癌痛三階梯治療方案及進(jìn)展

關(guān)于癌痛三階梯治療方案及進(jìn)展2癌癥嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命，全世界在癌癥的防治和研究上花費(fèi)了巨大的人力和物力，并已取得了很大進(jìn)展。目前全世界每年新發(fā)癌癥達(dá)1000萬，死于癌癥者600萬以上。我國每年新發(fā)癌癥180萬，死亡癌癥者140萬。第2頁,共79頁，2024年2月25日，星期天3盡管在某些發(fā)達(dá)國家已有50%癌癥患者可獲治愈，但另外50%癌癥患者仍會死于癌癥，在發(fā)展中國家80%癌癥患者將死于癌癥。這些患者主要的治療是姑息治療。近幾十年來對癌癥患者的姑息治療取得了很大的進(jìn)展，其要點(diǎn)是：①緩解疼痛及其它造成痛苦的癥狀；②珍惜生命并把死亡看成一個正常的過程；③對死亡過程既不延長也不促進(jìn)；④對患者全身心的關(guān)懷，給患者提供一個支持系統(tǒng)……。第3頁,共79頁，2024年2月25日，星期天41997-1998年在全國31個省市腫瘤醫(yī)院及綜合醫(yī)院的1555腫瘤病人調(diào)查中958例有疼痛,占61.6%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，新發(fā)癌癥患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌癥有不同程度的疼痛。李同度教授認(rèn)為我國現(xiàn)有癌癥260多萬（不限于當(dāng)年新發(fā)的），每天在忍受癌痛煎熬者有100萬人以上。第4頁,共79頁，2024年2月25日，星期天5癌痛問題的嚴(yán)重性引起WHO的重視，因而將癌痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的四個重點(diǎn)之一。1982年制定了WHO癌痛三階梯治療方案，又提出“到2000年讓癌癥病人不痛”的奮斗目標(biāo)，經(jīng)過多年的臨床觀察，總結(jié)這個方案的特點(diǎn)是方法簡單，采用藥物為數(shù)不多，價格不高，療效很好。第5頁,共79頁，2024年2月25日，星期天6疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會、經(jīng)濟(jì)因素也會影響疼痛的程度。第6頁,共79頁，2024年2月25日，星期天7疼痛患者的生活質(zhì)量明顯低于無痛的癌癥患者，表現(xiàn)為吃不好、睡不好、活動受限、心理痛苦、焦慮、抑郁，對前途失去希望，有自殺傾向等。有許多重度癌痛患者說“不如死了好”。第7頁,共79頁，2024年2月25日，星期天8疼痛根據(jù)其發(fā)生的情況和持續(xù)時間可分為急性和慢性疼痛。急性痛有一明確的開始時間，持續(xù)時間較短。慢性痛指持續(xù)3個月以上，并由于心理因素使病情復(fù)雜化，較難控制。第8頁,共79頁，2024年2月25日，星期天9根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為軀體、內(nèi)臟和神經(jīng)痛。軀體痛如骨轉(zhuǎn)移和手術(shù)刀口痛。內(nèi)臟痛為臟器受腫瘤浸潤、壓迫或牽引所致，定位不明確，表現(xiàn)為擠壓痛、脹痛或牽拉痛。神經(jīng)痛為腫瘤浸潤神經(jīng)所致，表現(xiàn)為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性痛往往伴有感覺或運(yùn)動障礙。第9頁,共79頁，2024年2月25日，星期天10癌癥疼痛約80%由癌癥本身引起，如鼻咽癌的頭痛、腎癌的腰痛。約10%與癌癥治療有關(guān)，如手術(shù)刀口痛，化療后靜脈(炎)痛。約8%與癌癥相關(guān)的如衰弱、便秘導(dǎo)致。還有的與癌癥無關(guān)，如骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。第10頁,共79頁，2024年2月25日，星期天11癌痛的評估癌痛的評估是癌痛處理的極為重要的第一步，由于癌痛是患者的主觀感受，所以要相信患者的主訴，醫(yī)生的訊問和家屬的協(xié)助也很重要。臨床上最常用的評估疼痛程度的方法為數(shù)字疼痛程度分級法(NRS)，從0至10數(shù)字，表示從無痛到最劇烈疼痛，0表示無痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛。第11頁,共79頁，2024年2月25日，星期天12無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

