腎上腺病病人手術(shù)的麻醉

關(guān)于腎上腺病病人手術(shù)的麻醉腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官第一節(jié)概述腎上腺位于腹膜后，左右各一，在雙側(cè)腎臟的內(nèi)前上方第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天概述腎上腺髓質(zhì)皮質(zhì)腎上腺素：占總體80%去甲腎上腺素：18%多巴胺：2%球狀帶：束狀帶：網(wǎng)狀帶：皮質(zhì)最外層，鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）原發(fā)性醛固酮增多癥內(nèi)、外兩層之間，糖皮質(zhì)激素（氫化可的松）皮質(zhì)醇增多癥or柯興綜合癥皮質(zhì)醇減少阿迪孫病皮質(zhì)的最內(nèi)層，性激素（雄激素、雌激素）第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

醛固酮增多癥皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇減少癥腎上腺性征異常癥腎上腺皮質(zhì)病變：腎上腺髓質(zhì)病變：嗜鉻細(xì)胞瘤其他腎上腺腫瘤：腎上腺腺瘤腎上腺疾病：第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉

第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一、概述

嗜鉻細(xì)胞瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤由嗜鉻細(xì)胞所形成，主要見于腎上腺髓質(zhì)，其它含有嗜鉻細(xì)胞的組織如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生嗜鉻組織可形成腫瘤并合成及釋放兒茶酚胺，引起高血壓等癥狀。細(xì)胞可被鉻鹽染色，因此稱為嗜鉻為細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一、概述可分為有功能型和無功能型大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者約10％約85～90％起源于腎上腺髓質(zhì)，多為單側(cè)，少數(shù)起源于兩側(cè)腎上腺異位的嗜鉻細(xì)胞瘤從頸動脈體到盆腔均可，常與交感神經(jīng)節(jié)相關(guān)聯(lián)，如腹主動脈兩側(cè)，還可能出現(xiàn)在腸系膜下靜脈、膀胱等部位嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病情常十分兇險圍術(shù)期或手術(shù)中因為擠壓腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動力學(xué)的大幅度波動麻醉管理難度較大，需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力

一、概述嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

※腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3／4

（正常以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅占15％）。腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。兒茶酚胺量比正常高20～50倍，甚至高達(dá)140倍

※腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體，如α、

β受體，影響相應(yīng)的組織器官，引起一系列臨床表現(xiàn)。嗜鉻細(xì)胞瘤患者的所有病理生理基礎(chǔ)，均與腫瘤的這一分泌功能有直接的關(guān)系。

二、病理生理嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天★以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主要決定于激素的分泌方式及所分泌的激素數(shù)量及比例，以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高；以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動過速、心律失常及血糖升高?！锸茹t細(xì)胞瘤為自主性分泌，其分泌過程不受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉二、病理生理第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉高血壓代謝紊亂心臟病變第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天是嗜鉻細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn)，也是最常見的臨床癥狀可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重。血壓升高的程度往往較嚴(yán)重。病人可于體位改變、壓迫腹部、活動或排便時發(fā)作三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗，是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時最常見的合并癥狀部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替，主要原因是兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止，也見于高濃度的兒茶酚胺引起心衰及嚴(yán)重的心律失常，心排血量銳減。（一）高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉三、臨床表現(xiàn)第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（二）代謝紊亂大量的兒茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同時抑制胰島

-細(xì)胞分泌胰島素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖脂肪分解代謝加速，血中游離脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少數(shù)發(fā)生惡抑質(zhì)可見類似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀如基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時伴有大汗、肌顫或發(fā)熱。

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉三、臨床表現(xiàn)第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天(三)心臟病變大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，同時也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱為兒茶酚胺心肌病，嚴(yán)重時可發(fā)生左心衰竭和肺水腫心電圖及X線檢查，大多有不同程度左心肥厚、高電壓、ST段T波改變，或心動過速等嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉三、臨床表現(xiàn)第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天四、麻醉及手術(shù)前的評估及準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備非常重要：沒有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達(dá)45%有些病人術(shù)前腫瘤處于“靜止?fàn)顟B(tài)”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應(yīng)更加重視

