肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷

肺部感染和非感染性疾病

的鑒別診斷1精品PPT|借鑒參考第一頁，共二十九頁。肺部感染診斷的困難：“類肺炎”（非感染性疾?。┏溲孕乃ゼ毙苑螕p傷、ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎：Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥肺栓塞結(jié)締組織病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病2精品PPT|借鑒參考第二頁，共二十九頁。重視病史的采集和物理檢查一、宿主免疫功能狀態(tài)的評估高危因素糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病長期機械通氣、應用抗生素、應用激素患者留置各種導管易引起機會性感染

誤吸或易致誤吸因素高齡3精品PPT|借鑒參考第三頁，共二十九頁。4重視病史的采集和物理檢查二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評價如建筑裝修工、油漆、塑料加工、牲畜養(yǎng)殖等，環(huán)境質(zhì)量差的從業(yè)人員容易患原發(fā)性真菌感染，很多環(huán)境粉塵可以導致職業(yè)肺病，外源性過敏性肺泡炎也多與吸入有機粉塵和某些致病原有關(guān)。三、既往用藥情況輸血相關(guān)性肺損傷、各種抗腫瘤藥（博來霉素）和化療藥物導致的肺損傷、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗風濕藥（金制劑）、靶向治療藥等。四、仔細分析患者的癥狀特點發(fā)熱（熱型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒癥狀4精品PPT|借鑒參考第四頁，共二十九頁。肺部感染病原學診斷有哪些項目顯微鏡檢查

革蘭染色濕片檢查分枝桿菌檢查肺孢子菌檢查（BAL）肺組織標本培養(yǎng)：細菌與真菌普通菌，厭氧菌，結(jié)核菌，真菌定量/半定量培養(yǎng)免疫學方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隱球菌抗體：肺吸蟲。。。組織病理學結(jié)核與其他分枝桿菌真菌（曲霉，隱球菌）分子生物學核酸檢測其他55精品PPT|借鑒參考第五頁，共二十九頁。6關(guān)于咳痰標本在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后1～2h內(nèi)必須立即進行實驗室處理；咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本;取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導;無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰；對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢6精品PPT|借鑒參考第六頁，共二十九頁。7細胞學篩選標本合格標本 應是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細胞少，而白細胞較多不合格標本 指唾液或唾液嚴重污染 的痰標本，含鱗狀上皮 細胞多，而白細胞少7精品PPT|借鑒參考第七頁，共二十九頁。8咳痰標本質(zhì)量評估：細胞學篩選*SEC:鱗狀上皮細胞SEC<10、10～25和>25，分別賦分0、-1和-2；WBC<10、10～25和>25，賦分0、1和2；粘稠或膿性痰液賦分值１8精品PPT|借鑒參考第八頁，共二十九頁。9客觀評價實驗室檢查結(jié)果痰培養(yǎng)結(jié)果：

污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？臨床意義：確定意義：痰液或BAL液找到抗酸桿菌或找到肺孢子菌（包囊、滋養(yǎng)體）；粒缺患者（血液病）痰培養(yǎng)出曲霉菌。參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+++~++++或107CFU或保護性毛刷103CFU；長期應用激素者，痰培養(yǎng)出曲霉菌（20%~30%）無參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+~++，痰液培養(yǎng)出念珠菌。9精品PPT|借鑒參考第九頁，共二十九頁。10客觀評價實驗室檢查結(jié)果血培養(yǎng)：盡管肺部感染患者中僅10%會發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑肺部感染者均應留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定肺部感染的致病菌。

10精品PPT|借鑒參考第十頁，共二十九頁。PPT內(nèi)容概述肺部感染和非感染性疾病

的鑒別診斷。過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎?？忍禈吮緫米钤缜覐V泛，但也是最受爭議的標本。無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰。也可用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等法取痰。應是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細胞少，而白細胞較多。確定意義：痰液或BAL液找到抗酸桿菌或找到肺孢子菌（包囊、滋養(yǎng)體）。參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+++~++++或107CFU或保護性毛刷103CFU。無參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+~++，痰液培養(yǎng)出念珠菌。盡管肺部感染患者中僅10%會發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑肺部感染者均應留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定肺部感染的致病菌。胸片對區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45％和92％。曲霉菌感染CT的特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。28第十一頁，共二十九頁。12其他加強影像學鑒別診斷能力重點是實變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。

實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可表現(xiàn)為實變影。

磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎等。

胸片對區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45％和92％。

曲霉菌感染CT的特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。把握好經(jīng)驗性/試驗性治療的技巧12精品PPT|借鑒參考第十二頁，共二十九頁。暈輪征實變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學鑒別13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共二十九頁。14其他積極穩(wěn)妥行介入性檢查