0

1

23

4

5678910NRS評估方法第12頁,共79頁，2024年2月25日，星期天13癌痛三階梯的治療方案1、“按階梯”用藥(bytheladder)：指止痛藥物的選用根據(jù)疼痛程度由輕到重，選擇由弱(一級)到強(qiáng)(二、三級)不同強(qiáng)度的止痛藥。除非是中重度痛，一般首選(以阿司匹林為代表的)非阿片止痛藥物這就是第一階梯。如果達(dá)不到止痛效果則升高到第二階梯，在弱阿片止痛藥物(以可待因?yàn)榇?加上的非阿片類藥物。第13頁,共79頁，2024年2月25日，星期天14如果仍不能控制疼痛則應(yīng)升高到第三階梯，用強(qiáng)阿片類藥物(以嗎啡為代表)可同時加用非阿片類藥物。重度癌痛患者可直接用第三階梯藥物治療，常用制劑有美施康定、多瑞吉貼劑，兩種制劑止痛療效相當(dāng)。第14頁,共79頁，2024年2月25日，星期天15傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案:芬太尼嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥可酮±輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物第15頁,共79頁，2024年2月25日，星期天162、“按時”用藥(bytheclock)：止痛藥應(yīng)用有規(guī)律地按規(guī)定間隔時間給予，而不是等到患者感到疼痛要求用藥時才給予(PRN)。也就是該下一次給藥的時間應(yīng)該在上一次藥效尚未消失之時，這樣保持疼痛持續(xù)緩解。約有10%的患者需適當(dāng)縮短規(guī)定的給藥間隔時間。第16頁,共79頁，2024年2月25日，星期天17根據(jù)制度雖藥物釋放的速度可分為三種：即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3－5小時。緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛較長。控釋制劑，血藥濃度可有效止痛12－72小時。第17頁,共79頁，2024年2月25日，星期天18血藥濃度控釋制劑緩釋制劑時間即釋、緩釋和控釋制劑的時間一血藥濃度的比較示意圖1第18頁,共79頁，2024年2月25日，星期天193、無創(chuàng)給藥：只要可能，應(yīng)選用口服、塞肛、舌下含服及皮膚敷貼等無創(chuàng)傷的給藥途徑，可避免注射的不適及對醫(yī)護(hù)人員的依賴，又減少了注射阿片類藥物的成癮性?？诜推つw敷貼法是最方便、有效的給藥途徑，只要可能應(yīng)采取這兩種用法。若患者有吞咽困難，控制不住的嘔吐或存在胃腸梗阻時。只可選擇皮膚敷貼法及塞肛法。舌下給藥常用于爆發(fā)痛的處理。第19頁,共79頁，2024年2月25日，星期天204、個體化給藥：對阿片類藥物的敏感度，個體間差異很大，所以沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量。如美施康定的劑量可從10mgPOQ12H，一直滴定到滿意地止痛的劑量。第20頁,共79頁，2024年2月25日，星期天21據(jù)報(bào)道國內(nèi)用的最大劑量為540mgPOQ12H，即每日劑量達(dá)到1000mg以上，國外個別癌痛患者一天靜脈用嗎啡量達(dá)70克以上，當(dāng)然這在全世界也是罕見的情況，舉這個例子說明嗎啡無極量。然而我們在應(yīng)用時應(yīng)該謹(jǐn)慎。第21頁,共79頁，2024年2月25日，星期天225、注意具體細(xì)節(jié)：對用阿片類止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和毒副作用，并及時采取必要措施。①臨床實(shí)踐證明只要遵照上述原則，選用正確的藥物，正確的劑量，正確的間隔時間和正確的用藥途徑，90%以上的癌痛可滿意控制。

