神經(jīng)癥與經(jīng)典精神分析

關(guān)于神經(jīng)癥與經(jīng)典精神分析現(xiàn)象精神病學(xué)：是癥狀學(xué)診斷的基礎(chǔ)

SSD：symptom–syndrome–Diagnosis生物精神病學(xué):是藥物治療的基礎(chǔ)神經(jīng)遞質(zhì)的受體機(jī)制學(xué)說

ADNE5-THAchHAGABAGluEolsP動(dòng)力精神病學(xué)：是心理咨詢和治療的基礎(chǔ)精神分析為基礎(chǔ)的理解闡釋和幫助改變精神病學(xué)的多元思路第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

心理治療的過程

建立治療關(guān)系對(duì)患者的心理學(xué)理解：如何從心理學(xué)的理論來建構(gòu)患者的內(nèi)在心理運(yùn)作機(jī)制。即心理學(xué)診斷。

幫助患者改變自己：干預(yù)的技術(shù)和原理。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷思路以精神分析理論為基礎(chǔ)的心理治療心理活動(dòng)是有內(nèi)在能量的基礎(chǔ)的癥狀是與潛意識(shí)深處的心理沖突相關(guān)聯(lián)的從內(nèi)心世界的體驗(yàn)的路徑上來理解人從人格成長(zhǎng)的整體角度來看待人從心理發(fā)展的過程來解讀人從人際關(guān)系的表達(dá)方式來體驗(yàn)人第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)力學(xué)診斷層次：1）．焦慮：以情緒和感情的脈絡(luò)為主線，從內(nèi)心體驗(yàn)的角度來進(jìn)入內(nèi)心感受。2）．結(jié)構(gòu)理論：3）．防御機(jī)制：4）.心理發(fā)展和客體關(guān)系5）．自體心理學(xué)：第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)力學(xué)診斷起始點(diǎn)：1）焦慮：焦慮是內(nèi)心的，無法確定的不舒服，人人有這樣的體會(huì)，正常焦慮是作為一個(gè)信號(hào)存在的，告誡人有挫折或危險(xiǎn)存在，因此人在做事時(shí)會(huì)有理性，理智，會(huì)合理的處理事物，以預(yù)防不測(cè)出現(xiàn).但焦慮超出人的承受能力時(shí)，會(huì)變成神經(jīng)癥性的焦慮.從發(fā)展的角度看，焦慮產(chǎn)生的原因有：焦慮產(chǎn)生的原因有：對(duì)死亡的恐懼.客體的喪失.客體的愛的喪失.受傷害（閹割的焦慮），懲罰等。來自道德方面的.

第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天焦慮如何產(chǎn)生：2）．結(jié)構(gòu)理論：SigmundFreud1865—1939

第一結(jié)構(gòu)理論：意識(shí)、潛意識(shí)、前意識(shí)第二結(jié)構(gòu)理論：自我、本我、超我第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天對(duì)癥狀的理解思路：癥狀與本能

“要通過精神分析來消除歇斯底里病人的癥狀，就要從一個(gè)假設(shè)出發(fā)，即這些癥狀是一些聚會(huì)了情感的精神歷程、愿望和欲求的替代物——是對(duì)它們的記錄，由于一種特殊的心理過程（壓抑），它們受到阻礙，不能通過為意識(shí)所接受的肉體活動(dòng)得到宣泄。因此，這些被封閉于無意識(shí)狀態(tài)的精神歷程努力地要找到一種符合其情感意義的表達(dá)方式——要得到宣泄；在歇斯底里的情況下，它們（通過“轉(zhuǎn)化”作用）找到了一種生理現(xiàn)象作為其表達(dá)方式，也就是歇斯底里癥狀。我們（借助于一種特殊的技巧）系統(tǒng)地把哲學(xué)癥狀變回到會(huì)聚了情感的觀念——此時(shí)這些觀念才變?yōu)橛幸庾R(shí)的心理——就有可能獲得最準(zhǔn)確的知識(shí)，從而了解這些一度無意識(shí)的心理構(gòu)造的性質(zhì)和起源?！币愿ヂ逡恋隆缎杂摗返?頁,共40頁，2024年2月25日，星期天發(fā)動(dòng)癥狀的是矛盾的本能和超我沖突癥狀是沖動(dòng)的替代物，其力量對(duì)比來源是性本能。我們對(duì)于歇斯底里患者病之前本性的了解——這類患者可以被看做是典型的神經(jīng)癥患者——以及對(duì)于他們患病的誘因的了解，都完全符合這種觀點(diǎn)。歇斯底里病人的性格表現(xiàn)出比常人更高程度的性壓抑，他們對(duì)性本能的抵制更強(qiáng)烈（這種抵制采取了羞恥心、厭惡感和道德的形式），而且他們似乎本能地逃避著，不讓自己考慮有關(guān)性問題的知識(shí)。因此，在某些突出的病例中，病人已進(jìn)入了性成熟期，然而卻仍然對(duì)性的事情茫然無知。引自弗洛伊德《性欲三論》第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天歇斯底里這種非常典型的特征經(jīng)常被存在于他們身上的第二個(gè)典型特征所掩蓋，那就是性本能的過度發(fā)展。然而，精神分析總是能夠揭示出這些因素之中最根本的東西，并揭開癔癥所代表的迷一般的矛盾，展現(xiàn)出它所特有的那一對(duì)對(duì)立面：