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（一）病情評估正確病情的評估可使麻醉處理更加積極主動必要的檢查與試驗，以及血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主必要時進(jìn)行影像學(xué)檢查或動脈造影等方法進(jìn)行腫瘤的診斷及定位對于腫瘤對心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視，心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑、

腎上腺素能受體阻滯劑糾正低血容量病情控制較好的標(biāo)志是血壓正?；虼笾抡?，或高血壓發(fā)作的頻率減少及程度減輕；高代謝率的癥狀改善，患者體重增加，出汗減少，血容量恢復(fù)（二）術(shù)前病情的控制嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1、-受體阻滯劑-酚芐明(Pheoxy-oenzarmne)

是一種起效慢、作用時間長的口服藥，降血壓作用平穩(wěn)，術(shù)前2-3周開始口服酚芐明10mg，2次

/d，逐漸增加劑量至血壓控制滿意，大部分患者用至80～200mg/d

不良反應(yīng)包括體位性低血壓、反射性心動過速、惡心、鼻塞等。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天是一種短效制劑除阻斷

1-受體外還可通過對磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌對動、靜脈均有擴(kuò)張作用，可均衡的減輕衰竭心臟的前后負(fù)荷，從而改善心功能一般初始劑量為0.5mg，觀察反應(yīng)后可給予1mg，3次/日，逐漸增加至3～9mg/d，共2周對于急性病人可加大劑量主要不良反應(yīng)是直立性低血壓、心悸、頭痛、口干和視力模糊。

1、-受體阻滯劑-哌唑嗪(prazosin)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

起效快，持續(xù)時間短(5～10min)阻滯

1、

2-受體，對動、靜脈均有擴(kuò)張作用，對小動脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，使周圍血管擴(kuò)張，動脈壓和肺動脈壓下降多用于高血壓危象以及嗜鉻細(xì)胞瘤病人圍術(shù)期高血壓一般以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動情況調(diào)整用量，必要時可以增加濃度如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時，可以單次靜脈注射1mg，觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平。

1、-受體阻滯劑-酚妥拉明(regitine)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天可使外周血管阻力下降，降低動脈壓、肺動脈壓肺毛細(xì)血管楔壓，同時有激活中樞5-羥色胺1A受體的作用，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋作用，對心率無明顯影響作用迅速，持續(xù)時間短，較適合圍術(shù)期用藥。近年來臨床已成功地使用烏拉地爾作為嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前控制血壓用藥圍手術(shù)期一般應(yīng)用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，單次注射為10~25mg單次注射，根據(jù)血壓情況可再行追加。

1、-受體阻滯劑-烏拉地爾（urapidil）嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2、-受體阻滯劑對有持續(xù)性的心律失?；蛐膭舆^速病人有效，而且適用于

-受體阻滯劑治療后出現(xiàn)心率過快和心律失常應(yīng)注意避免用

-受體阻滯劑在前，

-受體阻滯劑在后，因為

-受體阻滯后

-受體優(yōu)勢增強(qiáng)，這會引起嚴(yán)重的高血壓，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天用于治療心律失常、心絞痛和高血壓等，但其選擇性不夠?qū)?/p>

1和

2有相同強(qiáng)度的阻滯作用臨床多為口服用藥可導(dǎo)致支氣管收縮，禁用于有哮喘史的病人。

2、-受體阻滯劑-普萘洛爾

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

超短效的特異性

1受體阻滯劑，主要用于室上性心律失常開始負(fù)荷劑量為250~500μg/kg，緩慢靜脈注射，維持劑量為50~300μg/（kg.min）不良反應(yīng)為低血壓和輕度抑制心肌收縮力

