繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護理

關(guān)于繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護理目錄日常治療管理生活護理三要素飲食運動心理調(diào)節(jié)第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療進展90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血透患者切記—SHPT危害大隨著病情的進展，PTH升高，嚴重時可出現(xiàn)：骨痛、骨折、異位鈣化、血管鈣化、身高明顯縮短的退縮人綜合癥、面部畸形的為Sagliker綜合征、皮膚瘙癢等。異位鈣化退縮人綜合癥骨折血管鈣化、缺血性壞死第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天FloegeJ,etal.SerumNephrolDialTransplant2011;26:1948–1955n=7,970歐洲血液透析患者21個月SHPT并不是只有一個指標(biāo):PTH和鈣、磷

與死亡率均相關(guān)鈣PTH磷第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天隨時間變化的血清堿性磷酸酶

U/L11.KovesdyCP,etal.NephrolDialTransplant2010;25:3003–3011；2.RegidorDL,etal.JAmSocNephrol.2008Nov;19(11):2193-203.n=1,158

男性

CKD1–5（非透析）單中心1990.1.1–2007.6.30隨訪到2009.4.1SHPT

并不是只有一個指標(biāo):堿性磷酸酶與CKD死亡率相關(guān)Log危險度95%CI----有研究認為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天心血管疾病死亡率全因死亡率對444例eGFR<60mL/min/1.73m2的患者進行前瞻性觀察，中位隨訪期為

9.4年

25(OH)D<10ng/mL25(OH)D<10ng/mL25(OH)D≥30ng/mL25(OH)D≥30ng/mLPilzS,etal.NephrolDialTransplant2011;26:3603–3609SHPT并不是只有一個指標(biāo):

維生素D水平與死亡率相關(guān)累計生存率累計生存率隨訪時間（年）隨訪時間（年）第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天為取得最佳效果

需綜合評估，兼顧治療甲狀旁腺激素磷鈣堿性磷酸酶/骨特異堿性磷酸酶維生素D孤立的單個指標(biāo)不能反映全部情況第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70pg/ml

8.4-9.6mg/dl

2.7-4.6mg/dl4期70-110pg/ml5期（透析）150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl

3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范血透好處多一般建議每周三次，每次4小時，即每周12小時來充分排毒、排水、維持電解質(zhì)及酸堿平衡有利于殘余腎功能的維持孫世仁等主編。《血液透析患者手冊》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版規(guī)范血透是前提合理治療是基礎(chǔ)加強護理是保障臨床研究顯示：透析頻率<2次／周的患者死亡率為≥2次/周患者的6倍；透析頻率每減少1次/周，死亡風(fēng)險增加40.7％第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天SHPT治療方法內(nèi)科治療：控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析維持血鈣水平及鈣受體激動劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化活性維生素D3：重要治療靶點，作用于甲狀旁腺選擇性活性VD受體激動劑：選擇作用于甲狀旁腺，鈣磷影響更小擬鈣劑：輔助治療外科治療：甲狀旁腺手術(shù)切除第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天非選擇性維生素D受體激動劑H

NF3CCH3●HCl骨化三醇1a,25-二羥維生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOHCalcijex[packageinsert].NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2007.Zemplar[packageinsert].NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2009.Hectorol[packageinsert].Cambridge,MA:GenzymeCorp.;2008.Sensipar[packageinsert].ThousandOaks,CA:Amgen,Inc.;2010.選擇性VDR激動劑擬鈣劑模擬內(nèi)源性VDR激素溉純?(Calcijex,靜脈IV)羅蓋全?

(Rocaltrol,口服Oral)仿制藥(靜脈及口服,IV&Oral)激素原經(jīng)由肝臟催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羥基維生素D3/D2對分子的支鏈進行修飾阿法迪三?OneAlpha?Hectorol?帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羥維生素D2對分子的支鏈和A環(huán)進行修飾勝普樂?

(Zemplar)西那卡塞鈣敏感受體激動劑Sensipar?Mimpara?勝普樂?（帕立骨化醇注射液）國內(nèi)唯一的選擇性維生素D受體激動劑*在WHO分類中列為“拮抗甲狀旁腺藥物”，與維生素D3非同類藥物SPTH治療選擇溉純?國內(nèi)唯一的VD針劑第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天靜注vs

