膝關(guān)節(jié)軟組織平衡

關(guān)于膝關(guān)節(jié)軟組織平衡軟組織平衡的目標(biāo)

獲得正確的力學(xué)軸線獲得相等的伸屈間隙平衡伸屈過程的側(cè)副韌帶張力至少過伸3度、屈曲130度內(nèi)外側(cè)容忍度不超過2mm關(guān)節(jié)線改變不超過3mm平衡髕骨軌跡關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90°時具有良好的穩(wěn)定性1－125

的活動度及4－6的外翻角第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天間隙平衡

最佳相等矩形的屈伸間隙；內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨內(nèi)外側(cè)髁抬高1-3mm；

可接受內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3mm;

內(nèi)外側(cè)間隙不平衡<3度;

關(guān)節(jié)間隙稍緊；屈曲間隙稍松于伸直間隙；外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙。第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中見到的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的最大程度外側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)大部分屬肌性組織，肌肉收縮可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)外側(cè)麻醉下，同樣張力作用，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開程度要大于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙在內(nèi)翻15o到外翻17o范圍內(nèi)，側(cè)副韌帶長度沒有明顯的改變側(cè)副韌帶的解剖特點第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

膝內(nèi)翻畸形特點：內(nèi)側(cè)間隙狹窄；MCL深層和淺層攣縮；內(nèi)側(cè)平臺磨損；LCL正常，嚴(yán)重膝內(nèi)翻LCL變細(xì)或拉伸術(shù)前下肢全長X線片，確定股骨內(nèi)翻角，特別對嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者，垂直股骨機械軸截骨；

Arun

Mullaji(2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線脛骨側(cè)垂直脛骨機械軸截骨24°外翻12°第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨適當(dāng)?shù)剡M行軟組織松解建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開器）與脛骨截骨面平行進行股骨前方和后方截骨與測量的屈曲間隙相等進行股骨遠(yuǎn)端截骨達(dá)到屈伸間隙相等特點：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平衡。第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天截骨順序獨立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨脛骨截骨軟組織平衡特點：脛骨截骨與力學(xué)軸垂直股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個解剖軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連線、Whiteside線第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天截骨順序多種參考截骨法順序：脛骨定量截骨參考脛骨截骨面及髁上連線確定股骨旋轉(zhuǎn)定位股骨遠(yuǎn)端截骨軟組織平衡特點：易于顯露、多種參考準(zhǔn)確性高、軟組織松解少、功能好第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)相關(guān)的軟組織解剖內(nèi)側(cè)副韌帶淺層內(nèi)側(cè)副韌帶深層前部和后部內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊后交叉韌帶鵝足、半膜肌、半腱肌、股薄肌第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)翻畸形的軟組織松解輕度內(nèi)翻畸形(<10o)骨贅切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解中度到嚴(yán)重內(nèi)翻畸形順序松解半膜肌選擇松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層鵝足第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)翻膝屈伸時內(nèi)側(cè)均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅?biāo)山鈨?nèi)側(cè)副韌帶深層在脛骨近端的止點第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第二步：松解內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點(深層的前部和后部）影響屈曲間隙松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨上的止點影響伸直間隙第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡第三、四步松解半腱肌止點影響屈曲間隙松解半膜肌在脛骨上的止點和后關(guān)節(jié)囊在股骨上的止點影響伸直間隙如果整個內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松解，則應(yīng)該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)翻膝只在伸直時內(nèi)側(cè)緊的平衡繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在嚴(yán)重病例還要松解股骨后方的關(guān)節(jié)囊止點第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的前部和淺層內(nèi)翻膝只在屈曲時內(nèi)側(cè)緊的平衡第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)側(cè)副韌帶平衡內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶深層后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊

內(nèi)側(cè)副韌帶淺層半膜肌止點內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚肌上反折部比目魚肌上反折部松解后有時會造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式輕度，<6°，松解MCL深層中度，8°-15°，松解MCL（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting）重度，>15°，MCL廣泛松解外側(cè)副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術(shù)，pie-crusting），總體松解易導(dǎo)致屈伸間隙不等第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式

嚴(yán)重膝內(nèi)翻（30-45°）：LCL變細(xì)或拉伸LCL緊縮術(shù)：宜在股骨側(cè)進行較多學(xué)者推薦使用限制型假體第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖外側(cè)副韌帶后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶腘肌腱髂脛束第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

膝外翻畸形特點：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解原則：首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正；第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天外翻膝的松解順序髂脛束（只影響屈曲間隙）外側(cè)支持帶腘肌腱（造成屈曲時外側(cè)不穩(wěn)）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（股骨側(cè)）腓骨側(cè)外側(cè)副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側(cè)）PCL股二頭肌腱腓骨頭止點（極少數(shù)情況采用）第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天外翻膝的軟組織松解第一步伸膝位骨膜下從GERDY’S結(jié)節(jié)上松解關(guān)節(jié)囊到后外側(cè)屈膝位去除股骨與脛骨的骨贅屈膝位徹底松解脛骨后側(cè)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天外翻膝的軟組織松解第二步去除腓骨近端內(nèi)側(cè)部分然后將外側(cè)副韌帶內(nèi)移在股骨側(cè)從骨膜下松解外側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁截骨下移（BRIARDS技術(shù)）松解外側(cè)副韌帶和腘肌腱第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天不同程度膝外翻畸形松解方式輕度外翻（<15°）：股骨側(cè)松解腘肌腱；松解髂脛束（餡餅松解技術(shù)）第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天不同程度膝外翻畸形松解方式中度外翻（15-45°）：

