血液凈化的抗凝治療

關(guān)于血液凈化的抗凝治療血液凈化抗凝治療的歷史Abel、Rowntree和Turner于1913年開始研究HD，并使用水蛭素抗凝Mclean1916年發(fā)現(xiàn)肝素，隨著肝素制劑的改進(jìn)，Thalhimer首先成功地把肝素用于血液透析抗凝。60余年來，肝素仍是血透抗凝的主要藥物Henny1983年首次報道急性血透中使用低分子量肝素抗凝。Lane等（1986年）和Ljungberg等（1987年）分別采用一次靜脈注射低分子肝素抗凝，均取得滿意透析效果。1961年Morita首次在血液透析中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝法，1982年P(guān)innick將該法應(yīng)用于高危出血患者血透，取得了滿意的臨床效果第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀7個血液凈化中心的842例患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查分析解放軍總醫(yī)院孫雪峰教授等人發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》2009年第9期第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

1、被調(diào)查的7個血液凈化中心，雖然都在使用抗凝劑，但沒有一個中心定期檢測患者的凝血指標(biāo)，沒有規(guī)范化進(jìn)行凝血狀態(tài)評估。2、進(jìn)行透析的患者中46%為慢性腎炎患者、15%為糖尿病患者、9%為高血壓患者，各類病種患者間抗凝劑用量卻沒有明顯差別。3、有出血傾向和血栓病史的患者抗凝劑用量無顯著差異。4、目前我國臨床上血液透析的抗凝尚處于經(jīng)驗(yàn)性階段，沒有個體化的監(jiān)測。

第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)論

1、目前臨床上的血液透析抗凝治療為經(jīng)驗(yàn)性用藥，缺乏必要的凝血監(jiān)測；2、在抗凝劑的選擇、使用劑量和使用方式上都存在一定的缺欠。3、需要加強(qiáng)抗凝治療知識的普及，建立標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的抗凝治療方案。第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的現(xiàn)狀血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）第三篇血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第二章血液凈化的抗凝治療第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血液凈化抗凝治療的目的評估患者凝血狀態(tài)，維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施

避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾??；防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)；.提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。

評估、維持、保證

避免、預(yù)防防止提高、保障第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量血液凈化治療的工作流程第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

目錄1抗凝劑的使用禁忌2抗凝劑的合理選擇3抗凝劑劑量的選擇4抗凝治療的檢測5抗凝治療的并發(fā)癥與處理6評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天為什么治療前需要評估患者的凝血狀態(tài)因原發(fā)疾病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險或表現(xiàn)；尿毒癥患者存在血小板功能障礙血液凈化抗凝治療是一個精細(xì)的治療治療前必須正確評估患者的凝血狀態(tài)？患者評估治療前患者的凝血狀態(tài)第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天1、2、3、4、有無血友病等遺傳性出血性疾病。是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險的疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24h內(nèi)。評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天治療前患者出血狀態(tài)評估swartz分級危險度出血傾向極高危活動性出血高?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后小于3天中?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后大于3天而小于7天低?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后大于7天第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天評估患者臨床上血栓栓塞性疾

病發(fā)生的風(fēng)險長期臥床合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染

先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。有效循環(huán)血容量不足，低血壓血栓栓塞發(fā)生因素既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估凝血酶原時間（PT）凝血酶原活動度國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何評估？PT、凝血酶原活動度和INR延長Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)PT、凝血酶原活動度和INR縮短外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病評估治療前患者的凝血狀態(tài)第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估部份凝血活酶時間（APTT）凝血時間（CT）活化凝血時間（ACT）APTT、CT和ACT延長Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)APTT、CT和ACT縮短內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)評估治療前患者的凝血狀態(tài)第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天凝血共同途徑狀態(tài)的評估內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均延長患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)檢測纖維蛋白原（FIB）凝血酶時間（TT）FIB水平正常血中存在抗凝物質(zhì)FIB功能異常內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均縮短患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病評估治療前患者的凝血狀態(tài)第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天目錄1

抗凝劑的使用禁忌2抗凝劑的合理選擇3抗凝劑劑量的選擇4抗凝治療的檢測5抗凝治療的并發(fā)癥與處理6評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的使用禁忌肝素或低分子肝素

