胰十二指腸手術的護理查房

關于胰十二指腸手術的護理查房病情介紹患者陶XX，男，40歲，因“無痛性性黃疸20余天”擬“黃疸原因待查“于2015-07-08收住我院感染科，來時皮膚鞏膜重度黃染，慢肝面容，無腹痛，給予保肝退黃及完善相關檢查，07-08行上腹部B超檢查示：膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管擴張；7月9日上腹部MRI,MRCP:膽總管下端占位，考慮膽總管下端癌；于07-10我科會診轉入進一步檢查治療，7月11日CT提示低位梗阻性黃疸，提示膽總管下端癌。我科繼續(xù)給予保肝補液及完善術前檢查2015-7-22患者在全麻下行“胰十二指腸切除術（行Whipple切除）”，帶回深靜脈置管、靜脈鎮(zhèn)痛泵、鼻腸管營養(yǎng)一根、胃腸減壓管，左腹腔雙套管引流管，右腹腔雙套管引流管、保留導尿管。術后遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧、補液、抑酶、營養(yǎng)支持等治療。2015-07-27病理提示：胰乳頭狀中分化腺癌，明確診斷胰腺癌。2015-07-30大便可見霉菌提示霉菌感染給予氟康唑口服，08-06復查未見霉菌。2015-08-02左上腹雙套管引流出乳糜狀液體，復查淀粉酶6595，考慮胰漏予以抗炎、補液、抑制胰腺液分泌、腸內(nèi)營養(yǎng)支持并給予腹腔雙套管生理鹽水沖洗。201508-06腹腔引流液培養(yǎng)提示ESBLs陽性（多重耐藥菌感染）給予抗炎接觸隔離中。

第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胰腺癌的手術方式胰腺癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，外科治療是目前唯一對胰腺癌有治愈可能的治療措施。胰十二指腸切除術(whipple手術)是治療胰頭癌、壺腹部惡性腫瘤包括膽總管中下的癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤等的主要手術方式之一，是一種復雜且創(chuàng)傷很大的手術，腹部切除范圍包括部分胰頭、遠端胃、十二指腸、空腸上端、膽囊和膽總管，同時清除相關淋巴結，再行肝總管、胰、胃與空腸重建消化道口第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天手術方式：胰十二指腸切除術

第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

胰腺解剖圖第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

十二指腸解剖第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天十二指腸、胰腺、膽囊解剖第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術適應癥胰腺癌多位于胰腺的頭部，臨床上常稱為胰頭癌。適應癥壺腹部癌是指發(fā)生在膽總管的最下段和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

胰十二指腸切除術的切除范圍第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術主要步驟1探查2切除3消化道建探查包括小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要步驟。切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除。重建包括膽總管空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

術前護理1心理護理：手術前病人都有緊張恐懼、多慮，對術后效果擔憂，我們對病人主動關心，熱情服務，縮短護患距離，消除其陌生感。對病人提出的問題耐心解答，向病人介紹手術醫(yī)生及麻醉師的技術水平，可靠程度，手術過程和愈后情況，目的是讓病人在情緒穩(wěn)定的狀態(tài)下接受手術，配合醫(yī)療護理。2加強營養(yǎng)：由于病人長期疼痛，消化吸收障礙，攝入不足，蛋白質(zhì)合成欠缺，消耗增加，免疫功能低下，再有慢性失血而導致體質(zhì)消耗，對手術的創(chuàng)傷反應難以適應，術后易發(fā)生休克、感染、傷口不愈合，切口裂開，同時還易出現(xiàn)水腫等，故應給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，必要時給予腸道外營養(yǎng)，輸新鮮血，血漿白蛋白等。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

