《中國心力衰竭診斷和治療指南（2024）》解讀

《中國心力衰竭診斷和治療指南（2024）》解讀--更新要點詳解市中心醫(yī)院2024.1

前言：六年來，心衰的治療特別是藥物治療取得了很多突破性的進展，從慢性心衰的分類，治療證據(jù)的豐富，到合并癥的管理，都在不斷更新。為了把這些研究成果應(yīng)用到中國的心衰患者診治中，本次指南做了全面且系統(tǒng)的更新新要點一：心衰的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)改善的心衰（HFimpEF）、射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）。有研究發(fā)現(xiàn)，LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會從HFrEF的治療中獲益，這些證據(jù)支持將“射血分數(shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）?？紤]到LVEF改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，因此，本指南將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。要點二：心衰診療流程優(yōu)化衰的診斷和評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學(xué)和功能檢查。血漿利鈉肽檢測推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷；病情嚴重程度及預(yù)后評估。出院前的血漿利鈉肽檢測有助于評估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險。對于強烈懷疑為心力衰竭時，仍然需要進行超聲心動圖來判斷心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。要點三：推薦SGLT2抑制劑治療全射血分數(shù)慢性心力衰竭SGLT2抑制劑達格列凈的DAPA-HF研究與恩格列凈的EMPEROR-Reduced研究均為HFrEF患者的治療提供了強力的證據(jù)，同時近年相繼發(fā)表的DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究更是給HFmrEF、HFpEF患者的治療提供了證據(jù)。因此在本指南中對SGLT2i治療慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均給予了Ⅰ類推薦。慢性HFpEF治療的3個Ⅰ類推薦為利尿劑、SGLT2i、病因和合并癥治療。新要點四：除了“新四聯(lián)”的治療外，更新其他優(yōu)效治療藥物的推薦2022年中國獲批的唯一用于心力衰竭治療的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑-維立西呱上市以來，確立了早期多通路聯(lián)合治療心力衰竭的治療理念。因此本指南推薦近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHAⅡ~Ⅳ級，LVEF＜45%的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。相較于ESC心力衰竭診療指南，在推薦級別上有所不同。這是充分考慮了三期臨床研究的結(jié)果，中國真實世界反饋等因素做出的推薦，更符合中國心衰患者獲益最大化的需求。要點五：慢性HFrEF治療流程圖更新新指南指出對所有診斷為HFrEF患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療。優(yōu)化藥物治療過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量，推薦不同機制的藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益。要點六：急性心衰的初始評估內(nèi)容強調(diào)對急性心衰患者迅速識別出需要緊急處理的臨床情況，如急性冠脈綜合征（C）、高血壓急癥（H）、嚴重心律失常（A）、心臟急性機械并發(fā)癥（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心臟壓塞（T），盡早給予相應(yīng)處理。對于新發(fā)急性心衰患者，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早給予改善心衰預(yù)后的藥物?！凹毙宰笮乃ソ咧委熈鞒虉D”繼續(xù)沿用。要點七：新增終末期（或晚期）心衰的定義標(biāo)準(zhǔn)對于診斷終末期（或晚期）心衰必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：嚴重或持續(xù)的心衰癥狀（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級）；嚴重的心臟功能不全，至少符合以下1項：①LVEF≤30%，②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病），③不能手術(shù)的嚴重瓣膜異常，④不能手術(shù)的嚴重先天性異常，⑤BNP或NT-proBNP持續(xù)偏高（或上升），且有嚴重的左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常；要靜脈注射大劑量利尿劑（或利尿劑聯(lián)合）治療的淤血，或心排血量下降致外周臟器灌注不足（低心排）需要正性肌力藥物或血管活性藥物治療，或惡性心律失常發(fā)作，導(dǎo)致過去12個月內(nèi)超過1次非計劃就診或住院；運動能力嚴重受損，無法運動或6min步行試驗距離較短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg?1·min?1或<50%預(yù)測值。診斷難治性終末期心衰需謹慎，應(yīng)排查有無可逆轉(zhuǎn)的其他原因，以及是否已經(jīng)恰當(dāng)采取各種治療措施。要點八：心衰合并癥的治療推薦著重更新了HFrEF合并房顫患者，若高度懷疑為心律失常性心肌病，建議行導(dǎo)管消融以改善心功能（Ⅰ,B）。提出了頻發(fā)室性早搏（PVC）誘導(dǎo)/加重心肌?。ê喎QPVC誘導(dǎo)心肌病）應(yīng)引起高度重視，懷疑心肌病由頻發(fā)且主要為單形性PVC所致的患者，推薦導(dǎo)管消融（Ⅰ,C）。推薦心衰和重度主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣介入術(shù)，包括經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)或外科主動脈瓣置換術(shù)，以降低死亡率和改善癥狀（Ⅰ,B）。建議對所有心衰患者定期檢查全血細胞計數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，以判斷是否存在貧血或缺鐵（Ⅰ,C）。對于LVEF＜45%、鐵缺乏且有癥狀的心衰患者，建議靜脈補充鐵劑，以減輕心衰癥狀和改善生活質(zhì)量（Ⅰ,A）。要點九：新增了慢性腎臟疾病（CKD）不同分期對心衰治療藥物選擇的影響心衰與CKD常合并存在，CKD是心衰死亡率和發(fā)病率增加的獨立危險因素。心衰患者腎功能的短期惡化一般定義為急性腎功能損傷，這不僅是基于疾病的自然進展及病理生理基礎(chǔ)，還有可能是不恰當(dāng)?shù)闹委熢斐傻?。因此，有必要在整個心衰的治療過程中進行腎功能的評估。要點十：強調(diào)和更新了心衰患者的長期管理重要性給予心衰患者適合的診治和長期管理需要多學(xué)科組成的心衰管理團隊來完成。根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，我國≥60歲的老年人口已達