枸櫞酸鈉阿加曲班抗血小板藥物

M1M2M4M3第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜選擇阿加曲班合并明顯肝功能障礙的患者明確抗凝劑的使用禁忌第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者不宜使用抗血小板藥物血小板生成障礙或功能障礙加強(qiáng)抗血小板治療血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)明確抗凝劑的使用禁忌第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

目錄1抗凝劑的使用禁忌2

抗凝劑的合理選擇3抗凝劑劑量的選擇4抗凝治療的檢測5抗凝治療的并發(fā)癥與處理6評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）理想的抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)

1、體外具有確切的抗凝活性2、半衰期短，透析后對體內(nèi)凝血系統(tǒng)無影響3、不影響血小板的數(shù)量及質(zhì)量，不招致嚴(yán)重出血4、對體內(nèi)脂代謝及其他物質(zhì)代謝無影響抗凝仍是臨床難題第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）血液凈化的抗凝劑

1、肝素

2、低分子肝素

3、前列環(huán)素

4、枸櫞酸鹽

5、水蛭素（重組）

6、絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）

7、阿加曲班

8、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素適應(yīng)癥

1、既往無肝素過敏史2、既往無肝素誘發(fā)的血小板減少癥

3、臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險4、臨床上沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常

5、血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計數(shù)（>60×109）血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正常或升高第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素藥理學(xué)

1、半衰期0.5～2.0小時，平均50分鐘

2、在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而發(fā)揮抗凝活性，可滅活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅻa等

3、病人個體差異，藥物半衰期及生物效價較離散，抗凝作用主要取決于機(jī)體對肝素的反應(yīng)性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應(yīng)用時劑量要個體化4、WBPTT、ACT的延長時間與肝素劑量呈線性關(guān)系第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素適應(yīng)癥1、既往無低分子肝素過敏史2、既往無肝素誘發(fā)的血小板減少癥

3、臨床上沒有活動性出血性疾病

4、脂代謝和骨代謝的異常程度較重

5、血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常，血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素藥理學(xué)

1、

是從普通肝素中分離出來的分子量在4000～7000的肝素片斷。當(dāng)肝素分子量下降時，它表現(xiàn)為同抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強(qiáng)，而對抗凝血酶活性大大降低,不明顯延長APTT和TT2、半衰期較長，2倍于普通肝素

3、和普通肝素相比對血小板的激活減輕，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥明顯下降第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類）枸櫞酸鈉適應(yīng)癥1、臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長2、無使用禁忌：①嚴(yán)重肝功能障礙。②低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。③代謝性堿中毒、高鈉血癥。第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類）阿加曲班適應(yīng)癥1、臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長2、無使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙。第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類）阿加曲班藥理學(xué)

1、阿加曲班是化學(xué)合成藥物，是精氨酸的衍生物，分子量527道爾頓，是一種直接凝血酶抑制劑

2、起效快，半衰期段，停藥后抗凝效果可以快速逆轉(zhuǎn)

第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（種類）阿加曲班特點(diǎn)

1、直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對凝血酶的產(chǎn)生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶

2、不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶

3、阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生

4、治療劑量對血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥

5、具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可以預(yù)測

6、與APTT（小劑量）或ACT（大劑量）相關(guān)性良好第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

目錄1抗凝劑的使用禁忌2抗凝劑的合理選擇3

抗凝劑劑量的選擇4抗凝治療的檢測5抗凝治療的并發(fā)癥與處理6評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝劑的合理選擇（劑量）

抗凝目標(biāo)

1、最小劑量2、HD正常運(yùn)行

3、不影響透析膜生物相容性

4、不影響全身凝血系統(tǒng)

5、避免出血并發(fā)癥

抗凝劑用量須個體化!第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天普通肝素

血液透析、血液濾過或血液透析濾過首劑量0.3～0.5mg/kg追加劑量5～10mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量選擇抗凝劑劑量第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天普通肝素血液灌流、血漿吸附或血漿置換首劑量0.5～1.0mg/kg追加劑量10～20mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）預(yù)期結(jié)束前30min停止追加實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量選擇抗凝劑劑量第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

