血脂異常及血脂調(diào)節(jié)藥物

關(guān)于血脂異常及血脂調(diào)節(jié)藥物心血管疾?。–VD），其中最主要的是冠心?。–HD）和缺血性卒中是世界范圍內(nèi)最主要的死亡原因。已有充分的證據(jù)表明，血中的膽固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯水平的增高是CVD發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)隊(duì)列研究，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第2頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天高脂血癥（Hyperlipidemia）由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常而使血漿中一種或多種脂質(zhì)水平高于正常范圍稱為高脂血癥。又稱為高脂蛋白血癥(Hyperlipoproteinemia)。第3頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂質(zhì)異常血癥近年來的研究使人們逐漸認(rèn)識(shí)到，血漿中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低也是一種血脂代謝紊亂。因而，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥(Dyslipidemia)的概念，也稱為血脂異常，并認(rèn)為這一名稱能更為全面準(zhǔn)確地反映血脂代謝的紊亂狀態(tài)。由于高脂血癥的概念使用時(shí)間長(zhǎng)且簡(jiǎn)明通俗，所以仍然廣泛沿用。第4頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的常用專業(yè)術(shù)語(yǔ)第5頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的危害血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生、發(fā)展的主要因素。動(dòng)脈粥樣硬化的后果有：冠狀動(dòng)脈：心絞痛、心肌梗塞、心源性猝死。腦動(dòng)脈：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗塞、腦出血、腦萎縮等。四肢：下肢多見供血障礙，導(dǎo)致間歇性跛行，完全阻塞后形成壞疽。第6頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂（blood-lipid）血脂是血漿中脂類物質(zhì)的總稱。包括中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）、類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）和游離脂肪酸。各種脂類的作用：甘油三酯(TG)：參與人體能量代謝。膽固醇(CH或C)：合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。游離脂肪酸(FFA)：機(jī)體主要供給能量的來源。第7頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂蛋白（lipoprotein）由于甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì)，不能直接在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)，也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞中。它們必須與血液中的特殊蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組成一個(gè)親水性的球狀巨分子，才能在血液中被運(yùn)輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。這種球狀巨分子復(fù)合物就稱為脂蛋白。第8頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂蛋白的合成與代謝脂蛋白絕大多數(shù)在肝臟和小腸組織中合成，并主要經(jīng)肝臟進(jìn)行分解代謝。位于脂蛋白中的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白（也稱去輔基蛋白，Apo），它能介導(dǎo)脂蛋白與細(xì)胞膜上的脂蛋白受體結(jié)合并被攝入細(xì)胞內(nèi)，在脂酶的作用下進(jìn)行分解代謝。因而血脂代謝就是指脂蛋白代謝。第9頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂蛋白分類應(yīng)用超速離心法將脂蛋白分為六大類：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）高密度脂蛋白（HDL）：HDL2和HDL3第10頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天脂蛋白的臨床意義CM：顆粒大，一般不致動(dòng)脈粥樣硬化，易誘發(fā)胰腺炎。VLDL：顆粒大，在動(dòng)脈粥樣硬化過程中似乎不起主要作用。LDL：是首要的致動(dòng)脈粥樣硬化作用的脂蛋白。Lp(a)：與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，并可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。HDL：有利于促進(jìn)外周組織（包括動(dòng)脈壁）移除膽固醇，從而防止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，被認(rèn)為是抗動(dòng)脈粥樣硬化因子。第11頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的WHO分型法WHO以臨檢表型為基礎(chǔ)，根據(jù)血漿中各類脂蛋白的含量不同，建議將血脂異常分為五個(gè)表型，其中Ⅱ型又分為Ⅱa和Ⅱb兩個(gè)亞型。第12頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的WHO分型法WHO以臨檢表型為基礎(chǔ)，根據(jù)血漿中各類脂蛋白的含量不同，建議將血脂異常分為五個(gè)表型，其中Ⅱ型又分為Ⅱa和Ⅱb兩個(gè)亞型。第13頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天按臨床簡(jiǎn)易分型為了方便指導(dǎo)治療，提出了血脂異常的簡(jiǎn)易分型法。高膽固醇血癥：血清TC水平增高。高甘油三酯血癥：血清TG水平增高?；旌闲脱惓＃貉錞C與TG水平均增高。低高密度脂蛋白血癥:血清HDL-C水平減低。第14頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天按病因分類原發(fā)性血脂異常：家族性高膽固醇血癥家族性載脂蛋白缺陷癥家族性混合性血脂異常家族性異常-脂蛋白血癥家族性高甘油三酯血癥家族性高脂蛋白(a)血癥