第22頁,共79頁，2024年2月25日，星期天23②非阿片類止痛藥中常用的有阿斯匹林、布洛芬、樸熱息痛、消炎痛、強(qiáng)痛定等，對輕度癌痛療效較好。但阿斯匹林有較強(qiáng)胃腸道刺激作用，個別病人可發(fā)生胃出血，應(yīng)注意。強(qiáng)痛定針劑對爆發(fā)性疼痛作用迅速，注射后10分鐘即可起效。消炎痛栓劑可用于癌性發(fā)熱及癌痛，塞入直腸用,避免了胃腸道反應(yīng)。第23頁,共79頁，2024年2月25日，星期天24非阿片類止痛藥止痛作用有極限(天花板效應(yīng))，如阿斯匹林超過常用量時，止痛效果并不增強(qiáng)，只會增強(qiáng)副作用。③阿片類藥物以嗎啡為代表，除了有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用外還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、惡心、嘔吐等藥理作用，這些作用對癌痛的病人都是毒副作用，應(yīng)注意滴定(調(diào)整)至合適的治療劑量，并防治其毒副作用。第24頁,共79頁，2024年2月25日，星期天25嗎啡有即釋及控釋兩種制劑，即釋制劑價格便宜但作用時間較短，控釋制劑恰恰與此相反，硫酸嗎啡控釋片一般可止痛12小時。芬太尼(透皮貼劑)是阿片類，但不屬嗎啡類，貼1片可止痛72小時。應(yīng)用阿片類止痛時劑量滴定是關(guān)鍵。第25頁,共79頁，2024年2月25日，星期天26④重度癌痛可以阿片類藥物,非阿片類止痛藥及輔助藥三種聯(lián)用，療效會更好，如神經(jīng)痛可加用皮質(zhì)激素或卡馬西平等，有焦慮癥狀的患者可加用安定類藥。有抑郁癥狀的患者可加用阿米替林或百優(yōu)解等抗抑郁藥。第26頁,共79頁，2024年2月25日，星期天27⑤控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)a、用藥后癌痛以數(shù)字分級法疼痛強(qiáng)度評價應(yīng)該<3，最好達(dá)到0。達(dá)到無痛睡眠，無痛休息，無痛活動。b、24小時中爆發(fā)性痛(需藥物解救)次數(shù)<3次。c、強(qiáng)阿片類制劑滴定應(yīng)在幾天內(nèi)完成。

第27頁,共79頁，2024年2月25日，星期天28⑥阿片類個體差異a、疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)。b、該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合將痛覺傳入腦內(nèi)。c、感覺神經(jīng)元末梢上存在阿片受體。d、含腦腓肽類的神經(jīng)元能釋放腦腓肽等。第28頁,共79頁，2024年2月25日，星期天29e、后者與阿片受體結(jié)合，防止痛覺傳入腦內(nèi)，引起疼痛。由于各人阿片受體的數(shù)量及分布，各人腦啡肽類內(nèi)源性阿片類物質(zhì)存在個體差異，阿片受體存在幾種亞型，嗎啡類藥物對阿片受體不同亞型親和力各人不同。因此，嗎啡存在明顯的個體差異，每個癌痛病人應(yīng)該采用的劑量是不同的,有時差別很大。第29頁,共79頁，2024年2月25日，星期天30個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日第30頁,共79頁，2024年2月25日，星期天31個體化給藥四個步驟（TIME原則）Tititrate

確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～

60mg/dIncrease

增加每日劑量:50%～100%(d1)→33%～

50%(d2以后）Manage

處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的

25％～33％）Elevate

提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù)

