糖尿病合并高血壓的治療二

關(guān)于糖尿病合并高血壓的治療二一、糖尿病合并高血壓的現(xiàn)狀第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ型糖尿病中，高血壓發(fā)病率為20%—40%是非糖尿病的1.5—2倍中國Ⅱ型糖尿病約50%合并高血壓中國糖尿病近3000萬，合并高血壓者占1500萬第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天請在此輸入您的標(biāo)題糖尿病患者中44%死亡因素與高血壓有關(guān)。

35%—75%有并發(fā)癥的糖尿病與高血壓有關(guān)糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險增加4倍

UKPDS.BMJ1998,317:703-713Diabetologia1996,39:1554-1561第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天在MRFIT平均12年的隨訪后，不同收縮壓水平糖尿病與非糖尿病男性心血管死亡的發(fā)生率每萬病人年的心血管死亡率300糖尿病RR1.89

非糖尿病200RR2.81RR1.96RR3.16128.65100RR4.4RR3.43

79.27

34.1856.47

12.1919.07

0

＜120120-139140-159160-179180-199＞200StamlerJ,etc.DiabetesCare.1993;16:434-444第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天在Framingham研究中隨訪20年的

年平均每千人心血管疾病發(fā)病率每千人心血管疾病發(fā)病率糖尿病4039.1非糖尿病3027.22019.11010.20

男性女性KannelWB,etc.DiabetesandCardiovascularriskfactors:theFraminghamstudy.Circulation.1979;59—13.第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖

尿病患者相比心血管事件相對危險性心非糖尿病正常血血壓患者危險性管件糖尿病患者危險性相增加2倍對危險糖尿病高血壓患者危險性增加為4倍性

01234TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.J.Hypertens..1993;11:319-325第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天請在此輸入您的標(biāo)題高血壓合并糖尿病者為高危及極高危（10年間發(fā)生心血管事件危險性為20%30%或以上）.

因此應(yīng)立即開始治療使血壓降至

130/85mmHg以下。

JNCⅥ第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病合并高血壓的機制胰島素抵抗高胰島素血癥肥胖脂代謝異常第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天交感神經(jīng)興奮性與胰島素敏感性關(guān)系的“證據(jù)”1.血管收縮導(dǎo)致胰島素抵抗2.血管舒張增加胰島素敏感性第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。隔離灌注的人體前臂第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天p<0.05時間(分)O2

和葡萄糖利用(mg/dl/min)血管收縮引起胰島素抵抗基線胰島素注射胰島素注射+大腿袖帶阻斷葡萄糖利用氧攝取JamersonKA,JuliusSetal.Hypertension1993;21:618-23.第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天代謝紊亂綜合癥中心性肥胖腰圍男＞102cm

女＞88cm甘油三脂≥150mg/dL高密度脂蛋白膽固醇男＜40mg/dL

女＜50mg/dL血壓≥130/≥85mmHg空腹血糖≥110mg/dL第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天代謝紊亂綜合癥通過下列機制導(dǎo)致高血壓⑴增加腎小管對Na+的再吸收。

ATPⅢ⑵交感神經(jīng)過度興奮。⑶陽離子向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血管收縮。⑷內(nèi)皮依賴性血管擴張功能減退。⑸胰島素對血管平滑肌細(xì)胞有分裂增殖作用。第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病合并高血壓對機體的

影響⑴二者并存加重水鈉儲留，脂類及糖代謝異常，使血糖和血壓不易控制。⑵周圍血管阻力增加，血管平滑肌對正腎的血管緊張收縮敏感性增加。⑶加快糖尿病腎病的進展。第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病病人積極治療高血壓的

重要性嚴(yán)格控制高血壓，可以有效地延緩心腦血管或微血管等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展?？刂聘哐獕簶O其重要。第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、糖尿病合并高血壓的臨床研究第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓最佳治療（HOT）的研究18790名高血壓患者，平均隨訪3.8年。血壓最佳控制為138/83mmHg

其中1501例合并高血壓糖尿病人，舒張壓降至90mmHg與80mmHg相比心血管事件明顯下降約51%（P=0.005)，心血管病死亡率下降60%，心梗、卒中也呈下降趨勢。第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天HOT試驗中糖尿病患者