2、-受體阻滯劑-艾司洛爾嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天是選擇性

1受體阻滯劑，其作用類似于普萘洛爾但較弱對兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常效果較好起效時間和作用時間較艾司洛爾長術(shù)前可口服用于控制心率，也可于術(shù)前或術(shù)中經(jīng)靜脈給藥

2、-受體阻滯劑-美托洛爾嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天為

和

受體阻滯藥，主要是

受體阻滯作用靜脈注射

受體阻滯作用7倍于

受體阻滯作用臨床上既有高血壓的表現(xiàn)，也有心動過速等心律失常的存在，則可選用此藥口服或靜脈緩慢注射哮喘史病人禁用

2、-受體阻滯劑-拉貝洛爾嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天具有特異性的阻滯

1作用對周圍受體的作用很小，心率減慢十分明顯

2、-受體阻滯劑-阿替洛爾嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3、鈣通道阻滯藥能有效控制血壓，且有利于控制心血管并發(fā)癥，可以預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的冠脈痙攣和心肌炎術(shù)前僅用鈣通道阻滯藥不能控制兒茶酚胺釋放引起的血壓增高，應(yīng)同時使用

-受體阻滯藥，以減少術(shù)中血壓波動

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天又稱佩爾地平，常用于術(shù)前降低血壓對冠狀動脈和外周血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，對腦血管也有擴(kuò)張作用，對心臟的抑制作用較弱，對血管的選擇性較高用藥后射血分?jǐn)?shù)和心排血量增加，而對心臟傳導(dǎo)無影響

3、鈣通道阻滯藥-尼卡地平（nicardipine)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

臨床上常用于治療室上性心律失常、心絞痛、高血壓和肥厚性心肌病，也有用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前心臟并發(fā)疾病的治療

3、鈣通道阻滯藥-地爾硫卓(diltiazem)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天又稱異博定，對心臟有負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性肌力作用可增加冠脈血流，擴(kuò)張血管，但對非血管平滑肌也有抑制作用臨床上常用于治療心律失常、高血壓、心絞痛等

3、鈣通道阻滯藥-維拉帕米嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4、其他-硝普鈉、硝酸甘油硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物，起效快，作用時間短，對動、靜脈均有擴(kuò)張作用，心臟指數(shù)不變或稍增酸甘油主要擴(kuò)張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，增加周圍血管容積，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動脈血管的緊張性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉一）控制血壓第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二）補(bǔ)充血容量應(yīng)用

-受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足，造成低血壓。因此擴(kuò)容治療應(yīng)該在術(shù)前開始術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應(yīng)腫瘤的血管后應(yīng)該開始大量補(bǔ)充血容量如果大量輸液不能完全控制血壓下降，可暫時用血管活性藥輔助提升血壓，在補(bǔ)足血容量后血壓會逐漸升高，然后撤掉升壓藥58%的嗜鉻細(xì)胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病，其間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能的變化，以免心臟負(fù)擔(dān)過重而發(fā)生意外

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三）麻醉前用藥術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜，消除焦慮?？蛇x用地西泮類藥及東莨菪堿阿托品能引起交感神經(jīng)興奮、心動過速及嚴(yán)重高血壓，因此一般只有在心動過緩伴有低血壓時才應(yīng)用

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天五、麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

總則：保持循環(huán)穩(wěn)定、避免缺氧和CO2蓄積注意：與嗜鉻細(xì)胞瘤切除過程中相關(guān)生理變化導(dǎo)致的合并癥----高血壓危象、嚴(yán)重低血壓、心律紊亂及低血糖等（一）麻醉方法的選擇第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（一）麻醉方法的選擇硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對機(jī)體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快，但患者常不能耐受牽拉反應(yīng)，也不能完全消除患者精神緊張，導(dǎo)致血壓波動目前主張以全麻為首選

肥胖病人還可以選擇復(fù)合麻醉（硬膜外加全麻），這樣可以減少每一種麻醉的用藥量，并達(dá)到理想的麻醉效果，有利于麻醉后蘇醒及減少并發(fā)癥的發(fā)生