對治療無反應者經(jīng)氣管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA經(jīng)支氣管鏡采樣支氣管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷protectivespecimenbrush,PSB開胸肺活檢open-lungbiopsy，OLB14精品PPT|借鑒參考第十四頁，共二十九頁。15血清生物標志物的評價價值C反應蛋白（CRP）CRP是一種急性時相蛋白，一旦發(fā)生感染或創(chuàng)傷組織炎癥反應，由IL-6、IL-1及TNF-α刺激肝臟細胞合成CRP。具有激活補體，增強淋巴細胞活性，促進吞噬細胞功能，抑制血小板凝集。

不受放療、化療、激素的影響。

CRP正常人血清：0.068~8.2mg/L（兒童、孕婦不同）15精品PPT|借鑒參考第十五頁，共二十九頁。C反應蛋白結(jié)構(gòu)16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共二十九頁。C反應蛋白的生理和生化

4-6

h即可產(chǎn)生，每8

h增加1倍，36-50

h達到高峰。在細胞因子IL-6家族誘導下，CRP在肝中合成迅速。正常合成率為l～10mg／d，急性炎癥時每天合成超過lg/d。在急性相反應高峰時肝大量合成蛋白，其中20％是合成CRP。當IL-6刺激物缺乏時，在2～4h內(nèi)合成率降至正常。循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結(jié)合，可快速的被清除。肝外合成對血清水平影響作用很小。17精品PPT|借鑒參考第十七頁，共二十九頁。臨床意義—感染的診斷與鑒別CRP在細菌感染發(fā)生后6～8h即開始升高，24～48h達到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復正常。CRP明顯升高（>100mg／L）提示嚴重細菌感染，病毒感染基本不變。作為新生兒感染性疾病的早期診斷。作為呼吸機相關(guān)性肺炎的早期診斷。在風濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高。18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共二十九頁。19血清生物標志物的評價價值

降鈣素原（PCT）PCT是由甲狀腺C細胞合成的一種由115個氨基酸組成的多肽，炎癥激發(fā)PCT釋放主要有兩種途徑：一種取決于微生物釋放的毒素（內(nèi)毒素），另一種是促炎細胞因子（IL-16，IL-6）。

PCT檢測被認為是一種診斷細菌性醫(yī)院獲得性肺炎的有效輔助手段，亦可指導抗生素治療減少用量、縮短療程等。19精品PPT|借鑒參考第十九頁，共二十九頁。PCT的臨床意義健康人群PCT<0.1ug/L。PCT<0.25ug/L

且無明顯臨床癥狀，則不支持抗生素治療。0.25ug/L<PCT<0.5ug/L

提示可能為細菌性感染，可給與抗生素治療。PCT>0.5ug/L

則說明存在細菌感染，強烈建議給予抗生素治療。其余非感染因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、燒傷、ARDS等亦可引起PCT升高。20精品PPT|借鑒參考第二十頁，共二十九頁?；赑CT水平的抗生素治療流程開始治療6-24h后再次PCT測定也很有意義，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，則可以考慮停用原有抗生素。PCT持續(xù)處于高水平則提示肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。PCT水平較低多見于相對局限性肺部感染。

21精品PPT|借鑒參考第二十一頁，共二十九頁。22PCT與CRP的比較鑒別社區(qū)獲得性肺炎時PCT較CRP更為實用以0.5ug/L為界限值，PCT可用于鑒別典型的細菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP則無法鑒別這二者。PCT在區(qū)分支原體和其他細菌性肺炎方面的作用強于CRP。2004年的一項Meta分析綜合了其中12項研究結(jié)果：對住院病人的細菌性感染的診斷上，PCT較CRP更加敏感(88%:75%)，在區(qū)分細菌感染和非感染性炎癥方面更有特異性(81%:67%)。ClinInfectDis.2004,39(2):206-217.22精品PPT|借鑒參考第二十二頁，共二十九頁。精品PPT·收集整理第二十三頁，共二十九頁。24血清生物標志物的評價價值

可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）

TREM-1屬于免疫球蛋白家族，參考免疫應答反應，急性炎癥反應時表達于中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞。

24精品PPT|借鑒參考第二十四頁，共二十九頁。NEnglJMed2004;350:451-458非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的

sTREM-1的比較25精品PPT|借鑒參考第二十五頁，共二十九頁。sTREM-1的臨床意義以BAL液中sTREM-1濃度200pg/mL為診斷標準，VAP患者BAL中檢測sTREM-1的靈敏度僅為75%，特異性為84%。

TREM-1能較好地判斷預后，但預測價值低于PCT。

TREM-1出現(xiàn)早，半衰期較CRP短，與體內(nèi)感染同步，而CRP半衰期相對較長，在感染已得到相應控制后，仍處于高水平，故敏感性較低。

TREM-1水平受年齡、IL-6、營養(yǎng)狀況等的影響。

26精品PPT|借鑒參考第二十六頁，共二十九頁。其他血清學標志物內(nèi)毒素腎上腺髓質(zhì)素原（pro-adrenomedullin）鈉尿肽（natriureticpeptides）內(nèi)皮縮血管肽1前肽（endothelin-1pre