被夸大的性渴望和對(duì)性欲的過分逃避！引自弗洛伊德《性欲三論》第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天癥狀都是三個(gè)我的妥協(xié)形成對(duì)任何一個(gè)容易患上歇斯底里的人來說，他患病的誘因都是由于他感到自己面臨著一種真正的性需要，這也許是由于他自己的不斷成熟，也許是由于他生活的外部環(huán)境。在本能的壓抑和他對(duì)性欲的抗拒之間，疾病給他提供了一條逃遁之路。他不能解決他的沖突，但是卻可以通過把他的原欲沖動(dòng)轉(zhuǎn)化成癥狀來尋求解脫。例外只是表面的，有的癔癥病人——很可能是一個(gè)男病人——因?yàn)槟撤N感情上的瑣事而患病，這種沖突并非圍擾著性興趣。在這種情況下，心理分析通常能夠表明，是這種沖突當(dāng)中的性因素使得發(fā)病成為可能，因?yàn)樗璧K了精神過程的正常發(fā)展。引自弗洛伊德《性欲三論》第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)癥和性變態(tài)互為正反神經(jīng)癥和性變態(tài)毫無疑問，對(duì)我的這些觀點(diǎn)的大部分反對(duì)意見，是由于我把神經(jīng)癥的癥狀歸因于性欲，而人們認(rèn)為性欲與正常的性本能是一致的。但是心理分析的學(xué)說還不止于此。它表明，這些癥狀的出現(xiàn)不僅是所謂正常的性本能為代價(jià)——至少不完全是或者不主要是這樣；它們還（通過轉(zhuǎn)變）表達(dá)了可以從最廣泛意義上被描述為變態(tài)的本能，如果這些本能可以直接由幻想和行動(dòng)來表達(dá)，而又不脫離意識(shí)的話。因此，癥狀的形成一部分也是以反常的性欲為代價(jià)的；也就是說，