普通肝素

CRRT采用前稀釋的患者首劑量15～20mg追加劑量5～10mg/h，并隨治療時間延長而減少采用后稀釋的患者首劑量20～30mg追加劑量8～15mg/h，并隨治療時間延長而減少間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）治療結(jié)束前30～60min停止追加抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整選擇抗凝劑劑量第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素治療前給予60～80U/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無需追加劑量CRRT每4～6h給予30～40U/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量選擇抗凝劑劑量第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT4%～46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束再停止考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度選擇抗凝劑劑量第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量枸櫞酸鹽抗凝注意事項(xiàng)

1、嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對待

2、低氧血癥時其代謝速度減慢3、每1mmol枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒4、唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率減慢及QT間期延長，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT首劑量250μg/kg，追加劑量2μg/(kg·min)2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注CRRT1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30min停止追加依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量選擇抗凝劑劑量第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天選擇抗凝劑劑量無抗凝劑血液凈化

1、血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗。2、血液凈化治療過程嚴(yán)密監(jiān)視靜脈壓、跨膜壓，每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情況。防止小血凝塊粘附在透析膜上。3、高血流量透析，保證血流量250ml/min以上。4、透析過程中不應(yīng)輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，超濾率不可過大。

5、適用于活動性出血、重度血小板減少和其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人。注意沖洗的鹽水需要加入到超濾量最好做到護(hù)士一對一監(jiān)測第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天HDHFHDFHPPAPECRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀釋后稀釋首量追加首量追加普通肝素

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

15～20mg

5～10mg/h

20～30mg

8～15mg/h

低分子肝素

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

30～40IU/kg

30～40IU/kg30～40IU/kg

30～40IU/kg枸櫞酸鈉

阿加曲班

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

無抗凝劑

不同血液凈化方式各種抗凝劑的劑量第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

目錄1抗凝劑的使用禁忌2抗凝劑的合理選擇3抗凝劑劑量的選擇4

抗凝治療的檢測5抗凝治療的并發(fā)癥與處理6評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療的監(jiān)測血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測不同抗凝劑的檢測指標(biāo)監(jiān)測時機(jī)M1M2M4M3第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療的檢測血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測

1、血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇。

2、血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向。

3、評估全身凝血狀態(tài)。

4、從血液凈化管路動脈端采集樣本。第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療的檢測血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測

1、血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。

2、評估體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)和患者全身的凝血狀態(tài)。

3、血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測血液凈化治療的指標(biāo)循環(huán)血路眼觀檢查循環(huán)血路壓力測定透析器凝血程度凝血試驗(yàn)檢測凝血狀態(tài)第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血液呈深暗色透析器出現(xiàn)黑色線條滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫透析器動脈端出現(xiàn)血塊循環(huán)血路眼觀檢查第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血循環(huán)血路壓力測定第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天分級凝血表現(xiàn)0級無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器透析器凝血程度第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天理想的凝血試驗(yàn)必須是在治療計量范圍內(nèi)，凝血時間延長與肝素劑量呈線性關(guān)系，凝血發(fā)生快而安全試驗(yàn)要敏感，不僅反映常規(guī)劑量肝素作用，而且反映小劑量肝素的作用試驗(yàn)出結(jié)果要快，透析護(hù)士在床邊做，很快能出報告凝血試驗(yàn)第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天全血部分凝血活酶時間（WBPTT）

活化凝血時間（ACT）

凝血時間試管法（LWCT）常用凝血試驗(yàn)第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天不同抗凝劑的檢測指標(biāo)肝素作為抗凝劑

ACT/APTT維持于治療前的1.5-2.5倍

ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平

血液凈化過程中（管路靜脈端采血）治療結(jié)束后（管路動脈端采血）活化凝血時間（ACT）及部分凝血活酶時間（APTT）

治療前檢測第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天不同抗凝劑的檢測指標(biāo)

低分子肝素作為抗凝劑時：

可采用抗凝血因子Xa活性進(jìn)行監(jiān)測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Xa活性維持在500-1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200-400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即時檢測，臨床指導(dǎo)作用有限。第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天不同抗凝劑的檢測指標(biāo)枸櫞酸鈉作為抗凝劑

