肝膽胰腫瘤診斷講義

關于肝膽胰腫瘤診斷講義CT檢查技術平掃：發(fā)現(xiàn)病灶，確定增強方案增強：單期掃描-門脈期雙期掃描-動脈期+門脈期

★雙動脈期掃描-動脈早期+動脈晚期多期掃描-動脈期+門脈期+延遲期第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天螺旋CT掃描的優(yōu)勢：一次屏氣完成全肝掃描，無呼吸運動偽影的影響，并可避免小病灶漏檢容積掃描，回顧性重建進一步提高病灶的檢出率雙期或多期掃描，病灶有多次機會被檢出動態(tài)反映病灶的血供特點，有利于定性第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天動脈期對SHCC檢出的意義49例53個SHCC的檢出統(tǒng)計 門脈期:71.70% (38/53)

動脈期: 88.68% (47/53)

雙期: 90.57%(48/53)(嚴福華，周康榮，曾蒙蘇。中華放射學雜志，1996,30:829）另一組MHCC41個病灶統(tǒng)計結果 門脈期: 29.3% (12/41)

動脈期: 68.3% (28/41)(嚴福華，周康榮，曾蒙蘇等。實用放射學雜志，1997,13:199）病灶愈小,AP與PVP兩期之間的差異愈大第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天單排SCT行肝臟動脈期掃描的缺陷掃描速度相對較慢(0.8-1s),1幅圖像/次完成全肝掃描的時間仍較長(25s±5s),

而動脈期持續(xù)的時間短(平均23s)層厚的選擇受到掃描時間的影響從膈頂?shù)礁蜗戮?，掃描時間差別大因技術因素的影響，部分富血供病灶未能顯示其“快進快出”的強化特征第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天多排SCT（MDSCT）的優(yōu)勢掃描時間更短(0.5s或更短)采集多幅圖像（4幅/次-16幅/次）全肝掃描時間大大縮短(5-6s)可采用更小的層厚掃描可獲得真正的動脈期（單期或雙期）第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天延遲時間的合理選擇

造影劑總量、注射速率有影響因素存在時適當增加5-10s

小劑量注射預試驗

Smartprep技術

bolus-tracking第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天中山醫(yī)院肝臟檢查延遲時間

單排：動脈期：25-30s，門脈期：70s

延遲期：3-4min

多排：動脈早期：21s，動脈晚期：34s

門脈期：80-85s，延遲期：3-4min第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌的CT表現(xiàn)平掃：多為等或低密度，高密度少見常伴有壞死、出血、脂肪變，鈣化少見可顯示包膜★小病灶檢出率低第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天AP：有強化表現(xiàn)，均勻或不均勻

A－V－F

供血A

少血供病灶無強化表現(xiàn)AP對小病灶的檢出最有價值第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

PVP：低密度等密度高密度…血供豐富，PV參與供血延遲時間的選擇肝硬化背景

包膜強化第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血管受侵：血管不規(guī)則變細或中斷

PV主干或分支充盈缺損

PV管壁有強化

PV海綿樣變

第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天肝癌的肝內外擴散和轉移衛(wèi)星灶肝內膽管擴張…肝門LN壓迫腫塊直接侵犯或壓迫膽管內癌栓淋巴結轉移局部侵犯血行轉移第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天特殊類型的HCC混合型透明細胞型硬化型纖維板層樣型血管擴張型外生型第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天術后隨訪復發(fā)灶的表現(xiàn)和原發(fā)灶相同術后殘腔和復發(fā)灶的鑒別：術后殘腔：水樣密度，邊界清楚動脈期和門脈期均無強化術后復發(fā)：動脈期有強化表現(xiàn)第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天MDSCT雙動脈期掃描對肝癌檢測的研究第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腫瘤與肝臟不同時期密度差值時期病灶數(shù)X±SD

平掃 36 15.65±7.00 動脈早期(EAP) 36 11.53±9.06 動脈晚期(LAP)36 19.69±13.30 門脈期(PVP)36 16.61±9.55

第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天雙動脈期的價值顯示富血供腫瘤強化的機會增加更薄層的掃描提高了SHCC和MHCC的顯示率