家族性血脂異常性高血壓繼發(fā)性血脂異常：繼發(fā)于某些疾病第15頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的病因原發(fā)性血脂異常：由于脂質(zhì)和脂蛋白代謝先天性缺陷（或遺傳性缺陷）以及某些環(huán)境因素（包括飲食、營(yíng)養(yǎng)和藥物），通過未知的機(jī)理而引起。繼發(fā)性血脂異常：主要繼發(fā)于某種疾病（如糖尿病、肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病等）以及飲酒、肥胖及生活方式等環(huán)境因素的影響。第16頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的臨床表現(xiàn)血脂高于同性別正常值高密度脂蛋白低于同性別正常值多伴有脂肪肝和肥胖可出現(xiàn)角膜弓和脂血癥眼底改變可并發(fā)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等第17頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的檢出為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進(jìn)行血脂檢查。缺血性心血管病及其高危人群應(yīng)每3~6個(gè)月測(cè)定1次血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。第18頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的檢出已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有黃色瘤或黃疣者有家族性血脂異常者可考慮的對(duì)象：40歲以上男性；絕經(jīng)期后女性第19頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的診斷實(shí)驗(yàn)室血脂檢查項(xiàng)目：血清TC、血清HDL-C、血清TG、血清LDL-C注意：受檢者在血脂檢查前的最后一餐，忌進(jìn)高脂肪食物及飲酒，并應(yīng)空腹12小時(shí)以上。復(fù)查：如首次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常則宜復(fù)查禁食12-14小時(shí)后的血脂水平，1-2周內(nèi)血清膽固醇水平可有±10％的變異，實(shí)驗(yàn)室的變異容許在3％以內(nèi)。在判斷是否存在血脂異?；驔Q定防治措施之前，至少應(yīng)有2次血標(biāo)本檢查的記錄。第20頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異常的治療原則應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。根據(jù)血脂異常的類型及治療目的，選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。第21頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療降脂藥物分類介紹降脂藥物選擇聯(lián)合用藥第22頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天降血脂藥物的分類目前臨床供選用的降脂藥分為5類:他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)。其他:普羅布考；ω3脂肪酸。第23頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要降低血中膽固醇的藥物HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）代表藥物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等膽酸螯合劑（陰離子交換樹脂類）代表藥物：考來烯胺、考來替泊等膽固醇吸收抑制劑代表藥物：依折麥布第24頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要降低血中甘油三酯的藥物貝特類及其衍生物（苯氧芳酸、纖維酸衍生物）代表藥物：氯貝特、苯扎貝特、吉非貝齊、非諾貝特?zé)熕峒捌溲苌锎硭幬铮簾熕帷熕峒〈减?、阿西莫司等多不飽和脂肪酸類（PUFAs）代表藥物：ω-6型（亞油酸、月見草油等）；ω-3型（多烯康、脈樂康、魚油烯康等）第25頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天具有不同程度降脂作用的其他藥物普羅布考（丙丁酚）泛硫乙胺（潘特生）粘多糖和多糖類（降脂寧、硫酸軟骨素等）雌激素類第26頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天HMG-CoA還原酶抑制劑－－他汀類他汀(Stains)類藥物(也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A)：羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA）抑制劑,最早于20世紀(jì)70年代由Endo等人首先發(fā)現(xiàn)來源于桔青霉素菌(PenicilliumCitricum)的培養(yǎng)液中分離出的一株抑制羥甲基戊二酰輔酶A的菌。意義：他汀類的出現(xiàn)是治療血脂異常的一個(gè)重大發(fā)展，大量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明他汀類具有延緩及預(yù)防心腦血管病等作用。