口服的益處：獲得更高的藥物峰值濃度避免肝臟首過效應(yīng)，增加藥物的生物利用度避免藥物與小腸上皮細胞接觸，降低高鈣、高磷血癥發(fā)生率胃腸道反應(yīng)小，減輕服藥痛苦，提高患者的依從性順應(yīng)規(guī)律血透，不會漏用錯用，更適合長期治療（每次血透結(jié)束前給藥）ReichelH,etal.Medicalmanagementofrenalhyperparathyroidism.PulsetreatmentwithvitaminDmetabolitesornot?NephrolDialTransplant.1994;1368-1370.靜脈治療藥物順應(yīng)血透SHPT患者治療第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天選擇性VD受體激動劑-帕立骨化醇一項國際、多中心研究顯示：應(yīng)用帕立骨化醇及骨化三醇治療血液透析的終末期腎病患者，對比骨化三醇，帕立骨化醇治療iPTH達標(biāo)更迅速帕立骨化醇治療15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治療18周，iPTH即達標(biāo)，骨化三醇未達標(biāo)美國一項為期36個月的、針對血透患者的研究，臨床研究顯示：對比骨化三醇，帕立骨化醇治療長期血透患者的生存優(yōu)勢比提高了16%鈣磷影響更少，鈣化風(fēng)險更小維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進展第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天用藥原則尿毒癥患者應(yīng)避免使用腎毒性藥物；若藥物排泄經(jīng)腎臟，應(yīng)根據(jù)血肌酐和腎小球濾過率水平及時調(diào)整藥物劑量，并且定期檢測藥物濃度，必要時減量或延長給藥時間；透析患者根據(jù)血透或腹透時對血藥濃度的影響大小、藥物清除情況來決定給藥量及是否需要酌情補充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測下使用。丁小強，鄒建洲。<尿毒癥>中國醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天用藥注意事項一定要遵醫(yī)囑用藥，勿自行增減用量。應(yīng)用維生素D（如骨化三醇注射液）、選擇性VD受體激動劑（如帕立骨化醇）抑制PTH升高時忌隨意停藥應(yīng)用鈣劑磷結(jié)合劑時注意鈣片咀嚼，磷結(jié)合劑研碎后進餐時與食物同服，才會有效果。降壓藥要按時吃，定時測量、記錄血壓。透析時出現(xiàn)低血壓者，透析前停服或減量服用一次降壓藥。足量正確使用抗貧血藥，口服葉酸、維生素B12、鐵劑，服用鐵劑后出現(xiàn)黑便注意與上消化道出血鑒別。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天定期監(jiān)測相關(guān)生化指標(biāo)并記錄CKD分期血鈣血磷ALP(堿性磷酸酶)iPTH(全段甲狀旁腺激素)CKD1-2期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進展情況決定CKD3期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進展情況決定CKD4期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月CKD5期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月-17-2013CSNCKD-MBD診治指導(dǎo)第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天加強患者自我監(jiān)測體重監(jiān)測H每次透析前定時、定秤；

1?2次/天

≤原體重的5%尿量監(jiān)測

7點至次日早7點用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié)24小時尿量第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血管通路管理內(nèi)瘺的日常護理保持瘺側(cè)肢體的清潔，預(yù)防感染。避免受壓，勿提重物，勿將手枕于頭下，瘺側(cè)肢體衣袖要寬松，禁止在瘺測血壓、采血、輸液、戴手表等。適當(dāng)活動瘺側(cè)肢體，促進血液循環(huán)，每日進行握捏皮球3~4次，10min/次。透析結(jié)束后，穿刺點壓迫15~20min，彈力繃帶包扎1h，24h后上熱敷，2次/d，15~20min/次。囑患者每日至少2次檢查瘺管通常情況，用手摸或者聽診器檢查是否有波動、震顫、血管雜音。有異常立即就診。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天緊急問題處理心力衰竭原因：多數(shù)患者因體液過剩所致；透析間期飲食無節(jié)制、勞累、情緒激動也易誘發(fā)。預(yù)防：嚴格控制入量、調(diào)整飲食、充足睡眠、節(jié)制煙酒、勞逸結(jié)合、免情緒激動。處置：立即行端坐位，雙下肢下垂，有條件者給予氧氣吸入，立即就診。出血、血腫原因：穿刺點壓迫時間短或偏移，凝血機制異常，置管處導(dǎo)管松動、脫出。預(yù)防處置：穿刺點壓迫松緊適宜、位置得當(dāng)，壓迫時間應(yīng)當(dāng)在15~20min，凝血功能障礙者可適當(dāng)延長壓迫時間，置管者注意保劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天高鉀血癥主要表現(xiàn)為四肢不適無力，腹痛腹瀉，知覺遲鈍麻木，意識障礙，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳驟停。預(yù)防：嚴格限制高鉀飲食，禁吃含鉀高的水果，調(diào)整蔬菜的烹飪方式，及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時就診。瘺的消失原因：使用保護不當(dāng)，低血壓、動脈硬化等。預(yù)防：注意保護，每天按時熱敷，進行適當(dāng)鍛煉，注意隨時檢查，發(fā)現(xiàn)有閉塞、阻塞現(xiàn)象立即就診。緊急問題處理劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天目錄日常治療護理生活護理三要素飲食運動心理調(diào)節(jié)第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥體重迅速減輕食欲差營養(yǎng)不良……能量營養(yǎng)不良是與透析患者發(fā)病率和死亡率關(guān)聯(lián)性最大的指標(biāo)之一透析患者面臨的營養(yǎng)問題據(jù)估計：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴重的營養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需要積極的營養(yǎng)治療。謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P1第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天美國營養(yǎng)師協(xié)會腎病專業(yè)組提出的最新指南認為，飲食營養(yǎng)治療目的是：維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營養(yǎng)缺乏；減少鉀、鈉、液體、磷和尿素在血液中的堆積。應(yīng)該圍繞此目的嚴格制定符合病情的飲食營養(yǎng)治療計劃原則是：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，同時注意控制水分的攝入和補充適量的維生素、微量元素。指導(dǎo)患者管理每天需要重要的營養(yǎng)素的量，即通過每日的飲食應(yīng)該要達到的營養(yǎng)目標(biāo)是什么？謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P11第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)素血透腹透蛋白質(zhì)1.1~1.4g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)>80%1.2~1.5g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)>80%能量30-35kcal/kg理想體重30~35kcal/kg理想體重（包括透析液中的能量）液體尿排出量+（500~700ml）；或兩次透析間期體重增加<5%每天至少2000ml+尿排出量鈉2~3g2~4g鉀40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗結(jié)果確定40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗結(jié)果確定磷≤17mg/kg理想體重≤17mg/kg理想體重鈣根據(jù)血鈣化驗結(jié)果確定；大約為1000mg根據(jù)血鈣化驗結(jié)果確定；大約為1000mg成年透析患者每日營養(yǎng)需要量透析患者的蛋白質(zhì)攝入量取決于年齡、體型和體重，每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因為攝入太多的蛋白質(zhì)會使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會導(dǎo)致營養(yǎng)不良或貧血謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P12第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低磷飲食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日飲食磷攝入：800～1000

