五）抗菌藥物水腫型胰腺炎以化學性炎癥為主，抗菌藥物并非必要，但因多數急性胰腺炎與膽道疾病有關，故多應用抗菌藥物。出血壞死型患者常有胰腺壞死組織繼發(fā)感染或合并膽道系統(tǒng)感染，應及時、合理給予抗菌藥物。（六）抑制胰酶活性適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶（aprotinin）可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る模锌梢种频鞍酌?、糜蛋白酶和血清素?0萬～50萬U／d，分2次溶于葡萄糖液靜脈滴注；Iniprol有抗彈性纖維酶的作用。葉綠素a（chlorophylla）在體內代謝后產生的葉綠酸對蛋白酶有強烈抑制作用。（七）腹膜透析適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內大量滲液者，或伴急性腎衰竭者，透析可將腹腔內大量有毒性作用的酶、肽類連同滲液一起排出體外。早期進行效果較好。（八）處理多器官功能衰竭如急性呼吸窘迫綜合征的呼吸監(jiān)護和治療，高血糖或糖尿病時的胰島素治療等相關措施。二、內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻，作為一種非手術療法，起到治療和預防胰腺炎發(fā)展的作用，適用于老年人不宜手術者。三、外科治療手術適應證：①診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時；②出血壞死型胰腺炎經內科治療無效；③胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時；④膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術解除梗阻時。八、預后出血壞死型病情重而兇險，預后差，病死率在50％左右?！窘虒W重點】１、急胰腺炎的概念；２、急胰腺炎的臨床表現；３、急胰腺炎的診斷與鑒別診斷；4、急胰腺炎的局部并發(fā)癥。【講授難點】１、急性胰腺炎的發(fā)病機制；２、急性胰腺炎實驗室和影像檢查的特征?！窘虒W方法】１、利用多媒體、繪圖等多種教學手段，緊密結合臨床，應用啟發(fā)式教學法，提高學生的學習興趣。２、媒體教學課件?！窘虒W時間】50分鐘【基本教材及主要參考書】陸再英、鐘南山主編。內科學（第七版）.人民衛(wèi)生出版社,2008葉任高主編.腎病綜合癥.人民衛(wèi)生出版社,2005【復習思考題】一.名詞解釋急性胰腺炎二．簡答題1.急性胰腺炎的臨床表現有那些？4.2.急性胰腺炎外科治療的適應癥是什么？【授課教師】左文革1、王某，男，68歲。因記憶力減退3年，生活自理能力下降半年入院。3年前家人發(fā)現患者經常丟三落四，東西放下就找不著了，熟悉的物品說不上名字，只會說“那樣東西”，情緒低落發(fā)呆，話少。病情逐漸加重，1年前不會烹飪自己熟悉的菜肴，見著老鄰居不知叫什么名字，經常走錯房間，外出不知回家的路，認為家人嫌他笨，說活著還不如死了好，孤僻懶散。半年前生活自理能力下降，不能勝任簡單的家務，不會正確穿衣服，吃飯不知饑飽，自語癡笑，舉止幼稚。查體神經系統(tǒng)無明顯陽性體征。頭顱CT示廣泛性腦萎縮。此患者最可能的診斷是0.5分A.老年良性記憶減退B.老年抑郁癥C.阿爾茨海默病D.老年精神分裂癥E.腦血管性癡呆正確答案：C答案解析：該患者為緩慢進行性加重病程，以智能損害為主要表現，意識清晰，存在記憶障礙、認知障礙和情緒障礙，有失語、失認、失命名等大腦皮層受損的表現，生活自理能力下降。頭顱CT證明有腦萎縮，無卒中史，無局灶性神經系統(tǒng)損害的體征，可排除老年精神分裂癥、血管性癡呆。老年抑郁癥也可出現假性癡呆的表現，但這類患者多有情感障礙家族史，出現抑郁心境，早醒，記憶力減退等，且患者常是情緒低落在先而記憶力減退在后，通過治療可治愈，而該患者則否認自己有病，埋怨別人說他笨，無自知力，治療效果差，癡呆進展性加重，可排除抑郁癥。老年良性記憶障礙2、王某，男，32歲。個月前因車禍致頭部外傷后漸表現記憶力下降，注意力不集中，與之談話經常走神。行為幼稚，與鄰居小孩爭東西吃，與以前判若兩人。對周圍事物漠不關心，對工作和家人不負責任。焦慮急躁，性情變得粗暴，稍不順心即拳打腳踢，其妻子常被打得遍體鱗傷，朋友相勸卻舉刀追殺。此次因打傷行人而被強制入院。該患者出現的精神障礙不包括0.5分A.人格改變B.注意障礙C.情感障礙D.幻覺妄想E.行為異常正確答案：D答案解析：根據題干信息，該患者存在注意障礙、情感障礙、人格改變及行為幼稚沖動，無幻覺妄想癥狀。3、關于柯薩科夫綜合征，不正確的是0.5分A.近記憶障礙B.明顯的意識障礙C.錯構D.順行性遺忘E.與B族維生素缺乏有關正確答案：B答案解析：柯薩科夫綜合征以嚴重的近記憶障礙、遺忘、錯構和虛構，定向力障礙為基本癥狀。但一般來講，患者意識是清楚的，其余選項均正確。4、某抑郁癥患者，60歲。近1個月來，情