傷口護理基礎題庫

第頁傷口護理基礎傷口護理專科小組顧天姣一,傷口的定義㈠,傷口：指皮膚組織的完整性受到破壞，并常伴有機物質(zhì)的缺失。㈡,復合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉,骨骼及內(nèi)部器官的深傷口。二,傷口的分類㈠,慢性傷急性傷口：突然形成且愈合較快的傷口。㈡,慢性傷口：指愈合時期延長〉8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的傷口。潰瘍性傷口⑴,局部缺血,缺氧致皮膚養(yǎng)分障礙引起；⑵,外傷形成的肉芽創(chuàng)面；⑶,深度燒傷及燙傷。機械性或創(chuàng)傷性傷口⑴,淺表性或上皮性損傷傷口，表皮有再生實力，愈合后一般無疤痕。⑵,穿透性傷口。⑶,復合傷口：大面積軟組織損傷,開放骨折,脫套傷,擠壓傷,撕脫傷；二次損傷：局部缺血,再灌注,骨筋膜室綜合征引起血管損傷。3,熱力傷和化學性損傷傷口⑴,冷,熱,組織損傷性射線,酸,堿；⑵,受傷持續(xù)的時間及作用強度；⑶,損傷的深度大于所看到的范圍；⑷,疤痕的形成。㈢,慢性傷口1,常見慢性傷口：壓瘡,糖尿病足潰瘍；靜脈性下肢潰瘍性傷口；放射性損傷,深度燒傷或燙傷；外傷等所形成的肉芽創(chuàng)面。2,傷口的分類⑴,按顏色分★紅色：肉芽組織,增生期,清潔,正在愈合的傷口。★黃色：壞死殘留物,黃色分泌物,感染傷口?！锖谏喝狈ρ汗?黑色,干硬痂傷口。⑵,混合傷口。三,傷口的治療方式㈠,慢性傷口的治療方式1,慢性傷口的治療通過傷口的護理，各種護理措施的介入，使創(chuàng)面達到自行愈合的效果。2,手術治療，包括各種皮瓣移植術等，達到修復創(chuàng)面的目的。3,術前良好的傷口護理，可優(yōu)化創(chuàng)面狀況，促進移植皮瓣的生長。4,由于顯微外科手術的難度及困難性，存在手術失敗，皮瓣壞死的風險。5,假如狀況真的發(fā)生，則去除壞死的移植組織，遺留下的創(chuàng)面，仍需護士加強護理，待進一步的治療。㈡,傷口愈合的生物學過程是組織對創(chuàng)傷的反應和修復過程，分三階段：炎癥期；增生期；修復期1,炎癥期⑴,損傷后傷口的四周組織及血管出現(xiàn)炎性反應。⑵,毛細血管在短暫的收縮后發(fā)生長久性擴張，使血管通透性增加。⑶,滲出★第一階段滲出：在受傷后10分鐘★第二階段滲出：1—2小時后★高峰：3—5天臨床表現(xiàn)為腫脹★5天后開始回汲取2,增生期⑴,縫合傷口在6-8小時后，創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)成纖維細胞，上皮細胞和內(nèi)皮細胞。⑵,24-48小時后，毛細血管內(nèi)皮細胞增生并漸漸向血凝塊內(nèi)生長，形成新的毛細血管。3,修復期⑴,經(jīng)過增生期，傷口基本修復。⑵,以膠原纖維為主要成份的瘢痕組織及骨痂。㈢,影響傷口愈合的全身因素1,年齡：隨年齡的增長影響傷口愈合。