q8h或q48h）第31頁,共79頁，2024年2月25日，星期天32個體化給藥:美施康定嗎啡控釋片滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次總量+前次總量50～100％q12h第3天（及以后）：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日遞增量為(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500第32頁,共79頁，2024年2月25日，星期天33阿片類副作用的防治<1>便秘：發(fā)生率80-100%，預(yù)防勝于治療。預(yù)防：1、多飲水，無論渴不渴,每日最好飲水8杯(每杯250ml)。2、食用高纖維食品如水果、新鮮綠葉蔬菜等，玉米、糙米、全麥粉、地瓜等。3、乳酸菌、雙歧桿菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。第33頁,共79頁，2024年2月25日，星期天344、適當(dāng)運(yùn)動，腹部按摩，培養(yǎng)定時排便良好習(xí)慣。5、交替使用少量緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈、石臘油、便塞停、酚酞等。治療：1、使用治療量口服瀉藥，開塞露注入直腸。2、灌腸。如多日未大便、灌腸無效時，只能以手指挖出肛門口“羊屎蛋”狀的糞塊。第34頁,共79頁，2024年2月25日，星期天35阿片類副作的防治（2）惡心、嘔吐：發(fā)生率30%－50%。往往4－5天后自己會減輕。預(yù)防：1、飲食宜清淡，不可過飽，可少食多餐。2、服用胃復(fù)安，西沙必利等止吐及促胃腸動力藥。治療：1、調(diào)整胃復(fù)安等藥物用法及劑量。2、注射胃復(fù)安等。3、調(diào)換阿片類藥物品種或調(diào)整劑量。第35頁,共79頁，2024年2月25日，星期天36阿片類副作用的防治（3）鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識模糊：發(fā)生率約50%。預(yù)防：1、初次劑量不宜過大，尤其對老人及重危病人。2、開始用藥時逐步增加劑量。治療：1、有的癌痛病人已多日未能睡好，用藥后連續(xù)睡1－2天，只要沒有呼吸抑制，不必急于處理，一般3－5天便可產(chǎn)生耐受性，嗜睡等癥狀自會減輕。第36頁,共79頁，2024年2月25日，星期天372、對持續(xù)性明顯意識模糊者可減少阿片類藥物劑量。3、停服或更換同時服用的其他影響精神藥物（如氯丙嗪等）。4、有些患者要換用另一種阿片類止痛藥。5、加用中樞神經(jīng)興奮劑如咖啡因、濃茶等。第37頁,共79頁，2024年2月25日，星期天38阿片類副作用的防治（4）呼吸抑制：這是阿片類最嚴(yán)重的副作用，然而疼痛是阿片類藥物中樞抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮膚敷貼治療癌痛時，很少發(fā)生呼吸抑制。預(yù)防：1、初次劑量不宜過大，逐步增加劑量。第38頁,共79頁，2024年2月25日，星期天392、在初次使用嗎啡或加大劑量時，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)密切觀察病情，有無呼吸淺弱、次數(shù)減少、針狀瞳孔等癥狀。治療：1、停止給予嗎啡類藥物，如敷貼多瑞吉應(yīng)揭除。2、靜注納絡(luò)酮0.4mg+10mlNS,以后用納絡(luò)酮0.8mg溶于250mlNS中靜滴，調(diào)控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。第39頁,共79頁，2024年2月25日，星期天40阿片類副作用的防治（5）尿潴留：發(fā)生率低于5%。治療：1、誘導(dǎo)自行排尿――流水誘導(dǎo)。2、溫水沖會陰部。3、膀胱區(qū)按摩或針炙療法。4、導(dǎo)尿。5、老年男性合并前列腺肥大者可試用哈樂0.2mgPo.qd。第40頁,共79頁，2024年2月25日，星期天41有關(guān)阿片類應(yīng)用的幾個問題1、WHO認(rèn)為一個國家的醫(yī)用嗎啡消耗量反映該國癌癥疼痛控制的水平，自1982年WHO推廣癌痛三階梯止痛方案以來，全世界嗎啡的應(yīng)用大幅度增長。我國在1990年以前廣泛使用杜冷丁治療癌痛。第41頁,共79頁，2024年2月25日，星期天421990年WHO三階梯止痛方案介紹入中國確立了口服嗎啡治療癌痛首選用藥地位。1993年以前我國嗎啡年消耗量最多僅二十幾公斤。2002年我國醫(yī)用嗎啡已增加到240公斤，在這中間美施康定起了很大作用，近年來芬太尼貼劑的應(yīng)用也日益增多。第42頁,共79頁，2024年2月25日，星期天432、應(yīng)該重視我國醫(yī)用嗎啡消耗量仍不足，2000年發(fā)達(dá)國家醫(yī)用嗎啡人均消耗22.28mg，發(fā)展中國家人均消耗10.38mg，而我國人均僅為0.13mg，說明我國癌痛控制不足。原因：①“嗎啡恐懼”癥存在，怕“成癮”。②醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬、醫(yī)療行政、醫(yī)療保險(xiǎn)部門對癌痛的知識了解不夠，措施不得力。第43頁,共79頁，2024年2月25日，星期天44③嗎啡控釋制劑價格偏高，芬太尼貼劑價格也偏高，患者往往買不起。劉淑俊教授調(diào)查899位癌痛患者認(rèn)為對止痛藥的經(jīng)濟(jì)承受能力困難或非常困難的占49%。3、癌痛病人使用阿片類止痛罕見“成癮”我國是全世界唯一因鴉片而起戰(zhàn)爭的國家，國人對阿片深惡痛絕。近年來吸毒現(xiàn)象沉渣泛起，人們對此驚惕性很高。實(shí)際上阿片有兩重性，若用于吸毒是極壞的東西；若用于治療癌痛則是極好的藥物。第44頁,共79頁，2024年2月25日，星期天45阿片類藥物長期使用可以產(chǎn)生耐藥性、身體依賴性和精神依賴性三種表現(xiàn)，有人把三者混為一談，統(tǒng)稱為成癮是不科學(xué)的。耐藥性是指長期重復(fù)用藥時效果降低，只有增加劑量才能維持原來的止痛效查。身體依賴性是指病人停藥后出現(xiàn)的煩躁不安、的哈欠、寒戰(zhàn)、失眠等戒斷癥狀。上述兩種表現(xiàn)為正常的藥理學(xué)反應(yīng)，不是“成癮”。第45頁,共79頁，2024年2月25日，星期天46“成癮”在醫(yī)學(xué)上稱為“精神依賴”，是一種行為表現(xiàn)，指渴望用藥而不顧一切地獲取藥物。吸毒是成癮的結(jié)果。Porter報(bào)告在11882例癌痛患者使用嗎啡治療，僅發(fā)生4例“成癮”。Perry等報(bào)告10000例嗎啡治療患者未發(fā)生一例成癮。第46頁,共79頁，2024年2月25日，星期天47因此，因?yàn)榕掳┩椿颊叱砂a而不敢給予嗎啡，或不敢給予足夠劑量的嗎啡讓癌痛病人在疼痛中煎熬是非常不恰當(dāng)?shù)?。許多癌癥骨轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)放射治療數(shù)天后，嗎啡的劑量即可減低，并有部分患者自動停止服用嗎啡，說明嗎啡未產(chǎn)生“成癮”作用。第47頁,共79頁，2024年2月25日，星期天482001各省麻醉藥品人均消費(fèi)額0.84元0.20元0.03元CNCM提供第48頁,共79頁，2024年2月25日，星期天49癌痛治療的進(jìn)展（1）止痛觀念的根本轉(zhuǎn)變，2000年悉尼會議提出“疼痛態(tài)為人類的第五大生命特征”。過去認(rèn)為人類具有體溫、脈搏、呼吸和血壓為四大生命特征，現(xiàn)在增加了是否疼痛這第五大特征?；颊哂袡?quán)要求自己無痛，醫(yī)生有責(zé)任使自己的患者無痛，這是患者應(yīng)當(dāng)享有的基本人權(quán)。政府有責(zé)任為癌痛治療提供法律支持及藥品保障。第49頁,共79頁，2024年2月25日，星期天50我國多年來強(qiáng)調(diào)以個人意志戰(zhàn)勝病痛的觀念，現(xiàn)在還有不少地區(qū)對癌痛治療缺乏必要的重視，不少癌癥患者仍處于癌痛的煎熬中。劉端祺教授認(rèn)為這種現(xiàn)象的原因是“當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員在觀念上的落后”。第50頁,共79頁，2024年2月25日，星期天51癌痛治療的進(jìn)展（2）對癌痛評估及止痛有藥滴定是一個過程。癌痛患者的疼痛程度，隨病情及治療而時常變化，醫(yī)生應(yīng)及時評估患者疼痛程度并不斷調(diào)整止痛藥的劑量，切不可在一次評估及用藥后就撒手不管。有的病人反映“服藥后疼痛輕多了，但是夜里還要痛醒幾次”說明止痛藥不足。第51頁,共79頁，2024年2月25日，星期天52應(yīng)區(qū)分癌痛與患者的心理痛苦是兩回事，止痛藥只能控制疼痛，不應(yīng)為了治療患者心理痛苦（抑郁、售慮等）無限制的增加止痛藥的劑量，對心理痛苦應(yīng)針對具體情況進(jìn)行處理。第52頁,共79頁，2024年2月25日，星期天53癌痛治療的進(jìn)展（3）重視第1周的劑量滴定由于不同的癌痛病人所需要的阿片類藥物的個體差異很大，所以要爭取在較短的時間（不超過一周，愈短愈好）內(nèi)滴定（調(diào)整）適當(dāng)止痛的劑量。歐美推薦以4小時一次即釋嗎啡做劑量滴定方式。劉淑俊教授以即釋與控制嗎啡分別滴定了27及30名患者，顯示達(dá)疼痛緩解時間分別為3天及7天，而療效無區(qū)別，因而尚需積累更多的材料方可制訂出規(guī)范。第53頁,共79頁，2024年2月25日，星期天54少數(shù)病人在劑量滴定后，每單位時間（12或72小時）按此劑量應(yīng)用即可滿意地控制疼痛，多數(shù)病人在病程中需要進(jìn)一步調(diào)整劑量，如果止痛不滿意可按目前治療劑量的30－50%增加劑量，直到達(dá)到滿意的止痛效果。第54頁,共79頁，2024年2月25日，星期天55癌痛治療的進(jìn)展（4）以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn)，理想的止痛應(yīng)使患者有足夠的睡眠，保證患者能按時入睡且在睡眠中不致痛醒，這與清醒時讓患者止痛一樣重要。最理想的癌痛治療應(yīng)該認(rèn)病人達(dá)到“三無”境界：無痛睡眠、無痛休息和無痛活動。也就是恢復(fù)了較高的生活質(zhì)量。第55頁,共79頁，2024年2月25日，星期天56癌痛的治療的進(jìn)展（5）對阿片類“成癮”的新認(rèn)識a、我國目前還沒有因?yàn)榘┩慈A梯治療產(chǎn)生“成癮”的確切報(bào)告。b、疼痛本身是對阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗因素，癌痛患者大腦優(yōu)勢興奮灶是疼痛，患者對止痛有強(qiáng)烈要求，可能壓倒那種對阿片類“飄”的享受性心理需求。第56頁,共79頁，2024年2月25日，星期天57c、三階梯治療避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，達(dá)不到出現(xiàn)心理依賴性（成癮）所需要的濃度。d、我國的“麻卡”制度，嚴(yán)格的藥物管理有效地控制了藥物的外流。