神經(jīng)癥是性變態(tài)的反面。引自弗洛伊德《性欲三論》第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天精神分析的觀點(diǎn)弗洛伊德(性欲三論):每一種性變態(tài)都可以作為無意識(shí)力量存在，它們作為導(dǎo)致癥狀的因素而表現(xiàn)出自身的存在。因此我們可以說，神經(jīng)癥就是性變態(tài)的反面?！宰儜B(tài)的傾向是人類性本能最基本和最普遍的傾向，在成熟的過程中，由于器官的變化和精神的壓力，才發(fā)展出正常的性行為；我們希望能夠表明這種基本傾向在童年期就存在了。在限制性本能方向的各種力量當(dāng)中，我們強(qiáng)調(diào)了羞恥心、厭惡感、憐憫心和社會(huì)所樹立的道德和權(quán)威體系。因此，我們認(rèn)為，一切違背常態(tài)的性變異都是對(duì)發(fā)展的制止和幼兒化的結(jié)果。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天兒童都是性變態(tài)通過對(duì)神經(jīng)癥患者的精神分析研究，我們已經(jīng)熟悉這類特殊的病例了。他們的性生活起初像性變態(tài)者，而且他們童年相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都有變態(tài)的性活動(dòng)，這種性活動(dòng)也可能一直持續(xù)到成熟期。由于內(nèi)在的原因（通常是在青春期之前，但偶爾也會(huì)在此后很久），壓抑造成了倒退，此后神經(jīng)癥就取代了性變態(tài)，但是過去的沖動(dòng)卻沒有完全消失。說到這里，我們會(huì)想起一句格言：“年輕的妓女會(huì)變成年老的尼姑?！毙宰儜B(tài)可以被神經(jīng)癥所取代。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心理沖突與人格結(jié)構(gòu)心理沖突指相互矛盾的內(nèi)部需求在主體內(nèi)產(chǎn)生對(duì)抗作用;沖突可以發(fā)生在欲望和道德制約之間；發(fā)生在兩個(gè)相互矛盾的情緒之間；沖突是人性中的基本成分，我們可以通過各方面的觀察看到它的存在：在欲望和防御之間，在不同的系統(tǒng)和能量之間；沖突也可以潛伏起來，然后又極易以反常的形式表現(xiàn)出來，如形成癥狀、行為問題、或個(gè)性缺陷等。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)癥性的沖突是兩種驅(qū)向力的發(fā)展：一種是試圖發(fā)現(xiàn)釋放內(nèi)驅(qū)力或本能沖動(dòng)的途徑，另一種是試圖回避釋放。即：試圖尋求釋放與試圖避免釋放這兩種趨勢(shì)的同時(shí)發(fā)展，這種趨勢(shì)被稱為驅(qū)力或本能沖動(dòng)。造成神經(jīng)癥性的沖突的兩種力量和驅(qū)力是相互矛盾的和相互對(duì)抗的，（即：本我與外界的沖突必須被轉(zhuǎn)化為本我與自我的沖突。）第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天決定內(nèi)驅(qū)力或本能沖動(dòng)能否釋放的功能單位是自我（ego）。自我必須判斷在什么情況下釋放被允許，在什么情況下則否。因此說，神經(jīng)癥性的沖突發(fā)生于本我的內(nèi)驅(qū)力（drives）和自我的防御這兩者對(duì)抗的力量之間。沖突中相互對(duì)抗的力量來自于：自我對(duì)本我自我+超我對(duì)本我自我對(duì)本我+超我第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天如果沖突發(fā)生于本我和現(xiàn)實(shí)中間，自我就陷入了一種力比多的退行狀態(tài)，成為精神病狀態(tài)，引起妄想和興奮。如果沖突發(fā)生于本我和自我之間，就是神經(jīng)癥的范疇。在這一個(gè)范疇里，自我運(yùn)用神經(jīng)癥性的心理防御機(jī)制，本我欲望的表達(dá)常常通過夢(mèng)、失誤和各種癥狀來完成。本我與外界的沖突轉(zhuǎn)化成本我與自我的沖突（自我即是外界現(xiàn)實(shí)的代表，又對(duì)外界提出期望）。超我可以影響神經(jīng)癥性沖突的兩個(gè)方面，它既可以影響自我，也可以影響本我，當(dāng)自我在超我的指令下活動(dòng)時(shí)，就會(huì)感到焦慮和罪惡感。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體成長(zhǎng)與心理沖突：個(gè)體在生命早期就開始學(xué)習(xí)拒絕危險(xiǎn)的或不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)，在這種個(gè)體適應(yīng)環(huán)境的學(xué)習(xí)過程中，也就是在經(jīng)歷心理沖突的過程中，自我（Ego）得到發(fā)展。這些學(xué)習(xí)的過程和產(chǎn)生心理沖突的情景有：第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒期在生物學(xué)上基本上是無助的，需要外部世界——母親和環(huán)境給他以安全和保護(hù)。在嬰孩最初的內(nèi)心世界里，他自己和母親是一體的，（共生狀態(tài)），他渴望任何需求都能即刻得到滿足。