第27頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－作用機(jī)制抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中的限速酶（HMG-CoA還原酶）的活性，使肝臟膽固醇的合成減少。本類藥能使細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量減少，從而刺激細(xì)胞合成LDL受體加速，使細(xì)胞膜LDL受體數(shù)目增多、活性增強(qiáng)，導(dǎo)致血中VLDL殘粒及LDL的清除加速。通過抑制細(xì)胞合成膽固醇，也干擾了脂蛋白的生成。第28頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－藥理作用使血中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇顯著降低使VLDL和甘油三酯中等程度降低輕度升高HDL在治療血脂異常的同時(shí)可降低冠心病和心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率。他汀類還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)第29頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－藥代動(dòng)力學(xué)吸收與分布他汀類藥物口服吸收迅速，一般服藥后2~4h達(dá)到血漿峰值濃度。在肝組織通過細(xì)胞色素酶系統(tǒng)進(jìn)行代謝。t1/2（藥物在血漿中濃度消除為初始濃度的一半所需的時(shí)間）最長(zhǎng)的為阿托伐他汀,這可能是其調(diào)血脂作用較強(qiáng)的原因；t1/2

最短的是氟伐他汀，其副作用較小與其在血液中停留較短有關(guān)。第30頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－代謝與排泄辛伐他汀和洛伐他汀為脂溶性無活性內(nèi)酯，在肝臟中羥化為活性抑制物而發(fā)揮作用；普伐他汀和氟伐他汀為水溶性藥物本身具有活性。普伐他汀是血漿蛋白結(jié)合率最低的他汀類藥物。阿托伐他汀和西立伐他汀及其代謝物均有活性，低劑量即可有效。他汀類藥物均大部分經(jīng)膽汁排泄，因此腎功能不全者服用不影響原藥及其代謝產(chǎn)物的藥代動(dòng)力學(xué)。第31頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－適應(yīng)證他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥，其適應(yīng)證為：原發(fā)性高膽固醇血癥繼發(fā)于腎病、糖尿病的高膽固醇血癥混合型高脂蛋白血癥，包括Ⅲ型高脂蛋白血癥第32頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)

使用他汀類藥物通常會(huì)產(chǎn)生輕度的胃腸道癥狀，比如惡心，腹痛，腹瀉，腸胃氣脹等。肝損害他汀類藥物可誘導(dǎo)產(chǎn)生劑量依賴性，無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高，但發(fā)生率較低,僅為1％。轉(zhuǎn)氨酶升高值可為正常值的3倍。第33頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－不良反應(yīng)肌病服用他汀類藥物的一種較嚴(yán)重的不良反應(yīng)是橫紋肌溶解*?；颊呒∪饨M織受到破壞，釋放出大量的肌紅蛋白，血肌酸，磷酸激酶（CPK）含量明顯升高（高于正常值的10倍），肌紅蛋白經(jīng)腎臟排出體外，嚴(yán)重情況下，導(dǎo)致腎衰竭甚至死亡。第34頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－不良反應(yīng)對(duì)內(nèi)分泌的影響膽固醇合成的抑制可以減少體內(nèi)類固醇激素的分泌。但使用辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他汀和西立伐他汀時(shí)，均沒有使類固醇激素，雄激素，雌激素等有明顯改變。但在使用影響激素水平的藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用他汀類藥物，因?yàn)樗鼈冇袧撛诘挠绊懠に厮降奈ｋU(xiǎn)。膽汁郁積、肝病、肝功能異常、孕婦和哺乳婦女禁用。第35頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類－－劑量和用法劑量洛伐他汀、普伐他汀口服20mg/d，療效不理想時(shí)可逐漸加量，普伐他汀、洛伐他汀的最大劑量分別為40mg/d、80mg/d。辛伐他汀常用量為10mg/d，最大劑量為40mg/d。阿托伐他汀常用量為10mg/d，最大劑量為80mg/d。用法在一天總劑量相同時(shí)，一天服2次比一天服1次更有效。若每天服1次，則晚飯后服用效果更好。第36頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽酸螯合劑作用機(jī)制1在腸內(nèi)與膽汁酸形成螯合物而經(jīng)糞便排出，阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收；促進(jìn)膽固醇的降解，有效地降低了血液中的膽固醇。2由于膽固醇濃度的降低，通過反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜加速合成LDL受體，以更多地與血液中的LDL結(jié)合，并攝入肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，最終使血液中的LDL-C水平降低。臨床應(yīng)用降低血中總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），但不能降低、甚至升高甘油三酯（TG）。主要用于高膽固醇血癥。第37頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽酸螯合劑缺點(diǎn)1有明顯的胃腸道反應(yīng)，服藥量大且氣味難聞。2影響同時(shí)服用的其他藥物、脂溶性維生素(A、D、K)及鈣鹽的吸收。3伴有高TG血癥的患者服用后會(huì)使血中TG更高。主要藥物考來烯胺（消膽胺）、考來替泊（降膽寧）第38頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽固醇吸收抑制劑——依折麥布藥理作用附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運(yùn)，使得肝臟膽固醇貯量降低從而增加血液中膽固醇的清除。