2,養(yǎng)分：蛋白質(zhì),糖類,脂肪,維生素C,鋅,膠原纖維,鐵質(zhì)及維生素A,B,D等，在傷口修復過程起著重要作用。3,免疫因素：在傷口愈合中起重要作用。免疫力低或缺陷及長期運用免疫抑制劑的病人，易引起傷口局部或全身感染，使傷口愈口不良。4,各種原發(fā)的疾?。耗[瘤,自身免疫性疾?。桓腥?；結締組織病；代謝性疾病和血管性疾病；糖尿病等。5,心理因素：心理驚慌可降低抗感染實力，導致傷口愈合延長。6,肥胖：肥胖病人脂肪豐厚，手術后切口處易發(fā)生脂肪液化，影響愈合。㈣,局部因素1,傷口狀況：大小,深度,創(chuàng)面狀況,傷口床,滲液狀況2,局部處理不當：引流不暢,異物,壞死組織存留等3,局部血液循環(huán)4,部位,創(chuàng)傷程度等5,局部感染6,傷口性質(zhì)特殊：惡性腫瘤破潰，結核性膿腫破潰,異物的刺激㈤,環(huán)境因素1,不良的生活習慣：吸煙,飲酒,不良的衛(wèi)生習慣。2,外界的物理因素：清洗溶液過冷，過熱的物理治療等。㈥,傷口護理總原則傷口的良好修復有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能的在短時間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。㈦,傷口處理1,清除刺激源2,清除壞死組織3,預防和限制感染4,愛護傷口及其四周組織5,為傷口愈合供應一個潮濕的環(huán)境6,限制流出的液體和氣體7,使病人感到舒適㈧,傷口的潮濕愈合理論1,1972年，Rovee教授通過試驗證明了清潔無結痂的潮濕傷口其上皮細胞移行,增生的速度比結痂傷口快。2,傷口如能在潮濕的微環(huán)境下愈合，可維持細胞活動所必需的最相宜的潮濕環(huán)境，利于運輸關鍵作用的細胞，抵擋微生物入侵，可提高上皮細胞的形成率。“干對干,濕對濕”㈨,傷口換藥方法傷口清洗；傷口清創(chuàng)；創(chuàng)面用藥；敷料覆蓋；包扎。1,傷口清洗⑴,目的：減少傷口內(nèi)貯菌量及毒素汲取，清除腐敗組織，使傷口保持干凈。⑵,方法：用含溶液的棉球和紗塊擦洗；用溶液沖洗。2,傷口清洗的循證護理⑴,傳統(tǒng)的傷口清洗方法：用棉球或紗布擦洗。此方法由于其纖維組織遺留及傷口內(nèi)成為感染的核心，并引起異物反應而延遲傷口愈合，對新生肉芽組織創(chuàng)傷,增加局部出血及病人難受，竇道,腔洞不易清洗干凈。此外，有關報道顯示：此法清洗并不徹底，只是將細菌重新分布。⑵,改良法清洗傷口：★生理鹽水渦流式?jīng)_洗。20-30ml注射器抽取所需沖洗液，從傷口中心環(huán)形向外沖洗，形成渦流，反復3-4次，再抽取生理鹽水，沖洗3-4次，直至干凈，可有效預防二次感染?！锱R床仍以棉球清洗為主：避開織物纖維在傷口內(nèi)的殘留，溫柔的擦洗，特殊對于新生肉芽組織，竇道,腔洞用棉簽或頭皮針頭沖洗。★生理鹽水沖洗：力度？特殊對于有腐肉的組織，對環(huán)境的愛護，水分的吸干。3,傷口清洗液⑴,生理鹽水：是最好的選擇，用于組織缺損的創(chuàng)面。