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一）全麻誘導(dǎo)

容易誘發(fā)高血壓，甚至發(fā)生高血壓危象，因此全麻前應(yīng)準(zhǔn)備好降壓藥，同時應(yīng)達(dá)到足夠深度的麻醉，并注意選擇對血液動力學(xué)影響較小的藥物在麻醉前完成有創(chuàng)動脈監(jiān)測嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二）麻醉藥物選擇硫噴妥鈉、地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等均可用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管前可靜注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經(jīng)反應(yīng)依托咪酯對腎上腺功能有抑制作用嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三）肌松藥的選擇維庫溴銨無交感神經(jīng)興奮作用、無組胺釋放，是較為理想的肌松藥阿曲庫銨、羅庫溴銨均成功地用于此類病人琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元，并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓，機(jī)械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不適用，若應(yīng)用時，應(yīng)先給予非去極化肌松藥進(jìn)行處理，防止肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免應(yīng)用對交感神經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天五）吸入麻醉藥的選擇異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對兒茶酚胺敏感性，均可使用氟烷因增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推薦使用地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性，可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不建議用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天危險主要是在麻醉誘導(dǎo)期間、腫瘤處理過程中及腫瘤血運(yùn)阻斷后除常規(guī)監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸末二氧化碳、尿量外，還應(yīng)動脈置管直接測定動脈壓和中心靜脈壓。直接動脈壓測定應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前完成術(shù)中呼吸管理：防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺，術(shù)前應(yīng)更換鈉石灰。術(shù)中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測或進(jìn)行血?dú)夥治?/p>

（二）麻醉中的監(jiān)測嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（三）高血壓危象的處理陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象常見于麻醉誘導(dǎo)（穿刺、插管、體位改變）、術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時、合并有嚴(yán)重缺氧或有CO2蓄積時并發(fā)癥：如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動過速、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動或心跳驟停甚至死亡嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉麻醉醫(yī)師應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明，并糾正心律失常，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化。待血壓平穩(wěn)后再通知外科醫(yī)生開始手術(shù)第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天酚妥拉明1-5mg靜脈注射或配成0.01%的溶液靜脈點滴硝普鈉50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)中靜脈點滴或用微量泵輸入，先從0.5-1.5ug/kg/min的劑量開始，根據(jù)血壓高低再隨時調(diào)整，獲得滿意效果為止其它藥物如硝酸甘油、壓寧定、拉貝洛爾、前列腺E等也可應(yīng)用●

心率快時先用降壓藥如酚妥拉明降低血壓，再依情況考慮使用β－受體阻滯藥降低心率，β－受體阻滯藥艾司洛爾因起效快、作用時間短、相對安全性高而常用。●其它藥物如心得安、利多卡因等抗心律失常藥也可使用

第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（四）低血壓的處理原因：兒茶酚胺的分泌隨結(jié)扎腫瘤血管或腫瘤切除而迅速降低，使外周血管擴(kuò)張、

或

受體阻滯劑的殘留作用以及血容量不足等應(yīng)提前防范：在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用

或

受體阻滯劑，“逾量”補(bǔ)液，一般多于丟失量的500-1000ml結(jié)合所監(jiān)測的中心靜脈壓、肺小動脈楔壓、外周血管阻力，以及心臟指數(shù)等血流動力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用血管活性藥物輔助治療以避免過量液體輸入導(dǎo)致肺水腫與心功能衰竭；液體過量可用速尿20-100mg

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)腫瘤分泌兒茶酚胺的成分比例應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素，同時可給予糖皮質(zhì)激素(尤其是雙側(cè)腎上腺切除)，使血壓恢復(fù)正常水平頑固性低血壓，通常需用去甲腎上腺素0.1-0.2mg推注或?qū)?mg去甲腎上腺素溶于5%的葡萄糖溶液250ml中，靜脈點滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，可延續(xù)到術(shù)后