術前護理3術前藥物治療：由于病人發(fā)熱營養(yǎng)不良，消耗增加，應及時補充液體和各種離子，糾正電解質(zhì)紊亂。配合醫(yī)生進行血標本采集，常規(guī)使用維生素K，以糾正由于黃疸所致肝細胞結構和功能發(fā)生變化引起的V_一K缺乏，減少出血。用藥的同時觀察用藥作用，副反應，并向家屬交待注意事項。4注意觀察病情，按時測量生命體征，腹痛時注意觀察腹痛部位和性質(zhì)。發(fā)熱時鼓勵病人多飲水，體溫過高時給予物理或藥物降溫，由于病人黃疸，膽汁入血，膽鹽刺激皮膚引起瘙癢，皮膚易抓傷，注意皮膚護理，保持皮膚清潔，干燥，防止感染，可涂紅霉素軟膏或遵醫(yī)囑給藥。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

術前護理5術前宣教：對吸煙者，入院后即勸其戒煙并禁酒，根據(jù)本病手術特點，告知患者及家屬術前和術后有關注意事項，對可能出現(xiàn)的情況、估計預后等向家屬詳細解釋，向家屬詳細介紹疾病的診斷、手術的必要性、手術方式，特別強調(diào)術后引流管的護理，減少探視和陪護的重要性，指導患者進行有效的咳嗽、深呼吸、床上大小便、及更換臥位等訓練。6腸道準備：胰腺手術所涉及的組織器官較多，手術成功與否與胃腸道的準備關系密切，術前3d指導患者進流質(zhì)飲食，口服腸道制菌藥，術前12h禁食、6h禁飲，術前給以藥物促排便或清潔灌腸。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

術前護理7術前準備：合并有高血壓者每天晨起及睡前測血壓1次，并做好記錄，便于術后對照，血壓控制在相對穩(wěn)定的水平方可手術；合并糖尿病者術前監(jiān)測空腹血糖及糖耐量水平，維持穩(wěn)定的血糖，有利于術后傷口愈合。術前1d備皮、備血，進行藥物過敏試驗，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，術前晚睡前予口服鎮(zhèn)靜藥，以保證睡眠，術晨留置尿管、胃管。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天術后護理診斷生命體征的改變-與手術創(chuàng)傷較大疼痛-與術后切口及全身各種管道牽拉所致潛在的引流不暢-營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量-與術后禁食，攝入減少吸收障礙有關焦慮與恐懼-與擔心疾病預后，及術后恢復有關潛在的并發(fā)癥-感染、出血、胰瘺、吻合口瘺等知識缺乏-缺乏有關術后康復及疾病的防治知識自我形象紊亂-與長期臥床及全身多種管道所致第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護理措施

1，生命體征的改變

胰十二指腸切除術手術復雜，觀察項目多，要嚴密觀察生命體征的變化。術后予以心電監(jiān)護，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量，維持有效血容量。胰十二指腸切除術，因手術范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應嚴密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆。術后體溫升高是常見現(xiàn)象，一般不超過38℃，3天后逐漸恢復正常。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2，疼痛為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境，術后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運用止痛藥。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3，潛在的引流不暢

患者留置胃腸減壓管、腹腔雙套管引流管（左右）、鼻腸管和保留導尿管。應確認各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時擠壓引流管，以確保其通暢。嚴格交接班，觀察各引流液性質(zhì)、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.營養(yǎng)失調(diào)

患者手術范圍大，創(chuàng)傷大，術后引流管多，消化液及體液丟失多，易導致脫水、低鉀、低鈣等，應準確記錄出入量。術后遵醫(yī)囑輸注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)。腸功能恢復后可進清淡流質(zhì)飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食。

第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5，焦慮與恐懼

胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術時間長，病人身上引流管多，術后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術前應做好健康指導，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術治療。術后應用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達出自身的觀點及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護理。

第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6，潛在并發(fā)癥

病人身上帶的引流管較多，懼怕翻身，加上身體虛弱、出汗多，是壓瘡的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更換病員服和床單、被套等。

第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天7，知識缺乏第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天8，自我形象紊亂第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥的觀察與護理胰瘺