⑵,呋喃西林：消毒防腐藥，用于皮膚及粘膜的感染；刺激少，膿,血對其消毒作用無明顯影響。⑶,酒精：完整的皮膚及縫合傷口⑷,雙氧水：在感染傷口中可以運用，但必需盡量少地遺留在傷口中，在去腐作用的同時對細胞的毒性作用，必需用生理鹽水進行做二次沖洗。4,傷口清創(chuàng)假如傷口內(nèi)有失活或壞死的組織，因盡早實施清創(chuàng)術，⑴,目的：將壞死組織清除出創(chuàng)面，使慢性傷轉(zhuǎn)化為急性傷口，使傷口干凈,血供足夠,肉芽簇新。⑵,方法：★機械清創(chuàng)：用鑷子靠機械性外力清除傷口床壞死組織，適用于壞死組織己經(jīng)軟化,自溶簡單去除的傷口?！锸中g清創(chuàng)：運用手術刀,有齒鑷等手術器械將壞死組織,失活組織從傷口剪除或切除的方法?！镒匀芮鍎?chuàng)★酶解清創(chuàng)5,創(chuàng)面用藥⑴,目的：局部消炎，促進創(chuàng)面肉芽組織生長。⑵,方法：清潔傷口后，用含有藥液的紗塊濕敷創(chuàng)面。限制感染類：慶大霉素,阿米卡星洗劑等；去腐生肌類中成藥：復方四黃液。運用留意：★用于有滲液的創(chuàng)面,感染,壞死組織傷口★局部濕敷，并保持潮濕才能最好發(fā)揮作用★不適用于干潔的縫合傷口★不適用于手術切口★不做傷口清洗用★責任班要有評估推斷實力，及時調(diào)整醫(yī)囑6,敷料覆蓋⑴,目的：抵擋機械因素（如臟物,碰撞）損傷；抵擋污染和化學刺激；防止二度感染；防止熱量丟失；保持傷口處于潮濕的環(huán)境。⑵,方法：清潔傷口后，針對創(chuàng)面不同階段選用合適的敷料。⑶,選擇敷料的原則：能保持生理環(huán)境，防止干燥；利于壞死組織脫落，保持基底干凈，減少感染；有利于引流，除臭。舒適，防擦傷，能愛護創(chuàng)面；有利于細胞移入和肉芽形成；便利,省時,易揭除而不傷肉芽組織；利于保持傷口潮濕，促進愈合。愛護肉芽組織敷料覆蓋：凡士林油紗,優(yōu)拓等7,傷口包扎⑴,目的：愛護傷口免受外源性細菌污染；避開患者活動時造成傷口表面的擦傷；適用于大范圍傷口,關節(jié)部位的傷口。⑵,方法：用繃帶適當加壓包扎，壓力勻稱,適度。四,傷口評估及處理㈠,粉紅色傷口的處理1,粉紅色：表層皮膚粉紅色，是上皮組織增生階段。愛護上皮組織2,處理⑴,目的：愛護上皮組織⑵,方法：清潔：用生理鹽水棉球清洗傷口表面，勿擦損表皮組織；運用油紗或優(yōu)拓愛護，隔日或每日更換敷料，假如為取皮區(qū)，油紗不用更換。㈡,紅色傷口的處理1,紅色：肉芽生長。為生長良好的鮮紅色肉芽組織，表面有細顆粒樣起，分泌物少，無水腫，易出血。2,處理⑴,目的：愛護傷口及其四周組織，保持傷口局部潮濕清潔，避開機械性損傷。愛護生長的肉芽組織。⑵,清洗：先用生理鹽水棉球輕輕地蘸去分泌物；再用酒精棉球清洗傷口四周；用四黃液,表皮生長因子濕敷；凡士林紗布覆蓋？⑶,肉芽水腫：用10%NaCl濕敷，每日更換。㈢,黃色傷口的處理1,黃色：腐肉。傷口外觀有壞死殘留物，傷口基底多附有黃色分泌物和脫落組織。目的：清潔傷口和消炎，清除膿性分泌物和限制局部感染。