眩暈與后循環(huán)缺血分析

關(guān)于眩暈與后循環(huán)缺血分析誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動脈供血不足（VBI）＝頸椎病第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一.背景(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1．對后循環(huán)缺血的認識歷史上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”（carotidinsufficiency）。第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念。第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認識的提高，認為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要病因。第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范。第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2．對后循環(huán)缺血認識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天⑵后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天基于以上認識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識,，規(guī)范相關(guān)的診斷和治療，并開展科學的研究和科普宣傳。使用PCI概念摒棄VBI概念第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機制是：（1）

動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（2）

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（3）

穿支小動脈病變：脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天PCI少見的病因和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.

后循環(huán)缺血的危險因素（同前循環(huán)）PCI的危險因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3.

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險因素。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天因為：⑴PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天⑵病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴重。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天頸椎病與PCI的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床癥狀：第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死（純運動性卒中、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。常見的PCI類型第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天PCI預后:證據(jù)表明PCI的總體預后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預后好者達79%。第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.

常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

NEMC-PCR等研究證明第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3.

后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天良性發(fā)作性位置性眩暈

（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點:數(shù)秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天TheDix-HallpikeTest第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天CRP第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天對所有疑為PCI的患者應進行神經(jīng)影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、數(shù)字減影血管造影（DSA）等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。也可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈近段的狹窄或閉塞。積極開展各種血管檢查第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。頸椎的有關(guān)影像學檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天急性期：對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。四．后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.

后循環(huán)缺血的預防（同前循環(huán)）對各種血管性危險因素的控制應參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。第44頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3.

后循環(huán)缺血的宣教應積極開展PCI的醫(yī)學教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應加強宣教，正確認識PCI的危險因素，建立科學的預防觀。第45頁,共47頁，2024年