第57頁,共79頁，2024年2月25日，星期天58癌痛治療的進(jìn)展（6）重視爆發(fā)痛爆發(fā)痛是癌痛的一個特點(diǎn)，它是在持續(xù)性疼痛（可能已被藥物控制）的基礎(chǔ)上一種突然爆發(fā)性劇痛，發(fā)作時病人痛不欲生，并給病人造成極大的心理壓力。有的心理學(xué)家稱之為“疼痛危象”。第58頁,共79頁，2024年2月25日，星期天59在爆發(fā)痛發(fā)作時可給予強(qiáng)痛定或嗎啡皮下注射，也可口服即釋嗎啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果發(fā)作次數(shù)頻繁，應(yīng)適當(dāng)增加控釋制劑劑量。第59頁,共79頁，2024年2月25日，星期天60癌痛治療的進(jìn)展（7）“第二階梯”的淡化經(jīng)過多年的臨術(shù)實(shí)踐，將強(qiáng)阿片類藥物（控釋制劑）用于第二階梯中度癌痛患者，只是在劑量比重度癌痛患者小一些，同樣取得很好的止痛效果。已經(jīng)上市的多瑞吉（芬太尼）貼劑及即將上市的奧施康定（羥考酮）的控釋片均被明確規(guī)定可同時用于中重度疼痛。第60頁,共79頁，2024年2月25日，星期天61癌痛治療的進(jìn)展（8）杜冷丁用量逐漸減少由于歷史原因，我國是杜冷丁的生產(chǎn)和使用大國，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁確有一定的止痛作用，且價格便宜，但是長期應(yīng)用有較大毒性，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇等，對腎功能也有損害，極易產(chǎn)生耐藥及藥物依賴，各國均嚴(yán)格限制使用。我國杜冷丁治療癌痛的用藥比例已從80年代的60%-80%逐漸下降到24%左右。天津已規(guī)定“不準(zhǔn)使用麻卡購買杜冷丁治療癌痛”，在全國起了示范作用。第61頁,共79頁，2024年2月25日，星期天622001各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35%CNCM提供第62頁,共79頁，2024年2月25日，星期天63鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置目前臨床用于鞘內(nèi)藥物輸注的裝置主要有兩種：①植入式的鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（inthrathecaldrugdeliverysystem，IDDS），輸注通道與藥物輸注泵均植入體內(nèi)；②植入式鞘內(nèi)藥物輸注通道（inthrathecaldrugdeliveryPort，IDDP），持續(xù)輸注需另加外置的藥物輸注設(shè)備；兩種裝置在癌痛病人使用各有優(yōu)缺點(diǎn)第63頁,共79頁，2024年2月25日，星期天64鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置可植可藥泵可植入輸注港可植入輸注港第64頁,共79頁，2024年2月25日，星期天65鞘內(nèi)嗎啡鞘內(nèi)注射嗎啡對急性、延遲性和慢性疼痛有效，是鞘內(nèi)給藥的金標(biāo)準(zhǔn)；口服：胃腸外嗎啡：鞘內(nèi)嗎啡用量之比為300：100:1，因此副作用也少于全身給藥；鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛效果的決定因素是腦脊液中嗎啡的濃度；推薦劑量或初始劑量為0.2-0.5mg；長期輸注最大推薦劑量是20mg/d，如果20mg/d以上患者疼痛仍未緩解，應(yīng)考慮鞘內(nèi)聯(lián)合用藥或疼痛過敏綜合征。第65頁,共79頁，2024年2月25日，星期天66總結(jié)