2,處理⑴,目的：去除腐敗組織,消炎⑵,清潔：用生理鹽水沖洗傷口，再用酒精棉球清洗傷口四周，依據(jù)醫(yī)囑細菌培育監(jiān)測,抗生素類藥物濕敷，復方四黃液濕敷。㈣,黑色傷口的處理1,黑色：壞死。缺乏血液供應而壞死并有干硬痂皮。2,處理⑴,目的：盡早清除焦痂壞死組織。⑵,清創(chuàng)：剪除壞死組織,機械清創(chuàng)等。⑶,清洗：生理鹽水沖洗，再用酒精棉球清洗傷口四周，復方四黃液濕敷或生肌玉紅膏等濕敷。㈤,綠色傷口的處理1,綠色：感染。為傷口感染階段，有大量的綠色膿性滲出物，會發(fā)出臭味。2,處理⑴,目的：清除滲液，清除局部分泌物，限制感染⑵,清潔：用生理鹽水沖洗傷口，清除局部膿性分泌物，再用酒精棉球清洗傷口四周；每日一次或兩次更換敷料，傷口細菌培育檢測；抗生素類藥物局部及全身運用。㈥,混合傷口1,25%的紅色傷口+75%的黑色傷口，以清除壞死組織為主，兼顧愛護紅色傷口。2,25%的黃色傷口+75%的黑色傷口，以清除黑色壞死組織為主，兼顧去除黃色分泌物，限制局部感染。3,50%的黃色傷口+50％的紅色傷口，以清除黃色分泌物及失活組織為主，兼顧愛護紅色肉芽組織。㈥,拆線1,拆線時間：面部4天；頸部5天；上腹部,胸部7天；下腹,臀部7～9天；上肢10～12天；下肢12～14天。2對于活動較大的部位以及局部張力較高的部位，假如無線頭過敏反應可以延長拆線時間。剪線后應當往傷口方向拉出線頭，可以防止傷口被拉開。對于已經(jīng)到拆線時間而未愈合(有少量創(chuàng)面)的傷口，請勿用酒精,碘酒消毒，以免刺激創(chuàng)面影響愈合。㈦,傷口換藥的操作規(guī)程1,評估：①評估傷口狀況②評估環(huán)境③時間：晨間護理之前為宜，不在愛進餐,入睡或親屬探視時進行。2,安排：①自身打算：著裝符合要求,修剪指甲,洗手②環(huán)境打算：操作前半小時停止一切清掃工作。③用物打算：3,實施：①說明換藥的目的，鋪好橡膠單,治療巾，暴露傷口部位；②去除敷料固定物，用手揭去外層敷料；③用鑷子揭去內(nèi)層敷料。如有分泌物干結粘著可用鹽水潮濕后再揭下；④清洗傷口由內(nèi)到外⑤用手執(zhí)鑷法，左手持鑷自換藥碗中取酒精棉球，遞至右手鑷子中，兩把鑷子不可碰撞；⑥右手鑷子用鹽水棉球拭去傷口內(nèi)的分泌物。持清酒精棉球由內(nèi)向外消毒傷口四周皮膚兩次；⑦可依據(jù)傷口狀況，敷以藥物紗條或適當安放引流物（口述）；⑧在上藥的敷料上，加蓋無菌紗布；⑨用膠布或繃帶固定敷料，⑩整理用物進行處理，安置好病人體位。4,評價：①無菌觀念強，換藥順序合理；②操作方法正確,動作輕,靈敏；③完成時間8分鐘。手外傷及術后傷口護理廣州中醫(yī)藥大學中山附屬醫(yī)院顧天姣手外傷的臨床表現(xiàn)傷口處出血合并骨骼和神經(jīng)損傷時可表現(xiàn)為患肢功能障礙，外傷導致的感染。病理變化1,第1區(qū)：最表面的中心部位，及致傷物和空氣接觸是主要的污染區(qū)。2,第2區(qū)：其四周因暴力致各層組織撕裂擠壓挫滅3,第3區(qū)：再外周組織震蕩反應區(qū)，受暴力的擠壓震蕩，組織水腫,滲出增加,血管痙攣,細胞活力降低。