第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（五）呼吸管理圍麻醉期還應(yīng)加強(qiáng)呼吸方面的管理，保證充分供氧，避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加手術(shù)時可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導(dǎo)致缺氧，應(yīng)在術(shù)后注意觀察，及時處理

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天六、麻醉恢復(fù)期的管理要點繼續(xù)嚴(yán)密觀察血流動力學(xué)變化，及時處理，維持循環(huán)平穩(wěn)防治高血壓、低血壓和低血糖如果病人并且不穩(wěn)定，應(yīng)送ICU監(jiān)測治療，直至病人情況穩(wěn)定。對于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓，應(yīng)補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（一）高血壓大約有50％的病人術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72h以上原因可能多發(fā)是腫瘤沒有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等處理：對癥處理，或靜脈注射擴(kuò)血管藥物

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（二）低血壓是病人術(shù)后早期死亡的主要原因主要原因：腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來源，繼發(fā)動靜脈顯著擴(kuò)張和受體對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性減低處理：在中心靜脈壓或肺動脈壓監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療，必要時輔以升壓藥以維持血液動力學(xué)相對穩(wěn)定

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（三）低血糖許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖原因：血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低，解除了對胰島

-細(xì)胞的抑制作用，血漿胰島素水平升高，出現(xiàn)低血糖有時低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，且對加壓藥和補(bǔ)液無效。應(yīng)監(jiān)測血糖濃度，當(dāng)確認(rèn)低血糖時應(yīng)輸注葡萄糖液體

嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

嗜鉻細(xì)胞瘤屬少見病，但麻醉風(fēng)險很大，圍術(shù)期是否安全主要取決于麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師對其生理并理改變的認(rèn)識程度。尤其是麻醉醫(yī)師要熟知各種麻醉藥及相關(guān)

血管活性藥物的性能特點，根據(jù)病情合理、準(zhǔn)確、靈活的運(yùn)用，具體的麻醉方式并非重要影響因素。嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)、醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）：

促進(jìn)腎臟對Na+、水的重吸收及k+的排出，即保Na+、保水、排k+，維持細(xì)胞外液和循環(huán)血量醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理

第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥：由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，使醛固酮分泌增多。繼發(fā)性醛固醇增多癥：病因在腎上腺外，多因有效血容量降低，腎血流量減少等原因腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)功能亢進(jìn)。過多的血管緊張素Ⅱ興奮腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使醛固酮分泌過多醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理

醛固酮分泌增多，導(dǎo)致水鈉潴留，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素－血管緊張系統(tǒng)，可引起高血壓、低血鉀、肌無力等

醛固酮增多癥：第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一、病理生理及臨床表現(xiàn)：

1、高血壓2、鈉潴留3、鉀丟失4、酸堿平衡紊亂

5、其他醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理

與鈉潴留，血漿容量增加，血管壁內(nèi)鈣離子濃度增加等因素有關(guān)，雖然經(jīng)常隨病程延長而逐漸升高，一般在170-210/100-130mmHg之間，但很少呈惡性高血壓血鈉增高，血容量增加。

血鉀降低。服用噻嗪類利尿劑降血壓者可加重。表現(xiàn)為肌力減退甚至周期性麻痹、Q-T延長、T波增寬、U

波顯著、尿濃縮功能障礙。細(xì)胞內(nèi)k+丟失，Na+、H+貯留于細(xì)胞內(nèi)，使PH下降，細(xì)胞外液H+相對減少，呈現(xiàn)堿中毒。在明顯堿中毒時，游離鈣減少因長期缺鉀，可引起生長發(fā)育障礙，可以伴有低鎂血癥。有心衰時可伴有下肢浮腫。第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、實驗室及其他檢查1、一般檢查持續(xù)性或間歇性低鉀血癥，血鈉在正常范圍或稍高，腎臟濃縮功能減退。唾液Na+/K+比率小于1，如小于0.4則有醛固酮增多癥的診斷意義2、特殊檢查（1）腎素－血管緊張素基礎(chǔ)值測定及負(fù)荷試驗：腎素活性和血管緊張素Ⅱ水平均明顯低于正常范圍。（2）血漿醛固酮基礎(chǔ)值測定及負(fù)荷試驗：測血醛固酮濃度基礎(chǔ)值明顯升高。