1、癌癥患者的疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，疼痛是第五大生命特征。2、癌痛患者有權(quán)要求自己無痛，醫(yī)生有責(zé)任為病人止痛，這是保障人權(quán)的要求。3、癌痛三階梯治療方案有5條基本原則：按階梯用藥；按時用藥；無創(chuàng)給藥；個體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。第66頁,共79頁，2024年2月25日，星期天674、阿片類藥物止痛“能使癌痛得到緩解的劑量就是正確的劑量”。5、嗎啡是最經(jīng)典的阿片類藥物，美施康定和多瑞吉是目前應(yīng)用最廣的兩類阿片類止痛藥。6、我國醫(yī)用嗎啡消耗量不足，說明我國有很多癌痛病人尚未得到有效止痛，醫(yī)藥人員及衛(wèi)生行政官員應(yīng)努力改變這種狀態(tài)。第67頁,共79頁，2024年2月25日，星期天68全區(qū)加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作實(shí)施方案為進(jìn)一步落實(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委等16部門聯(lián)合制定的《中國癌癥防治三年行動計(jì)劃（2015-2017年）》（國衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕78號）和國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕7號）精神，提高我區(qū)腫瘤治療規(guī)范化水平，保障腫瘤診療質(zhì)量與安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定《全區(qū)加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作實(shí)施方案》，