與安慰劑比較，抑制小腸對(duì)膽固醇吸收的54%。不增加膽汁分泌(如膽酸螯合劑)，也不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類)。第39頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天依折麥布藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服迅速吸收。同食物（高脂或無脂飲食）一起服用并不影響其口服生物利用度。本品可以與食物一起或分開服用。代謝：在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結(jié)合（II相反應(yīng)），并隨后由膽汁及腎臟排出。有明顯腸肝循環(huán)。第40頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天依折麥布臨床應(yīng)用用于高膽固醇血癥和他汀類合用，能增加他汀類的作用，使LDL-C進(jìn)一步降低10%-20%。有臨床意義的藥物相互作用較少，不良反應(yīng)少。第41頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天貝特類及其衍生物藥理作用能顯著地降低增高的TG和VLDL（20%-50%）較小程度降低TC和LDL-C（吉非貝齊10%-15%，非諾貝特15%-25%）增高HDL-C（10%-15%）第42頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天貝特類及其衍生物作用機(jī)制激活過氧化物酶增殖活性受體（PPAR-α,是一種調(diào)節(jié)基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子)，刺激脂肪酸氧化，促進(jìn)載脂蛋白和LDL受體合成。從而增加VLDL清除，減少VLDL的合成和分泌。通過激活PPAR-α，刺激載脂蛋白合成，使HDL水平增加。降低血纖維蛋白原，增加纖維蛋白溶酶的活性，減少血小板的聚集性。第43頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天貝特類及其衍生物臨床應(yīng)用臨床用于高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常。藥代動(dòng)力學(xué)1口服吸收完全或良好2與血漿蛋白結(jié)合率均很高（96％～99％）3絕大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄（70％～95％），少數(shù)從糞便中排除。第44頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天煙酸及其衍生物煙酸：是一種廣譜有效的降脂藥，能顯著降低TG，并能使HDL濃度輕度至中度升高。臨床可用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型高脂蛋白血癥，也可用于低HDL-C血癥。但所需劑量大、不良反應(yīng)發(fā)生率高，現(xiàn)很少用于高脂蛋白血癥。目前研制的煙酸衍生物，如維生素E煙酸酯（威氏克）、阿西莫司等（益平），具有良好的降脂作用，不良反應(yīng)少，能有效地降低CHD的危險(xiǎn)，是目前煙酸制劑中最有前途的降脂藥物。第45頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天不飽和脂肪酸愛斯基摩人很少罹患心血管疾病――魚油魚油中主要含

-3型PUFAs（EPA和DHA），其中不飽和鏈較多，具有明顯的降低血中膽固醇、甘油三酯及升高HDL-C的作用。此外尚有擴(kuò)張血管及抗血栓形成的作用。臨床多用于治療高膽固醇和高甘油三酯血癥、冠心病、腎病、動(dòng)脈硬化等。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。第46頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他粘多糖及多糖類由于其可促使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶（LPL），改善脂質(zhì)代謝。臨床較常應(yīng)用的有藻酸雙酯鈉（多糖硫酸酯，PSS）雌激素替代治療（ERT）對(duì)于伴有血中膽固醇（特別是LDL-C）升高的絕經(jīng)后婦女，如其他治療方案無效，在充分顧及禁忌證后，可考慮雌激素或雌激素加孕激素替代治療。第47頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天降脂藥物的選擇第48頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥對(duì)于難治的、脂質(zhì)代謝異常嚴(yán)重的患者，需要聯(lián)合使用幾種不同機(jī)制的降脂藥物。聯(lián)合用藥時(shí)不僅需要考慮藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，而且應(yīng)慎密注意藥物的毒副作用是否會(huì)因聯(lián)合用藥而增強(qiáng)。他汀類藥物與吉非貝齊、煙酸及免疫抑制劑環(huán)孢霉素等聯(lián)用時(shí)，可發(fā)生橫紋肌溶解癥等嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，甚至引起生命危險(xiǎn)。第49頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥原則：增強(qiáng)療效，減少毒副作用。目前臨床常用的幾種聯(lián)合用藥方案：1．兩種藥物用于降低TC和LDL-C水平2．兩種藥物用于降低TG或升高HDL-C水平3．三種藥物聯(lián)合應(yīng)用（較少采用）第50頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成。他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用第51頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂療效大大提高，但無大劑量他汀類藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn);第52頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用適用于混合型血脂異?