胰瘺是該手術的一種嚴重并發(fā)癥，是術后早期死亡的主要原因。隨著手術技術的改進，胰瘺的發(fā)生率大大降低，但小量短時間的胰瘺仍較常見。胰瘺一旦發(fā)生，必須保持引流通暢，防感染；保護引流口周圍皮膚，防止化學性皮炎發(fā)生，可用氧化鋅軟膏涂抹引流口周皮膚每2小時一次，同時使用凡士林紗布襯墊引流管口周，保持引流口周皮膚干燥，防止皮膚糜爛，造成病人的痛苦。禁食、水，生長抑素6mg二十四小時持續(xù)泵入，合理應用有效抗生素。此時還需要警惕腹腔內(nèi)因胰液腐蝕致大血管破裂，再次大出血，要嚴密觀察引流情況及體溫、白細胞計數(shù)，防腹腔膿腫形成。如引流不通暢，可用生理鹽水沖洗引流管。膽瘺

:膽瘺是胰十二指腸切除術后另一常見并發(fā)癥，其發(fā)生多與膽腸吻合不一致、吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血、壞死有關。表現(xiàn)為腹腔引流管引流出膽汁樣液，并伴有發(fā)熱腹痛。經(jīng)持續(xù)負壓吸引，保持腹腔引流管通暢、營養(yǎng)支持，一般會治愈。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥的觀察與護理腹腔出血：

腹腔出血是胰十二指腸切除術后早期嚴重的并發(fā)癥，出血時間多在術后12～24h內(nèi)，主要與術中止血、術前準備不充分有關。臨床主要以出現(xiàn)失血性休克癥狀及腹腔引流管排出多量鮮紅色血性液體為診斷依據(jù)。如在輸液量足夠的情況下，患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、呼吸急促、尿量減少、脈壓縮小或血壓下降等，提示腹腔內(nèi)出血。保持引流管的通暢，嚴密觀察引流液量的變化。正常引流液為淡血性或暗紅色陳舊性血性液，若引流液為不凝固的血液，應警惕腹腔內(nèi)出血的可能。有時腹腔引流管可能被血凝塊所堵塞,造成假性引流量較少，要注意鑒別。胃腸道出血：胰十二指腸切除術后早期胃腸道出血可來源于胃腸吻合口出血、應激反應導致急性胃黏膜病變。吻合口潰瘍出血少見。胃腸道出血以嘔血、黑便或便血為臨床特征。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥的觀察與護理應激性潰瘍

：應激性潰瘍是胰十二指腸切除術后5～7天較易出現(xiàn)的并發(fā)癥。應激性潰瘍的出現(xiàn)與手術創(chuàng)傷較大、患者應激程度較低、體內(nèi)激素分泌增加有關。因此，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，在手術前應使患者做好充分準備，以減少精神應激，術中盡量縮短時間，術后予以營養(yǎng)支持和必要的代謝調(diào)理，以降低應激程度和增加組織修復能力。予以奧美拉唑、泮托拉唑、洛賽克抑酸藥物，并給予抑制胃腸道、胰膽等激素分泌和對胃腸道黏膜有保護作用的生長抑素，經(jīng)過以上方法控制效果滿意。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥的觀察與護理

腹腔內(nèi)感染

：腹腔內(nèi)感染主要是由于術中胃腸、膽道細菌感染所致。另外，患者對細菌的抵抗力減弱也是另一因素。如：高熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等，故除做好術前準備、手術時嚴格無菌操作外，術后護理人員各項操作也都要按無菌操作技能完成。術前預防性應用抗生素，在麻醉手術前30min～1h開始靜脈輸入抗生素，術后予以足量有效抗生素來預防治療感染。感染嚴重者可行腹腔沖洗，用生理鹽水1000ml加慶大霉素16u，經(jīng)腹腔引流管沖洗，1～2次/d，對慶大霉素不敏感者可更換其他抗生素；做腹腔引流液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹腔雙套管的護理腹腔雙套管引流的目的：引流腹腔內(nèi)積血、積液，防止腹腔內(nèi)感染，減少毒素吸收，可觀察腹腔內(nèi)有無活動性出血及膽瘺、胰瘺、腸瘺的發(fā)生，并可進行沖洗引流。腹腔雙套管是將腹腔單腔引流管改編而成,其實是在單腔管的末端打孔接一根負壓吸引管。腹腔雙套管最早源自國外，主要應用于肝膽外科和胰腺外科。