(SHCC:97.8%,MHCC:92.86%)動脈晚期的價值更大雙動脈期+門脈期進一步提高HCC的檢出率和定性準確性第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天膽管細胞癌好發(fā)于左葉病灶邊界不清動脈期輕度到中度強化門脈期和延遲期有強化肝內膽管擴張多見延遲強化區(qū)內見到擴張的膽管第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天轉移性肝癌平掃：病灶多而小，分布較均勻多為低密度邊緣清楚或模糊鈣化(黏液腺癌、類癌、平滑肌瘤等）第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天增強：動脈期：明顯強化，均勻或不均勻等密度不能發(fā)現(xiàn)不強化，仍為低密度門脈期：邊緣強化，“牛眼征”，最具特征性囊樣改變門脈癌栓少見其他臟器或淋巴結的轉移第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血管瘤最常見的良性腫瘤中年女性多見多為體檢偶爾發(fā)現(xiàn)其重要性在于和惡性腫瘤鑒別第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天病理多為單發(fā)，9％～22％為多發(fā)性90％為海綿狀血管瘤，切面呈蜂窩狀大的病灶中央見疤痕組織，偶見鈣化分厚壁和薄壁第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)平掃：低密度，邊界清楚伴有脂肪肝時可為等密度或高密度病灶較大者，可見到中央更低密度區(qū)（疤痕、血栓形成、出血）第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天增強：典型表現(xiàn)早期邊緣強化，逐漸向中心擴展早期中心強化，逐漸向周圍擴展延遲期基本充填充填時間不少于3分鐘第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不典型表現(xiàn)早期均勻強化病灶始終無強化第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天影像學評價US：敏感性高，價廉，可多次重復彩超可觀察血流個人操作手法和經(jīng)驗影響診斷準確性第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天SCT：掃描速度快多期掃描易于動態(tài)觀察血供情況多數(shù)病灶可以明確診斷不典型病例、伴有脂肪肝者診斷有一定困難第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天MRI：多個序列成像，敏感性和特異性均很高（95%以上）T2WI上隨TE時間的延長，信號逐漸增高重T2WI上的“亮燈征”為其典型表現(xiàn)肝臟背景信號影響小，鑒別診斷價值大第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腺瘤少見的良性腫瘤起源于肝細胞有完整的包膜和服避孕藥有關第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)動脈期明顯強化，均勻或不均勻門脈期為等密度或略高密度延遲期為略低密度或等密度各期可顯示包膜出血、囊變多見第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血管平滑肌脂肪瘤厚壁血管、平滑肌細胞和成熟的脂肪細胞組成，各種成分比例各不相同好發(fā)于肝右葉，單發(fā)女性多見一般無包膜第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天分型：混合型脂肪瘤型肌瘤型血管瘤型（血管瘤型、血竇擴張型）第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)脂肪密度強化特征動脈期：實質部分不均勻強化顯示病灶中心血管影門脈期：延遲強化，邊界不清第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天局灶性結節(jié)增生（FNH）

在先天血管畸形基礎上，因肝細胞酶系缺損而使肝細胞易受激素類藥物刺激，發(fā)生壞死后修復再生所形成的瘤樣病變第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨床：通常無癥狀，無出血和惡變傾向，無需處理病理：①肝組織異常增生，肝小葉的排列紊亂②內含正常肝細胞、Kupffer細胞、膽管、血管③中心疤痕（血管、纖維組織）④無包膜，極少部分病例具有包膜⑤富血供第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)平掃：低密度或等密度，疤痕區(qū)呈更低密度增強：動脈期：顯著強化除疤痕以外強化均勻一致疤痕區(qū)早期無強化顯示供血血管

第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

門脈期：持續(xù)強化，呈高或等密度邊界不清延遲期：等或低密度,包膜樣改變*疤痕區(qū)強化為顯著特征第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天炎性假瘤（IPL）各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天病理分型

黃色肉芽腫型漿細胞肉芽腫型玻璃樣變硬化型硬化性假瘤型靜脈內膜炎型壞死型病理特征：凝固性壞死第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)病灶形態(tài)多樣性,相鄰小病灶可融合平掃：等密度或低密度，邊界不清增強：①動脈期無強化②門脈期或延遲期病灶邊緣強化，分隔強化，中心或壁結節(jié)強化病灶邊界顯示清晰，似有縮小第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胰腺癌的CT診斷及鑒別診斷第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天檢查方法檢查前30min口服1000ml清水，前5min口服300-500ml清水平掃:明確腫塊部位，了解梗阻情況增強:單期胰腺實質期40s

雙期動脈期20～30s

門脈期70sCTA第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胰腺腫瘤CT檢查的適應癥發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的部位和分期轉移性腫瘤患者，確定胰腺是否為原發(fā)灶黃疸患者的病因診斷腹部腫塊者明確腫塊來源及與胰腺的關系胰腺腫瘤治療后隨訪術前分期及手術切除性估價第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胰腺癌胰腺癌分胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全胰癌，胰頭癌最常見胰腺癌具有生物學特性圍管性浸潤嗜神經(jīng)生長乏血供腫瘤第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天正常胰腺的CT表現(xiàn)識別標志：SMA、SMV、SV走向：斜形、橫形、S形、馬蹄形形態(tài)：胰頭至胰尾逐漸變細密度：均勻或不均勻大?。盒杞Y合形態(tài)、年齡判斷第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天正常變異胰頭局限性分葉狀突出(突出部分>1cm):