髂脛束（餡餅技術(shù)、Gerdy結(jié)節(jié)）；弓狀韌帶復(fù)合體；

LCL第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重外翻膝的原因脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對線異常股骨外側(cè)髁缺損髕骨畸形外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)緊張第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

重度外翻（>45°）MCL變細(xì)或拉伸MCL緊縮術(shù)：因精確恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心困難，以及固定困難，較少學(xué)者推薦使用較多學(xué)者推薦：限制性假體，少數(shù)情況下使用鉸鏈膝第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天軟組織松解的原則松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊偶爾需要緊縮延長的韌帶平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過修改截骨----有些時候有例外如伸直間隙緊張應(yīng)該在生理張力下取得平衡膝關(guān)節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣的，因此要在運動弧的不同位置均達(dá)到平衡第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天幾種常見不平衡的處理屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨伸膝時緊：松解內(nèi)外側(cè)后關(guān)節(jié)囊；股骨遠(yuǎn)端截骨屈曲時緊:從股骨上松解PCL;改用小號股骨假體屈曲不穩(wěn)定:改成大號股骨假體，需要植骨或加強墊;選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠(yuǎn)端再截骨量，然后選用PS假體伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然后使用厚的脛骨墊第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天屈伸間隙不相等處理

伸直間隙正常vs.屈曲間隙松弛大號股骨假體；后髁加墊片；股骨假體后屈放置第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

屈曲正常vs.伸直緊行股骨遠(yuǎn)端截骨；松解后關(guān)節(jié)囊第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

屈曲松vs.伸直緊股骨遠(yuǎn)端截骨，內(nèi)襯加厚第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天屈曲緊vs.伸直緊

脛骨再截骨；減小襯墊厚度第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天屈曲松vs.伸直松

襯墊加厚第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天屈曲緊vs.伸直松小號股骨假體，股骨遠(yuǎn)端加墊片股骨假體前屈放置，股骨遠(yuǎn)端加墊片第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天過伸畸形的平衡總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理

1.減少股骨遠(yuǎn)端截骨2.選擇小號股骨假體

3.加大脛骨后傾角第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天外側(cè)副韌帶松解(股骨側(cè))第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天松解脛骨側(cè)切除脛骨平臺外側(cè)骨贅第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天清除后關(guān)節(jié)囊的籽骨第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天測試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天后關(guān)節(jié)囊骨贅第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天清理骨贅并松解后關(guān)節(jié)囊第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天屈膝間隙平行第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天伸膝間隙平行第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天軟組織松解中要點TKA中只有三種基本截骨：股骨遠(yuǎn)端截骨影響伸直間隙、股骨后側(cè)截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無法矯正的畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號會增加屈曲間隙選擇正確的假體型號和爭取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關(guān)系和合適的髕骨軌跡通過選擇脛骨沉淀的厚度重建關(guān)節(jié)線水平避免伸膝裝置的填充效應(yīng)在屈曲時外側(cè)副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時獲得爭取的旋轉(zhuǎn)所必須的松解后交叉韌帶對屈曲間隙的影響要比對伸直間隙的影響要大通過股骨遠(yuǎn)端進一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴(yán)重外翻畸形時要考慮使用髕旁外側(cè)入路過伸畸形處理特別困難，要特別小心第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天保留

PCL在技術(shù)存在上困難

保留PCL前提是其張力必須正常生理性

*但是O.A膝中

PCL幾乎都是不正常的如果PCL太緊： 關(guān)節(jié)僵硬 過度的后滾(rollback) 嚴(yán)重的聚乙烯磨損 晚期的斷裂如果PCL太松：不會產(chǎn)生rollback，主動的活動將達(dá)不到正常第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天保留P.C.L的優(yōu)點增加穩(wěn)定性允許股骨髁后滾有更大的屈曲度吸收剪切力改善本體感覺增加股四頭肌的力學(xué)優(yōu)勢如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺墊，則應(yīng)該保留PCL第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天存在結(jié)構(gòu)和組織學(xué)上的異常造成股骨髁過度后滾以及脛骨假體的偏心負(fù)重，從而導(dǎo)致松動和屈曲度的丟失應(yīng)用匹配度高的脛骨襯墊，同時伴有PCL張力過高時，脛骨平臺前部會發(fā)生上翹PCL過緊會加速脛骨表面的磨損保留P.C.L的缺點第53頁,共59頁，2024年2月25日，星期天下列情況不能保留PCL嚴(yán)重成角畸形曾行脛骨高位截骨髕骨切除RA患者LaskinetalJBJS77A:1709,1995Laskinetal