黎老的雙套管主要用于腹腔感染的引流，一般用的其實是三根管子，把紅色的導尿管前端和套管用縫線固定（導尿管在套管之外），套管一般是較硬的透明管，前端是封閉的。套管中放置較細的負壓引流管。這樣，導尿管持續(xù)滴注沖洗用水，套管中的負壓管持續(xù)吸引。由于套管的最前端是封閉的，這樣能有效防止網(wǎng)膜及其它組織進入套管，引流充分，適合長期引流。

第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹腔雙套管的護理腹腔雙套管最大的特點是可以主動吸引腹腔積液，及時排除腹腔內(nèi)炎性滲出及其他毒性物質(zhì)尤其是清除胰腸吻合口胰液的滲出，防止術后大出血，有非常好的效果

負壓吸引瓶,管道負壓為0.02～0.04MPa，持續(xù)吸引，負壓過小不利于徹底引流，負壓過大易導致組織出血.護理要點：1、保持引流通暢保持雙套管引流通暢是胰頭癌術后護理的重要環(huán)節(jié)。引流管堵塞的原因主要是:手術創(chuàng)面大，術中切斷腹腔淋巴管致滲血及淋巴滲液多，引流液粘稠;雙套管內(nèi)心較小，雙套管扭曲、打折。一般堵塞時表現(xiàn)為:①引流管內(nèi)氣體、液體波動消失;②中心負壓吸引表顯示壓力持續(xù)增高;③內(nèi)、外套管通氣口有液體滲出;④內(nèi)套管通氣口聽不到嘶嘶的氣流聲;⑤擠壓外套管近端壓力增高;⑥切口滲出物較多。對帶有腹腔雙套管的患者應加強巡視病房，嚴格床頭交接班制度，檢查引流管是否在位、通暢，在排除引流管扭曲、打折、脫管、斷管等情況后，要檢查引流管連接是否緊密，連接部位有無引流物堵塞，引流瓶蓋是否嚴密，定時從管道的近端向遠端擠壓，保持其通暢。為了防止異物進入而引起阻塞，進氣口宜用無菌單層紗布覆蓋。發(fā)生阻塞時可行腹腔雙套管沖洗解除阻塞，方法是用50～100ml空針抽取生理鹽水從外套管注入，從內(nèi)套管吸出。出量減入量在正負200ml之間為正常。

第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹腔雙套管護理2、密切觀察引流液密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并準確記錄24h出入量。根據(jù)引流液的顏色、性質(zhì)觀察有無術后各種并發(fā)癥的發(fā)生，為病情提供動態(tài)信息。如引流液顏色呈血性，并伴有脈速和血壓下降，應考慮大血管受胰液的腐蝕繼發(fā)出血;如引流液含有膽汁、腸液，其顏色呈黃、綠色，腸液伴有糞臭味，應考慮膽瘺、腸瘺的可能;如引流液含有胰液，呈無色清亮的液體狀，24h量1000～2000ml左右，，應及時抽取標本做淀粉酶測定，大于正常值三倍,則為胰瘺。常規(guī)測引流液胰酶一般于術后第三日和第六日。為診斷提供可靠依據(jù)。一旦發(fā)生上述情況，應立即通知醫(yī)師，并給予對癥處理。

第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹腔雙套管的護理3、嚴格無菌操作保持管道裝置連續(xù)、密閉。管道連接處用無菌紗布包裹，每天更換引流瓶及吸引器連接管，用1∶100的84消毒液浸泡。沖洗液應現(xiàn)配現(xiàn)用，及時傾倒引流液。傷口處每日換藥，管道連接處及切口周圍每周行細菌培養(yǎng)。