前方分葉型、后方分葉型、水平型胰尾卷曲成球狀：局限性脂肪侵潤：環(huán)狀胰腺：第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胰腺癌CT表現(xiàn)直接征象

胰腺腫塊形態(tài):較大腫瘤至外形改變，較小者輪廓不變密度:平掃多為等密度或略低密度增強強化不明顯呈低密度

動脈期腫塊和胰腺的密度差異大

AP66±16Hu，PVP35±21Hu

第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間接征象

1、胰周血管或臟器受累、侵犯：胰周血管受累的CT表現(xiàn)

胰腺和血管間脂肪層消失血管被腫塊部分或全部包繞血管形態(tài)不規(guī)則，變細、僵直等血管不顯影或有癌栓形成

大的腫塊易侵犯十二指腸、胃后壁等第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2.

梗阻性膽管擴張：胰頭癌侵犯、壓迫膽總管下端引起膽總管、膽囊、肝總管及肝內膽管擴張有時為早期胰頭癌的唯一征象第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3.胰腺管擴張：

癌腫堵塞主胰管所致，呈串珠狀胰頭癌---“雙管征”胰體癌---胰尾部主胰管擴張伴胰尾萎縮單純胰腺管擴張無特征性第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4.繼發(fā)囊腫：胰管阻塞胰液外溢所致，位于腫瘤遠端的胰腺組織內5.淋巴轉移：

以腹腔動脈和腸系膜上動脈根部旁淋巴結轉移最常見6.臟器轉移：第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胰腺癌分型及其常見征象胰頭癌：胰體尾萎縮、雙管征、繼發(fā)囊腫

SMV、SMA、SV、SCV受侵多見胰體癌：遠端胰腺萎縮和胰管擴張胃后壁、后腹膜腔受侵

CA、SA、SV、A受侵多見胰尾癌：脾門處腫塊、侵犯脾門、SV

肝外性門脈高壓全胰癌：胰腺彌漫性腫大和/或伴有不規(guī)則低密度或混合密度影第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天螺旋CT在胰腺癌診斷中的優(yōu)勢小胰癌的檢出增加一次屏氣完成掃描避免漏檢動脈期掃描提高病灶和胰腺之間的密度差異顯示胰周血管及臟器有無侵潤優(yōu)于常規(guī)CT門脈期掃描有利于肝轉移灶的檢出提高了分期及手術切除性估價的準確性

第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1、慢性胰腺炎

胰頭增大但外形光滑，無明顯分葉密度均勻或不均勻，但無壞死區(qū)總膽管正?；驍U張，但形態(tài)較規(guī)則周圍血管及臟器無明顯侵犯胰頭區(qū)可見到較大的鈣化灶腎周筋膜增厚及假性囊腫的形成第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2、囊腺瘤或囊腺癌：分漿液性、粘液性囊實性腫塊囊壁結節(jié)和分隔增強掃描可見囊壁和分隔強化囊內鈣化的機率大于胰腺癌軟組織成分越多，惡性傾向越大第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胰島細胞瘤分功能性和非功能性、良性和惡性CT表現(xiàn)功能性，直徑常<2cm動脈期與門脈期均明顯強化，持續(xù)時間較長非功能性，直徑>5cm強化形式多樣，總體表現(xiàn)血供豐富病灶小但轉移出現(xiàn)早且也為富血供第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天膽道腫瘤膽囊癌病理：腺癌（90％）、鱗癌、肉瘤浸潤型（膽囊壁增厚）腫塊型（腔內和膽囊窩內）第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天分型膽囊壁增厚型：壁增厚，不規(guī)則或均勻性腔內型：單發(fā)或多發(fā)的腔內腫塊基底部膽囊壁增厚腫塊型：膽囊窩內腫塊，鄰近肝組織侵犯第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)早期和晚期均有強化表現(xiàn)膽管擴張局部侵犯：肝臟(左葉內側段、右葉前段)、十二指腸、結腸肝曲、胰頭等淋巴結轉移：肝門、胰周、后腹膜等合并膽石癥或膽囊炎

第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天膽囊炎與膽囊癌鑒別診斷膽囊壁增厚：膽囊癌：局限型，不對稱性，壁結節(jié)，內壁不規(guī)則膽囊炎：彌漫對稱性，內壁規(guī)則，Halo征，粘膜增強第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天外壁均可不規(guī)則，均可形成腔外腫塊強化類型有區(qū)別黃疸多見于膽囊癌淋巴結腫大多見于膽囊癌炎癥征象遮蓋腫瘤表現(xiàn)第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天肝癌與膽囊癌相互侵犯的鑒別

能否顯示膽囊增強類型：持續(xù)強化，速升速降腫塊內顯示結石腫塊中心位置臨床化驗第63頁,共71頁，2024