三,手外傷的細菌感染監(jiān)測及藥敏試驗160例手外傷患者作細菌學監(jiān)測時段細菌檢出率革蘭陽性菌表皮萄球菌及金黃色葡萄球菌刷洗創(chuàng)面前116(72.5)90(77.6)50(43.1)刷洗創(chuàng)面后104(65.0)86(82.7)46(44.2)清創(chuàng)后46(28.8)36(78.2)24(52.2)術后40(25.0)32(80.0)28(70.0)四,傷口的清創(chuàng)協(xié)作及護理1,徹底的清創(chuàng)術是預防感染的根本措施，能極大地減少開放性手外傷創(chuàng)面細菌。2,清創(chuàng)前護理⑴,心理護理⑵,護理體檢及評估：致傷緣由及受傷過程；細致檢查創(chuàng)口,評估損傷程度及污染程度；受傷時間,出血狀況；患者的難受程度及對難受的耐受力。⑶,措施：平臥,抬高患肢,局部加壓包扎；監(jiān)測生命體征,視察患者全身狀況；備皮,完善檢驗檢查，術前打算資料。五,手外傷術后傷口依據(jù)手術類別不同進行分類：1,單純縫合傷口2,組織缺損創(chuàng)面3,斷指再植術后傷口4,各種皮瓣移植術后傷口㈠,單純縫合傷口護理1,傷口換藥：保持傷口的清潔,察看傷口的生長狀況，若傷口無感染,只需清潔,消毒,然后更換敷料；運用酒精清洗傷口，假如存在皮膚破損,傷口滲液狀況，生理鹽水清洗；運用凡士林紗條/優(yōu)拓覆蓋，愛護肉芽組織，避開在下次換藥撕揭時引起難受和損傷。2,換藥頻次：傷口有無感染和滲出物的多少而定，清潔傷口1d～2d/次藥，有感染化膿者，依詳細狀況定，過勤的換藥，可能成為不良刺激,抑制傷口愈合。3,術后包扎：指及指之間應以紗布隔開，以免導致汗液或滲出液使相接觸的皮膚發(fā)生糜爛；包扎時還要盡量露出指端和皮瓣的中心。4,保持患肢功能位：為了便于視察局部血液循環(huán)，腕關節(jié)背伸30°,掌關節(jié)屈曲45°,指關節(jié)稍屈曲和拇指對掌位，組織修復后,固定的位置應以修復的組織無張力為原則。5,保持石膏固定的有效性：手術后1～3d由于患肢腫脹,如包扎的石膏托變得過緊,當患肢腫脹消退后,固定的石膏托又顯得過松。6傷口拆線：一般12-14日；間隔拆線；拆線后傷口裂開，蝶形膠布固定；再次縫合放開傷口，傷口深處有壞死組織沒有完全清除，待肉芽生長。㈡,軟組織缺損創(chuàng)面因創(chuàng)傷缺損，清創(chuàng)失活組織后遺留的創(chuàng)面，待二次手術修復，為皮瓣術供應良好的肉芽創(chuàng)面基礎。1,傷口護理技術：①清除刺激源②清除壞死組織③預防和限制感染④愛護傷口及其四周組織⑤為傷口愈合供應一個潮濕的環(huán)境⑥限制流出的液體和氣體⑦使病人感到舒適2,傷口的潮濕愈合理論⑴,1972年，Rovee教授通過試驗證明了清潔無結痂的潮濕傷口其上皮細胞移行,增生的速度比結痂傷口快。⑵,傷口如能在潮濕的微環(huán)境下愈合，可維持細胞活動所必需的最相宜的潮濕環(huán)境，利于運輸關鍵作用的細胞，抵擋微生物入侵，可提高上皮細胞的形成率。