拔管指征：一般術后待沖洗液顏色清亮，無壞死組織吸出，引流物明顯減少時，測引流液淀粉酶證明無胰漏時，可根據(jù)術者把握情況，先拔除內(nèi)管。改成腹腔單套管，接負壓吸引球，待引流液進一步減少，觀察引流液內(nèi)有無膽汁、胰液及其他分泌物，如引流液不足5ml或更少，B超檢查胰周無積液，可拔除外管引流第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

胰管的護理

胰管一般放置于胰腸吻合口內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的顏色和量。正常的胰液為清亮色，每日的量沒有明確的規(guī)定。（2）妥善固定，保持引流通暢，避免引流管打折、彎曲、受壓，保持引流管周圍清潔、干燥。胰瘺：術后一周左右表現(xiàn)為病人突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出清亮液體，引流液測得淀粉酶。應予以持續(xù)負壓引流，保持引流裝置有效。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天T管的護理T管一般放置于膽總管內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量：T管引流的是膽汁，膽汁的正常顏色為黃褐色透明液體。量為24h700～1200ml，手術后1～2天分泌膽汁較少，量為200～400ml，3～4天量為600～800ml，1周左右，膽總管下端炎癥水腫消退，部分膽汁流入十二指腸，膽汁再次減少。若每日有大量膽汁引自“T”管引出，有可能導致低鈉，應及時輸入高滲鹽水。（2）妥善固定，避免打折、彎曲、受壓，保持引流管周圍清潔、干燥。（3）T管引流量突然中斷時，常見原因有:①引流管受壓、打折；②壞死組織、血凝塊、結石堵塞;③膽道蛔蟲；④T管部分或全部滑脫。處理：在排除T管滑脫的情況下，可用生理鹽水加慶大霉素沖洗T管。（4）T管造影：是通過造影了解膽總管內(nèi)有無殘余結石及膽管狹窄。造影前要做碘過敏試驗（5）拔管：一般留置2周，我科常規(guī)放置2周以上。拔管前要夾管2-3天，夾管時如有腹痛、發(fā)熱、黃疸，說明膽總管下端仍有阻塞，還暫時不能拔管，放開引流管，繼續(xù)引流，必要時可行膽道鏡檢查。如無上述情況，造影正常就可以拔管。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腹腔引流管的護理

腹腔引流管一般放置于膽腸吻合口內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量：腹腔引流液顏色正常為淡血性液，量為24h不超過200ml。如顏色為鮮紅色，量多，而且較黏稠，提示有出血可能，應及時報告醫(yī)生，注意觀察。（2）保持腹腔引流管有效通暢，防止打折、彎曲，患者翻身時，防止引流管脫出。（3）保持引流管口敷料清潔、干燥，如有滲出及時更換敷料。（4）下床活動時，引流袋不可提的過高（不要高于引流口）,避免逆行感染。（5）帶管時間為2～3天左右，無引流液方可拔管。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營養(yǎng)的護理目的：胰十二指腸切除術后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,有助于胃腸功能早日恢復、營養(yǎng)狀況的改善和免疫功能的提高,并有利于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生.護理重點為做好營養(yǎng)管的固定，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液，嚴格掌握營養(yǎng)液的輸入量、輸入方法、速度，保持管道的通暢，嚴密觀察消化道反應、密切監(jiān)測肝腎功能水電解質(zhì)狀況，強調(diào)重視心理護理，是做好腸內(nèi)營養(yǎng)護理的關鍵。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

腸內(nèi)營養(yǎng)的護理妥善固定鼻腸引流管或空腸造瘺管，做好警示標識提醒護士該管道重要性，防止滑脫移動、盤繞、扭曲。每次輸注前檢查管道有無外滑。保持管道暢通如遇輸液泵報警，原因可能為管道堵塞、滴管內(nèi)液面過高或過低、液體滴空、電源不足等，應排除報警原因，使輸注通暢。每次輸注前后，均以溫生理鹽