3、定位檢查磁共振、CT、選擇性腎上腺血管造影、B超等醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理

第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

主要目的：糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)鉀使血鉀恢復(fù)正常，并適當(dāng)控制高血壓。除一般補(bǔ)鉀外，常用抗醛固酮制劑安體舒通治療。螺旋內(nèi)脂作為醛固酮的競爭性對抗藥有保鉀排鈉的作用，在使血鉀恢復(fù)正常的同時也可有降壓作用，此類病人也需注意高鉀低鈉的可能。對于嚴(yán)重高血壓合并有高鈉的病人應(yīng)給以低鹽飲食。三、麻醉及手術(shù)前準(zhǔn)備醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理

第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1.全麻下或硬膜外麻醉下均可。2.如術(shù)前低血鉀、堿中毒已糾正，則麻醉中多無很大困難。3.雖然高血壓也常是此類患者的合并癥，但一般在麻醉手術(shù)中并無專門進(jìn)行降壓的必要。4.對術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分者，應(yīng)特別注意循環(huán)系統(tǒng)（血壓與心律）變化，尤其對那些術(shù)前已有心律失?；蛐碾妶D已表現(xiàn)出低鉀的病人。5.硬膜外麻醉應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)（血壓）穩(wěn)定。由于外周血管擴(kuò)張，回心血量減少，易誘發(fā)低血壓，應(yīng)注意適時適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充血容量及合理使用血管活性藥物。同時要注意給以的局麻藥劑量及維持合適的麻醉平面，避免劇烈的血壓波動。6.在腎上腺周圍操作時可能發(fā)生一過性的血壓增高，可密切觀察，多數(shù)不需特殊處理。四、麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點醛固酮增多癥手術(shù)的麻醉處理

第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇增多癥又稱Cushing綜合征：

是腎上腺糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）分泌過多的癥候群。多見于中、青年人，女性多于男性。原發(fā)性：雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生

腎上腺皮質(zhì)腺瘤多為單側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌繼發(fā)性：垂體瘤或下丘腦－垂體功能紊亂異位ACTH樣腫瘤：肺癌（約占50％），胸腺癌、胰腺癌等可以分泌類ACTH樣活性物質(zhì)。醫(yī)源性糖皮質(zhì)激素增多癥：長期大劑量的皮質(zhì)激素治療。如類風(fēng)濕關(guān)炎、支氣管哮喘等皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一、臨床表現(xiàn)1、外貌：臉部及軀干向心性肥胖為特征性體型。皮膚變薄，易出現(xiàn)瘀點、痤瘡。體毛增多，增粗，色黑，部分病人有脫發(fā)現(xiàn)象。2、高血壓：約80％收縮壓和舒張壓升高。3、肌肉骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨盆可能發(fā)生病理性骨折。病人多自覺腰背痛，四肢乏力，傷口愈合困難。4、精神癥狀：情緒不穩(wěn)定，易沖動，失眠，定向障礙。重者呈抑郁狀態(tài)。5、糖代射紊亂：約70％患者可有糖代謝紊亂，血糖升高，對胰島素不敏感。6、電解質(zhì)：血鈉正常或偏高，血鉀多偏低，可有輕度堿中毒。7、皮膚色素沉著：異位ACTH綜合征病人多有明顯色素沉著，有診斷意義。重癥腎上腺皮質(zhì)增生型病人皮膚色素也較深。皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉第63頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、實驗室及其他檢查●一般檢查：RBC計數(shù)和Hb含量偏高

WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞絕對值減少●尿17羥皮質(zhì)類固醇24小時含量明顯升高●血皮質(zhì)醇濃度升高●影像學(xué)檢查

皮質(zhì)醇增