的心血管發(fā)病率和死亡率每千病人年事件數(shù)30RR1.6P=0.045≤90mmHg

RR2.06P=0.005≤80mmHg2024.426.2

18.4RR=3.16P=0.016

1011.911.1

3.70

主要心血管事件主要心血管MI心血管死亡事件+無癥狀

第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天高血壓最佳治療（HOT）試驗在HOT試驗中，1500名使用鈣拮抗劑治療的糖尿病患者尤其得到了心臟保護…這證實了嚴(yán)格控制血壓在高危人群的重要性。—N.kaplan.JNC-VI委員會第三部分主席對HOT的評價。

KaplanN.Lancet1998；351：1748—1749.第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）

設(shè)計多中心，隨機，對照試驗，通過英國的全科醫(yī)生共選了5100名伴有Ⅱ型糖尿病的高血壓患者：

—UKPDS包括血糖和高血壓研究

UKPKSStudyGroup.BrMedJ.1998；317：703—713.第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天英國前瞻性糖尿病研究UKPDS1148例合并高血壓的糖尿病人平均血壓160/94mmHg。病人隨機分為嚴(yán)格控制血壓組758例和一般控制組390例；平均隨訪8.4年。嚴(yán)格控制組一般控制組血壓144/82mmHg154/87mmHgP＜0.001糖尿病相關(guān)死亡降低32%P=0.019中風(fēng)發(fā)病率降低44%P=0.0092視網(wǎng)膜病變降低34%P=0.0004第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天UKPDS研究結(jié)果：強化控制血糖

對糖尿病高血壓遠期預(yù)后的影響

所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危–10險性12101116降-20P=0.029P=0.34P=0.52P=0.052低25%P=0.0099-30UKPDSGroup,BrMed.J.1998第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天UKPDS高血壓研究分析

所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危–10險性–2024

21

降低-30p=0.001632

p=0.13

17

44%-40p=0.019

p=0.0092

p=0.013

-50UKPDSGroup,BrMedJ.1998.第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天UKPDS高血壓研究結(jié)果的意義

結(jié)果嚴(yán)格控制血壓使大血管病變（心梗、猝死、腦卒中外周血管疾病）的危險性降低了34%（與非嚴(yán)格控制血壓相比P=0.019）嚴(yán)格控制血壓使視網(wǎng)膜病變和視敏度惡化程度，糖尿病嚴(yán)重視力損害均為較少

—在第7.5年，視網(wǎng)膜病變加重至2倍的危險性減少了34%（P=0.004）

—在第9年，視敏度降低的危險減少了47%（P=0.004）在第6年，嚴(yán)格控制血壓組微量白蛋白尿和蛋白尿均降低

—尿蛋白排泄≥50mg/L的危險性減少了29%，有顯著性差異（P=0.009）

—蛋白尿（≥30mg/L）的危險性減少了39%UKPDSGroup,Br.Med.J.1998.第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天開搏通預(yù)防計劃CAPPP10985例高血壓觀察開搏通，與利尿劑?阻滯劑對高血壓病人一級預(yù)防作用。平均觀察5年腦卒中減少42%

冠心病危險下降14%

糖尿病310例，用開搏通治療與對照組相比可延緩其腎功能惡化，減少致命心血管事件的趨勢。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天老年收縮期高血壓研究SHEP4703例，60歲以上老年收縮期高血壓病人參加，其中糖尿病人661例（占14.1%)。收縮壓160—219mmHg,舒張壓＜90mmHg用氯噻同治療，隨訪4.3年。糖尿病亞組，有效降壓后，與對照組比主要心血管事件危險性減少34%。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天ABCD糖尿病患者適宜

控制血壓試驗470例Ⅱ型糖尿病人，舒張壓≥90mmHg，其分為二組，用依那普利及尼索地平治療5.3年。觀察對腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)病變的影響。結(jié)論：對無大量蛋白尿的患者腎功有較大程度保護不嚴(yán)格控制血壓組138/86mmHg控制血壓組132/78mmHg相比，后者各種原因病死率下降48.5%(P=0.037)。

第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天歐洲老年收縮期高血壓

臨床試驗Syst—Eur4695例病人參加，其中合并糖尿病人492例，年齡≥60歲，收縮期高血壓患者，用尼群地平治療與非糖尿病人相比全部死亡率、心血管死亡率及所有心血管事件均有明顯程度下降（P=0.01—0.04）。糖尿病組與對照組相比血壓下降8.6/3.9mmHg患死亡率↓55%；心血管死亡率↓76%，卒中下降73%；心血管事件↓63%。