；颊撸嫌脮r(shí)不良反應(yīng)可能性增多，應(yīng)高度重視其安全性開始合用時(shí)宜用小劑量，晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物。密切監(jiān)測(cè)有無肌痛、肌無力等癥狀和肝臟酶學(xué)及肌酶變化，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。在老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺功能減退的患者慎用他汀類和貝特類藥物的聯(lián)合治療。盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。注意與他汀類藥物合用時(shí)，吉非貝齊比其他貝特類藥物發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多。第53頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用研究表明該種合用可顯著升高HDL-C,而不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。需要監(jiān)測(cè)肝臟酶學(xué)和肌酸激酶（CK)、血糖及肌病癥狀第54頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類藥物與ω3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用可用于混合型血脂異常。但要注意服用大劑量ω3多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險(xiǎn)；而且在糖尿病和肥胖患者中增加了熱卡攝入。第55頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群的血脂異常治療1糖尿病糖尿病血脂異常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，sLDL升高，即致粥樣硬化血脂異常糖尿病血脂紊亂的治療原則:（1）高脂血癥治療用于冠心病預(yù)防時(shí)，若對(duì)象為臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防，對(duì)象為已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。（2）一級(jí)預(yù)防要根據(jù)對(duì)象有無其他危險(xiǎn)因素及血脂水平分層防治。（3）以飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情、危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何時(shí)開始藥物治療。第56頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群的血脂異常治療LDL-C作為首要治療目標(biāo)糖尿病伴心血管病患者為極高危狀態(tài)。對(duì)此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類治療，大多數(shù)糖尿病患者即使無明確的冠心病，也應(yīng)視為高危狀態(tài)第57頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群的血脂異常治療2代謝綜合征代謝綜合征的脂質(zhì)代謝紊亂：代謝綜合征的血脂異常表現(xiàn)為TG水平高、HDL-C水平低、sLDL增多。代謝綜合征的治療：防治代謝綜合征的主要目標(biāo)是預(yù)防臨床心血管病以及2型糖尿病的發(fā)病，對(duì)已有心血管疾病者則要預(yù)防心血管事件再發(fā)。第58頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群的血脂異常治療3其他急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的降脂治療：急性冠狀動(dòng)脈綜合征屬于極高危，無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，均應(yīng)盡早給予他汀類藥物治療。重度的高膽固醇血癥：能有效降低膽固醇的藥物首推普羅布考。對(duì)嚴(yán)重的高膽固醇血癥患者，也可考慮聯(lián)合用藥措施，如他汀類藥物加普羅布考、膽酸螯合劑、依折麥布、煙酸、貝特類等，以達(dá)到治療的目標(biāo)值。第59頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群的血脂異常治療中度以上的高甘油三酯血癥：首要目的是通過降低TG來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類第60頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年歐洲血脂異常管理指南1取消“血脂合適范圍”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略該指南明確提出，血脂達(dá)標(biāo)值要因人而異，“一刀切”的“合適范圍值”有可能掩蓋卒中、冠心病、心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)致罹患、或者再次復(fù)發(fā)心肌梗死、卒中等CVD的概率；建議采用SCORE系統(tǒng)將患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分為極高危、高危、中?；虻臀?，以此指導(dǎo)治療策略的制定。第61頁(yè),共69頁(yè)，2024年2月25日，星期天2011年歐洲血脂異常管理指南2干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍是首要目標(biāo)，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）不作為干預(yù)靶點(diǎn)3極高危人群界定更加寬泛，LDL-C的治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格4生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但