但是，外界（包括母親）給嬰孩的幫助并不總是隨手可得的（如餓了之后并不一定即刻得到母親的哺乳），因此這種需要不能得到即刻滿足就會(huì)造成嬰孩的一些創(chuàng)傷性體驗(yàn)。即母親或父親的暫時(shí)離開或不能滿足嬰孩的需求時(shí)會(huì)使孩子產(chǎn)生受挫的情感反應(yīng)。因此，在生命早期，個(gè)體的本能需要和不能即刻滿足之間的矛盾造成了嬰孩的心理沖突，那么，自我的功能就是在應(yīng)對(duì)這樣的矛盾中逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來了，最終自我要能夠協(xié)調(diào)本我需求和現(xiàn)實(shí)環(huán)境的矛盾。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天來自外部世界的威脅和禁忌使孩子對(duì)本能活動(dòng)及其產(chǎn)生的后果知道了害怕（沖突）。這些外界的因素有：自然界和客觀存在的危險(xiǎn)（如火，水，高處等）；成年人的束縛和教育（使孩子知道本能的行為是要受到責(zé)罵的，有節(jié)制的行為是可以得到愛的獎(jiǎng)賞的等）。稍大些的時(shí)候（3~4歲以后），當(dāng)超我逐漸形成之后，情況就變得更加復(fù)雜些了。超我是外部世界和客體教育在個(gè)體精神世界內(nèi)部的代表。超我使個(gè)體對(duì)自己的本能沖動(dòng)和欲望產(chǎn)生羞恥感、內(nèi)疚感?；孟胍部梢砸鹂只?，因?yàn)榛孟胪渡涞酵饨缛ゾ涂赡芤饟?dān)心被懲罰的恐慌（如潛意識(shí)中對(duì)本能欲望受到懲罰的幻想）。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)癥形成的基礎(chǔ)是內(nèi)部沖突。但內(nèi)部沖突本身并不是神經(jīng)癥，它是每個(gè)人正常精神生活中的成分。要區(qū)分正常的解決內(nèi)部沖突與不適當(dāng)?shù)慕鉀Q內(nèi)部沖突，兩者之間是沒有截然界限的，它們是一個(gè)連續(xù)的過程。當(dāng)沖突過于強(qiáng)烈，或自我不能控制、協(xié)調(diào)它時(shí)，就可能通過“壓抑（repression）”進(jìn)入潛意識(shí)。但這種壓抑只能使沖突從意識(shí)中消失，并不能使它不起作用。而且，被壓抑的沖突可以用偽裝的形式進(jìn)入意識(shí)，從而表現(xiàn)出神經(jīng)癥的癥狀或其它心身癥狀。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)癥癥狀的一般規(guī)律也就是說，神經(jīng)癥的癥狀和行為是按照一定的內(nèi)部活動(dòng)方式產(chǎn)生的：第一階段：內(nèi)部沖突（innerconflict），是本我的沖動(dòng)（impulse）與自我（ego）之間的沖突；第二階段：無效壓抑（unsuccessfulrepression），由于沖突不能采取有利于這邊或有利于那邊的方法加以解決，沖動(dòng)就通過無意識(shí)的壓抑得以解決（通過壓抑進(jìn)入潛意識(shí)）。第三階段：被壓抑事物的復(fù)現(xiàn)（returningoftherepression），由于壓抑只能把沖動(dòng)從意識(shí)排除出去而不能使之變?yōu)闊o害，因此被壓抑的沖動(dòng)就以偽裝的形式再跑回到意識(shí)之中。所以說，神經(jīng)癥性的障礙可以保護(hù)個(gè)體不至于受到更強(qiáng)烈的不適感，如不能忍受的焦慮、罪惡感、羞愧感等等。所有的神經(jīng)癥的癥狀都可理解為痛苦的沖動(dòng)與對(duì)抗這種沖動(dòng)的防御機(jī)制之間的辯證關(guān)系。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天幻想也能得病在Freud的早期工作中，他發(fā)現(xiàn)不少女性神經(jīng)癥患者在回憶早期生活經(jīng)歷時(shí)，都能回憶起被長(zhǎng)輩中的某一男子（父親、叔父等）性誘惑的經(jīng)歷。當(dāng)時(shí)在Freud的概念中，他以為是真實(shí)的，因此他認(rèn)為在患者的兒童期存在著一個(gè)“性事件”，該事件在青春期表現(xiàn)出重要作用，使心理反應(yīng)重新激發(fā)并由此產(chǎn)生出不同類型的神經(jīng)癥。但后來，F(xiàn)reud發(fā)現(xiàn)他的上述觀點(diǎn)并不確切，一些患者實(shí)際上并沒有受到性誘惑，而是在幻想中受到成人的誘惑。他因此而重新做出結(jié)論：所謂創(chuàng)傷事件本身并不構(gòu)成創(chuàng)傷刺激，而是對(duì)這一事件的回憶形成了創(chuàng)傷體驗(yàn)。它起初與兒童的性活動(dòng)有關(guān)，然后在第二個(gè)階段以聯(lián)想的方式誘發(fā)出一個(gè)念頭，這個(gè)念頭是個(gè)體無法承受的，就要引起自我的防御，由于產(chǎn)生了沖突，沖突導(dǎo)致壓抑，壓抑導(dǎo)致了癥狀形成。即：第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第一個(gè)情境（兒童期）稱為誘惑，兒童受到來自成人的企圖或性誘惑（真實(shí)的或幻想的），但其性興奮并未被喚起。第二個(gè)情境出現(xiàn)在青春期，兒童期的第一情境以某種聯(lián)想的形式被重新喚起，它誘發(fā)出一連串的性興奮并沖破自我的防御。