第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天請在此輸入您的標(biāo)題

糖尿病腎病是美國終末期腎臟疾病最常見原因，占進入透析治療的35%。

Ⅱ型糖尿病占所有腎病患者之63%，發(fā)展成ESRD者，5年死亡率達85%。在促進糖尿病患者腎臟病更進展的主要危險因素為高血壓。阻斷RAS系統(tǒng)，降低血壓，是二個延緩糖尿病腎病進展的最重要因素。第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天四、糖尿病高血壓的治療第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療原則

降糖目標(biāo)：空腹5.1—6.1mmol/L餐后2小時血糖：7.0—7.8mmol/L；糖血紅蛋白（HbAic)6.0~7.0%

降壓目標(biāo)：血壓＜130/85mmHg；尿蛋白＜18/日，血壓＜130/80mmHg；尿蛋白＞18/日，血壓＜125/75mmHg。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天治療方法：

飲食控制

運動療法藥物治療第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天對各種抗高血壓藥物之評價

JNCⅦ認(rèn)為有糖尿病時可以選用利尿劑，BB，ACEI，ARB，CCB第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病高血壓選擇降壓藥物的原則

不影響血糖、血脂代謝對糖尿病腎損害有益具有抗動脈粥樣硬化作用，對冠心病有益嚴(yán)格控制血壓長期治療的安全性第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物對血脂、血糖

及血尿酸的影響降壓藥種類對血脂影響對血糖影響對血酸尿影響利尿藥物

↑↑↑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶↓↓—抑制劑血管緊張素Ⅱ↓↓↓受體拮抗劑?受體阻滯劑↑↑—

受體阻滯劑↓↓？—注鈣通道阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響

第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天利尿劑

對脂質(zhì)、糖、電解質(zhì)有不利作用，對糖尿病控制不利。美國、歐洲SHEP，STOP，MRC等試驗證明小劑量比大劑量能更明顯降低腦卒中及冠心病事件，對糖、脂肪、電解質(zhì)幾無不良影響。利尿劑中吲達帕胺較好。第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天?阻滯劑

非選擇性BB會阻斷?-2受體對糖尿病低血糖反應(yīng)不利，長期應(yīng)用有可能降低胰島素敏感，增加肝糖輸出。選擇性?1受體阻滯劑不會導(dǎo)致上述現(xiàn)象，對控制糖尿病患者心率較好，但此類藥物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小劑量。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓

—降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間接作用）

—擴張出球小動脈＞擴張入球小動脈

→降低球內(nèi)高壓（直接作用）第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性

—AII能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性

—ACEI阻斷了AII生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腎功能不全（SCr＜4mg/dl)用藥注意事項

①引起高鉀血癥。

②血清肌酐（SCr)上升兩種情況：

SCr升高幅度＜50%，1~2周內(nèi)自行恢復(fù)。

SCr升高幅度≥50%，或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)。

—前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血。第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天副作用

干咳

首劑效應(yīng)

高鉀血癥第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）

在AT1受體水平阻斷ATⅡ和受體偶聯(lián)，同時加強AT2受體作用。其作用與ACEI相同，但副作用少，不引起干咳。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天鈣拮抗劑

降壓安全有效，降壓幅度較其他類降壓藥大，不影響血糖、血脂、有保護靶器官作用。長效CCB無反射性心動過速，激活交感神經(jīng)弱，是較好的選擇。非二氫吡啶類，有心臟抑制作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血壓非依賴性腎臟保護作用

減少腎臟肥厚調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基的形成第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CCB有效減少糖尿病高血壓

患者尿蛋白排泄

減少糖尿病高血壓患者尿白蛋白排泄

27μm/min38μm/min

氨氯地平西拉普利與基線相比P＜0.05，兩治療組間無差異，在3年治療中，44名糖尿病高壓患者隨機給予氨氯地平（5mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)參考文獻：VelussiMetal.Diabetes,1996,45:216-222﹡﹡第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CCB有效延緩糖尿病高血壓患者GTR下降A(chǔ)：正常白蛋白尿氨氯地平B：微量白蛋白尿

n=26西拉普利n=1890807060504004854606672840485460667284

月氨氯地平和西拉普利對Ⅱ型糖尿病高血壓患者

GFR和白蛋白排泄作用隨訪3年的結(jié)果Diabetes,45:216-222,1996第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天糖尿病合并高血壓患者需聯(lián)合降壓2010年3月14日，ACCORD研究降脂和降壓治療試驗結(jié)果公布，指出強化降壓