第68頁,共79頁，2024年2月25日，星期天69一、目標(biāo)和任務(wù)加強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腫瘤診療能力建設(shè)，建立腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療模式，完善相關(guān)常見腫瘤診療規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進(jìn)腫瘤治療藥物的合理使用，著力做好康復(fù)指導(dǎo)、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量，保障人民群眾健康權(quán)益。第69頁,共79頁，2024年2月25日，星期天70二、主要措施（一）加強(qiáng)腫瘤相關(guān)學(xué)科建設(shè)1.加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。對腫瘤科、內(nèi)科、外科、放療科、病理科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門、放射科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、疼痛科等相關(guān)學(xué)科加強(qiáng)規(guī)范管理，為保證診療質(zhì)量提供技術(shù)支撐。2.加強(qiáng)腫瘤診療人才培訓(xùn)，實(shí)行培訓(xùn)上崗制度。，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事腫瘤治療的醫(yī)師每四年須參加一次由自治區(qū)級組織的腫瘤規(guī)范化診療培訓(xùn)，并通過考核，以提高腫瘤規(guī)范化診療能力。對從事腫瘤相關(guān)專業(yè)的?？漆t(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。第70頁,共79頁，2024年2月25日，星期天71二、主要措施3.加強(qiáng)腫瘤緊缺人才隊(duì)伍建設(shè)。各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過制訂和實(shí)施人才培養(yǎng)計(jì)劃、建立分配激勵機(jī)制等措施，改善相關(guān)人才緊缺狀況。4.加強(qiáng)信息化建設(shè)。建立腫瘤病例信息管理系統(tǒng)，收集腫瘤臨床診療及預(yù)后信息，科學(xué)指導(dǎo)腫瘤規(guī)范化診療