第一情境通過回溯的方式變成創(chuàng)傷，引起內(nèi)部的性興奮從而變?yōu)橹虏∫蛩?。接下來自我就?huì)啟用一系列防御機(jī)制，將被壓抑的念頭以一種歪曲的形式轉(zhuǎn)變?yōu)樗奶娲铩窠?jīng)癥的癥狀（如強(qiáng)迫、恐怖）。Freud提出了“創(chuàng)傷再現(xiàn)(retroactive)”，和“多重決定(over—determination)”，意思是一個(gè)特定癥狀的產(chǎn)生是由內(nèi)部交互作用的多種因素決定的，包括內(nèi)驅(qū)力的派生和自我的防御操作等等。對(duì)病人而言癥狀具有多重意義，包括愿望的滿足，懲罰的需要和各種次級(jí)獲益，病人常常并不知道這些癥狀的意義，直至其潛意識(shí)內(nèi)容通過分析被揭示出來。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天從防御機(jī)制角度理解神經(jīng)癥防御的概念防御是自我的功能，當(dāng)自我覺察到來自本我的沖動(dòng)時(shí)，就會(huì)以預(yù)期的方式體驗(yàn)到一定的焦慮，就會(huì)嘗試用一定的策略去阻止它，這個(gè)過程就是防御，或稱為自我的防御（defenseofego）。防御是自我用來趨趕意識(shí)到的沖動(dòng)、內(nèi)驅(qū)力、欲望和想法，主要是能引起個(gè)體焦慮的性和攻擊性。防御是在潛意識(shí)里進(jìn)行的，因此個(gè)體并不會(huì)意識(shí)到它在發(fā)揮作用。防御機(jī)制的運(yùn)作可能會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)事件的部分缺失或扭曲（如，否認(rèn)）。安娜.弗洛伊德曾著書“自我和防御機(jī)制”，她闡述到：自我為了能達(dá)到防御的目的可以采用形式多樣的活動(dòng)，如幻想、智力活動(dòng)等。自我不但可以直接對(duì)抗本能的沖動(dòng)和要求，同時(shí)也可以抵抗任何可能導(dǎo)致焦慮的內(nèi)容，包括情緒、情境、超我的要求等。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天舉例沒有防御：我恨我父親精神病性否認(rèn)：我出生時(shí)沒有父親不成熟的幻想：我在白日夢(mèng)里常常殺死巨人投射：我父親恨我被動(dòng)攻擊：我恨我自己（自殺企圖）見諸行動(dòng)：沒多想，我打了12個(gè)警察第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天舉例續(xù)神經(jīng)癥性分離：我跟父親講笑話置換：我恨父親的狗隔離、理智化：我不同意父親在生意上的決定壓抑：我不知道為什么這么不舒服反向形成：我愛我父親，恨父親的敵人成熟的升華：我在乒乓球賽上勝了父親壓制：我很生父親的氣，但不會(huì)告訴他利他：我安慰恨父親的人第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心理防御機(jī)制與神經(jīng)癥癔癥：壓抑，分離恐懼癥：置換抑郁癥：內(nèi)射、被動(dòng)攻擊強(qiáng)迫癥：隔離、反向形成、抵消分裂樣人格：幻想邊緣性人格：分裂、投射性認(rèn)同第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)迫思維：懷疑、回憶、對(duì)立思維、窮思竭慮強(qiáng)迫情感：恐懼、焦慮強(qiáng)迫意向：強(qiáng)迫動(dòng)作和行為：順從性：反復(fù)洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問對(duì)抗性：自知力：明知沒有必要？心理/現(xiàn)實(shí)意義？強(qiáng)迫現(xiàn)象第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病人在強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)之前可能有一定的個(gè)性素質(zhì)基礎(chǔ)或人格障礙的存在，如具有強(qiáng)迫型人格障礙、偏執(zhí)型人格障礙、自戀型人格障礙、邊緣型人格障礙的某些特點(diǎn)等。強(qiáng)迫現(xiàn)象第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天鑒別：精神分裂癥：強(qiáng)制性思維、情感、行為癲癇焦慮癥恐怖癥強(qiáng)迫現(xiàn)象第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)迫的核心癥狀：焦慮焦慮的分類（弗洛伊德）：現(xiàn)實(shí)焦慮神經(jīng)癥性焦慮：分離焦慮、閹割焦慮道德焦慮：違反道德的性欲沖動(dòng)、攻擊等強(qiáng)迫現(xiàn)象第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心理機(jī)制：壓抑、替代、隔離、反向形成、合理化過度控制俄底浦斯期：性欲、攻擊、肛欲期：控制、反權(quán)威口欲期：?jiǎn)适Э腕w或客體的愛？自我弱小感，依戀，控制依戀的對(duì)象。強(qiáng)迫現(xiàn)象第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心理機(jī)制：（1）以對(duì)某些特定情景、物體或與人