毫克第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天磷的種類不同，人體吸收不同在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類分兩大類：

有機磷：動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%）

無機磷：食品添加劑40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2024/4/8每日牛奶和奶制品攝入量不要超過2份；在無需限制鉀攝入量的情況下，每天高鉀

蔬菜和水果均不宜超過1份；不宜使用代用鹽；如果需要限磷，應(yīng)限制

麥麩谷物、全麥面包、堅果等食物；每隔一天早餐食用1只雞蛋。制定血透SHPT病患食譜早餐牛奶1份，120ml晚餐米飯240g雞蛋1個草頭25g小餐包120g芹菜肉絲肉85g；芹菜100g蘋果110g烹食用油15g午餐米飯240g點心藕粉22.5g清蒸青魚塊88g獼猴桃120g炒青菜150g牛奶1份，120ml烹食用油15g藕粉22.5g第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天適當(dāng)運動的益處運動注意事項減少骨鈣流失，防止肌肉萎縮促進血液循環(huán)，提高機體免疫系統(tǒng)功能改善睡眠、緩解緊張情緒、減輕焦慮防止抑郁改善患者的體能，改善心功能，改善全身機體狀況，使透析更加充分。透析患者應(yīng)每日戶外活動2~3小時，而且經(jīng)常曬太陽還可以增加身體內(nèi)維生素D的生成，促進鈣吸收感覺良好時運動；感冒或發(fā)熱后應(yīng)在臨床痊愈2天以上才能恢復(fù)運動運動宜在飯后2小時進行；空腹不要運動根據(jù)季節(jié)和環(huán)境調(diào)整運動穿著舒適、透氣的運動衣和運動鞋運動時注意自我感覺，不可勉強；若有不適立即中止運動前后測脈搏、血壓，并做好記錄指導(dǎo)血透SHPT患者進行適當(dāng)?shù)倪\動第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天指導(dǎo)血透SHPT患者進行適當(dāng)?shù)倪\動哪些運動適合透析患者？哪些患者不適合運動治療伸展腰身運動、活動肢體、體操、散步、太極拳等；自身狀況好的患者還可進行：游泳、羽毛球、飛盤、快走、自行車等。透析治療不充分、患有貧血、食欲差、精神差等不具備運動的體力；血壓高，水、鈉潴留嚴重，心率快；嚴重鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松嚴重；心臟差、血壓不穩(wěn)定；有急性感染或出血的患者孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨浴返谒能娽t(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版P147第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血透SHPT病患的心理特征疲憊/與末期腎病長期血液透析有關(guān)無望感與長期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān)社會支持需求(精神/經(jīng)濟)1.2.3.第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天困擾血透SHPT病患的其他因素血透引起并發(fā)癥血透SHPT風(fēng)險性對血透不了解/不適應(yīng)第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天幫助血透SHPT患者調(diào)整心態(tài)現(xiàn)在尿毒癥的治療手段比較多，各種腎臟替代治療也非常成熟，治療效果也非常好。鼓勵病患保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護人員進行治療，在保證充分血透的情況下，回歸正常的生活。