3,傷口換藥方法：傷口清洗；傷口清創(chuàng)；創(chuàng)面用藥；敷料覆蓋；包扎。㈢,術后傷口護理：斷指再植術后：各種皮瓣移植術后,皮片移植術后,帶蒂皮瓣移植術后,轉(zhuǎn)移皮瓣術后,游離皮瓣術后。斷指再植術后傷口：⑴,血運的視察⑵,及醫(yī)生的協(xié)作⑶,動作溫柔⑷,傷口換藥：⑤第一次換藥的時間⑥換藥的頻次⑦生理鹽水清洗⑧運用優(yōu)拓⑨敷料的包扎2,皮片移植術后傷口⑴,并發(fā)癥的預防：①感染②皮片松脫⑵,傷口護理：①酒精紗圍繞加壓紗布包②7-10天拆包，留意手法3,帶蒂皮瓣移植術后傷口護理⑴,術后常需姿態(tài)固定3周再予斷蒂，給患者造成苦痛和生活不便⑵,護理關鍵：正確的體位，愛護好皮瓣蒂⑶,體位護理不良的體位，易導致皮瓣的蒂部扭轉(zhuǎn),受壓,折疊而影響皮瓣的供血。予平臥位或半坐臥位，盡量減少下床活動的次數(shù),10～14d后可下床活動。禁止患側(cè)臥位，防止皮瓣受壓或牽拉,避開皮瓣痙攣導致皮瓣缺血壞死?！锉M量實行患者適合的體位,以減少皮瓣張力，常常巡察患者,特殊是熟睡患者,留意保持體位，向患者說明體位固定的重要性,使其親密協(xié)作治療。⑷,傷口護理：①及時清洗滲液②皮瓣蒂用油紗圍繞愛護③手掌,手指及腹部,肩部相接觸的部位用棉墊隔開④肢體體位的固定4,轉(zhuǎn)移皮瓣術后傷口護理⑴,血運視察⑵,蒂的愛護⑶,運用愛護性敷料：油紗,優(yōu)拓等⑷,包扎的手法及力度5,游離皮瓣術后傷口護理⑴,血運的視察⑵,及醫(yī)生的協(xié)作⑶,動作溫柔⑷,傷口換藥：①第一次換藥的時間②換藥的頻次③生理鹽水清洗④運用優(yōu)拓⑤敷料的包扎壓瘡傷口的評估,護理及記錄傷口/造口/失禁?？谱o理小組顧天姣一,壓瘡傷口評估1,部位2,分期3,大小4,狀況5,創(chuàng)面6,滲液7,氣味8,四周皮膚㈠,壓瘡傷口評估——部位㈡,壓瘡傷口評估——分期1,Ⅰ皮膚有不褪紅印2,Ⅱ破損入真皮3,Ⅲ破損入皮下組織4,Ⅳ破損入肌肉骨頭5,Ⅴ不可分期階段：傷口被腐肉和痂皮覆蓋壓瘡㈢,壓瘡傷口評估——大小方法：1,寬,長度：用清潔尺量度傷口表面最大的寬和長，用厘米表示。2,深度：用無菌棉花棒垂直放入傷口最深處，在相應深度作記號，用尺量度棉花棒所顯示的長度。㈣,壓瘡傷口評估——創(chuàng)面狀況壓瘡創(chuàng)面狀況上皮形成(粉紅)%肉芽組織(紅色)%30腐肉（黃色）%70干痂（黑色）%濕痂（黑色）%感染（綠色）%1,傷口的評估分類有許多種，依據(jù)傷口的直觀顏色進行分類，是其中的方法之一。2,不同顏色的傷口，說明傷口處于不同的狀況。3,依據(jù)此進行相應的換藥處理。㈤,壓瘡傷口評估——創(chuàng)面滲液滲液量無：傷口干燥；+少量：少于5ML/24小時，揭開敷料時表面潮濕；++中等量：5ML－10ML/24，傷口有粘液；+++大量:超過10ML，傷口床濕，用汲取性的敷料無效。㈥,氣味無；有臭味：感染征兆；惡臭：組織壞死,壞疽。㈦,傷口四周皮