ACT或APTT維持于治療前的1.5-2.5倍

ACT或APTT與治療前無明顯變化血液凈化過程中（管路靜脈端采血）治療過程中和結(jié)束后（管路動脈端采血）游離鈣離子濃度或ACT、APTT檢測監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天不同抗凝劑的檢測指標(biāo)阿加曲班作為抗凝劑

APTT維持于治療前的1.5-2.5倍

APTT與治療前無明顯變化血液凈化過程中（管路靜脈端采血）治療過程中和結(jié)束后（管路動脈端采血）APTT治療前檢測第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者治療前、治療過程中和結(jié)束后，全程監(jiān)測凝血狀態(tài)確立合適的抗凝劑劑量對于某個具體患者每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大確定抗凝藥物劑量后，無需每次監(jiān)測，僅需要定期（1～3個月）評估檢測凝血狀態(tài)的時機(jī)第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天檢測凝血狀態(tài)試驗(yàn)基礎(chǔ)值常規(guī)肝素邊緣肝素應(yīng)達(dá)目標(biāo)應(yīng)達(dá)目標(biāo)透析中透析后透析中透析后WBPTT60－85秒+80%120-140秒+40%85-105秒+40%85-105秒+40%85-105秒ACT120-150秒+80%200-250秒+40%170-190秒+40%170-190秒+40%170-190秒LWCT4-8分鐘20-30分鐘9-16分鐘9-16分鐘9-16分鐘APTT27-35秒50~75秒常用檢測項(xiàng)目目標(biāo)值第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

目錄1抗凝劑的使用禁忌2抗凝劑的合理選擇3抗凝劑劑量的選擇4抗凝治療的檢測5

抗凝治療的并發(fā)癥與處理6評估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療的并發(fā)癥與處理怎樣處理？主要有三個出血抗凝不足抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)

第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）

高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣

低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒怎樣處理？抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)

抗凝治療的并發(fā)癥與處理第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天透析器和管路凝血因凝血誘發(fā)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑透析過程中抗凝劑劑量不足抗凝劑選擇不合適:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足,但選用肝素或低分子肝素1.抗凝不足引起的并發(fā)癥原因原因抗凝治療的并發(fā)癥與處理第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天合并出血或高危出血風(fēng)險時，選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班抗凝；無抗凝劑時加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測，加強(qiáng)生理鹽水沖洗重視治療前凝血狀態(tài)評估、監(jiān)測治療過程中的凝血狀態(tài)變化，確立個體化的抗凝治療方案建議治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，明確是否適用肝素或低分子肝素發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療預(yù)防與處理抗凝治療的并發(fā)癥與處理第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2.抗凝過度引起的并發(fā)癥——出血抗凝劑選擇不合理普通肝素因增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對凝血酶直接作用，易于出血低分子肝素因體內(nèi)抗凝活性強(qiáng)于體外抗凝活性，且半衰期長，而易于在血液透析結(jié)束后發(fā)生出血抗凝劑劑量過大合并出血性疾病原因抗凝治療的并發(fā)癥與處理第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天治療前充分評估患者的出血風(fēng)險加強(qiáng)治療中凝血指標(biāo)檢測，個體化抗凝治療方案出血發(fā)生后應(yīng)重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療肝素或低分子肝素可給予適量的魚精蛋白枸櫞酸鈉補(bǔ)充鈣制劑阿加曲班可短暫觀察，嚴(yán)重者可給予凝血酶原制劑或血漿預(yù)防及處理抗凝治療的并發(fā)癥與處理第65頁,共74頁，2024年2月25日，星期天小劑量肝素?zé)o抗凝劑+快速血流局部抗凝枸櫞酸前列腺環(huán)素肝素+魚精蛋白抗凝的實(shí)時監(jiān)測減少出血風(fēng)險措施抗凝治療的并發(fā)癥與處理第66頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝素誘發(fā)的血小板減少癥：因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象3.抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)肝素PF4抗原抗肝素-PF4抗體（HIT）復(fù)合物血小板FcγRIIa血小板活化血栓形成++抗凝治療的并發(fā)癥與處理第67頁,共74頁，2024年2月25日，星期天非免疫介導(dǎo)HIT（I型HIT）免疫介導(dǎo)的HIT（II型HIT）發(fā)病時間