《中國心力衰竭診斷和治療指南（2024）》解讀

《中國心力衰竭診斷和治療指南（2024）》解讀--更新要點(diǎn)詳解市中心醫(yī)院2024.1

前言：六年來，心衰的治療特別是藥物治療取得了很多突破性的進(jìn)展，從慢性心衰的分類，治療證據(jù)的豐富，到合并癥的管理，都在不斷更新。為了把這些研究成果應(yīng)用到中國的心衰患者診治中，本次指南做了全面且系統(tǒng)的更新新要點(diǎn)一：心衰的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的不同和治療后的變化，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。有研究發(fā)現(xiàn)，LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會(huì)從HFrEF的治療中獲益，這些證據(jù)支持將“射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰”重新命名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）?？紤]到LVEF改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，因此，本指南將既往LVEF≤40%且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。要點(diǎn)二：心衰診療流程優(yōu)化衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)和功能檢查。血漿利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷；病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估。出院前的血漿利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于強(qiáng)烈懷疑為心力衰竭時(shí)，仍然需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖來判斷心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。要點(diǎn)三：推薦SGLT2抑制劑治療全射血分?jǐn)?shù)慢性心力衰竭SGLT2抑制劑達(dá)格列凈的DAPA-HF研究與恩格列凈的EMPEROR-Reduced研究均為HFrEF患者的治療提供了強(qiáng)力的證據(jù)，同時(shí)近年相繼發(fā)表的DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究更是給HFmrEF、HFpEF患者的治療提供了證據(jù)。因此在本指南中對(duì)SGLT2i治療慢性HFrEF、慢性HFmrEF以及慢性HFpEF均給予了Ⅰ類推薦。慢性HFpEF治療的3個(gè)Ⅰ類推薦為利尿劑、SGLT2i、病因和合并癥治療。新要點(diǎn)四：除了“新四聯(lián)”的治療外，更新其他優(yōu)效治療藥物的推薦2022年中國獲批的唯一用于心力衰竭治療的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑-維立西呱上市以來，確立了早期多通路聯(lián)合治療心力衰竭的治療理念。因此本指南推薦近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)，LVEF＜45%的心衰患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱（Ⅱa，B）。相較于ESC心力衰竭診療指南，在推薦級(jí)別上有所不同。這是充分考慮了三期臨床研究的結(jié)果，中國真實(shí)世界反饋等因素做出的推薦，更符合中國心衰患者獲益最大化的需求。要點(diǎn)五：慢性HFrEF治療流程圖更新新指南指出對(duì)所有診斷為HFrEF患者應(yīng)盡早接受多種能夠改善預(yù)后的藥物治療。優(yōu)化藥物治療過程中應(yīng)根據(jù)用藥指征合理選擇藥物及起始劑量，推薦不同機(jī)制的藥物聯(lián)合起始治療，逐漸滴定至各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，以使患者最大獲益。要點(diǎn)六：急性心衰的初始評(píng)估內(nèi)容強(qiáng)調(diào)對(duì)急性心衰患者迅速識(shí)別出需要緊急處理的臨床情況，如急性冠脈綜合征（C）、高血壓急癥（H）、嚴(yán)重心律失常（A）、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心臟壓塞（T），盡早給予相應(yīng)處理。對(duì)于新發(fā)急性心衰患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)盡早給予改善心衰預(yù)后的藥物。“急性左心衰竭治療流程圖”繼續(xù)沿用。要點(diǎn)七：新增終末期（或晚期）心衰的定義標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于診斷終末期（或晚期）心衰必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重或持續(xù)的心衰癥狀（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)）；嚴(yán)重的心臟功能不全，至少符合以下1項(xiàng)：①LVEF≤30%，②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌?。?，③不能手術(shù)的嚴(yán)重瓣膜異常，④不能手術(shù)的嚴(yán)重先天性異常，⑤BNP或NT-proBNP持續(xù)偏高（或上升），且有嚴(yán)重的左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常；要靜脈注射大劑量利尿劑（或利尿劑聯(lián)合）治療的淤血，或心排血量下降致外周臟器灌注不足（低心排）需要正性肌力藥物或血管活性藥物治療，或惡性心律失常發(fā)作，導(dǎo)致過去12個(gè)月內(nèi)超過1次非計(jì)劃就診或住院；運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重受損，無法運(yùn)動(dòng)或6min步行試驗(yàn)距離較短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg?1·min?1或<50%預(yù)測(cè)值。診斷難治性終末期心衰需謹(jǐn)慎，應(yīng)排查有無可逆轉(zhuǎn)的其他原因，以及是否已經(jīng)恰當(dāng)采取各種治療措施。要點(diǎn)八：心衰合并癥的治療推薦著重更新了HFrEF合并房顫患者，若高度懷疑為心律失常性心肌病，建議行導(dǎo)管消融以改善心功能（Ⅰ,B）。提出了頻發(fā)室性早搏（PVC）誘導(dǎo)/加重心肌?。ê喎QPVC誘導(dǎo)心肌?。?yīng)引起高度重視，懷疑心肌病由頻發(fā)且主要為單形性PVC所致的患者，推薦導(dǎo)管消融（Ⅰ,C）。推薦心衰和重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者行主動(dòng)脈瓣介入術(shù)，包括經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)或外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，以降低死亡率和改善癥狀（Ⅰ,B）。建議對(duì)所有心衰患者定期檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，以判斷是否存在貧血或缺鐵（Ⅰ,C）。對(duì)于LVEF＜45%、鐵缺乏且有癥狀的心衰患者，建議靜脈補(bǔ)充鐵劑，以減輕心衰癥狀和改善生活質(zhì)量（Ⅰ,A）。要點(diǎn)九：新增了慢性腎臟疾?。–KD）不同分期對(duì)心衰治療藥物選擇的影響心衰與CKD常合并存在，CKD是心衰死亡率和發(fā)病率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心衰患者腎功能的短期惡化一般定義為急性腎功能損傷，這不僅是基于疾病的自然進(jìn)展及病理生理基礎(chǔ)，還有可能是不恰當(dāng)?shù)闹委熢斐傻?。因此，有必要在整個(gè)心衰的治療過程中進(jìn)行腎功能的評(píng)估。要點(diǎn)十：強(qiáng)調(diào)和更新了心衰患者的長期管理重要性給予心衰患者適合的診治和長期管理需要多學(xué)科組成的心衰管理團(tuán)隊(duì)來完成。根據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果，我國≥60歲的老年人口已達(dá)