細(xì)菌性腦膜炎

關(guān)于細(xì)菌性腦膜炎12概況第2頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天3概況細(xì)菌性腦膜炎又稱化膿性腦膜炎（purulentmeningitis,簡(jiǎn)稱化腦），系由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥。小兒，尤其是嬰幼兒常見(jiàn)。第3頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天4概況

自從1805對(duì)細(xì)菌性腦膜炎（bacterialmeningitis）開(kāi)始認(rèn)識(shí)到20世紀(jì)初期，細(xì)菌性腦膜炎一直是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，盡管20世紀(jì)30年代后抗菌藥物在臨床運(yùn)用使得許多病例獲得治愈，其病死率已由50％～90％降至20％以下，但仍面臨著一些嚴(yán)峻的問(wèn)題。

第4頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天5嚴(yán)峻的問(wèn)題菌種變遷：由于受到疫苗接種和在臨床上導(dǎo)致病人免疫力下降的狀況增加等許多因素的影響，目前細(xì)菌性腦膜炎的致病菌的種類較以前已發(fā)生明顯變化，而且將不斷出現(xiàn)新的變化。概況第5頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天6嚴(yán)峻的問(wèn)題耐藥問(wèn)題：抗生素的廣泛使用，使得細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，給治療帶來(lái)一定的困難

病死率仍很高：據(jù)最近報(bào)道，成年人細(xì)菌性腦膜炎的平均病死率大于20%，新生兒病死率更高。概況第6頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天7發(fā)病機(jī)理第7頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天8細(xì)菌性腦膜炎的感染部位人腦有三層膜包被，由外向內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及軟腦膜。化膿性腦膜炎是軟腦膜及蛛網(wǎng)膜因細(xì)菌感染而發(fā)生的化膿性改變，并使腦脊液產(chǎn)生炎癥性變化。發(fā)病機(jī)理第8頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天9硬腦膜蛛網(wǎng)膜粒軟腦膜脈絡(luò)叢軟腦膜第9頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天10發(fā)病機(jī)理細(xì)菌抵達(dá)腦膜的途徑：外傷手術(shù)淋巴血流播散第10頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天11發(fā)病機(jī)理

通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來(lái)細(xì)菌→上呼吸道等侵入→血流→中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管→在該處形成局部血栓→釋放出細(xì)菌栓子→破壞血腦屏障→化膿性腦膜炎第11頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天12細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第12頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天13細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類總體現(xiàn)狀種類繁多：因地區(qū)、地點(diǎn)、年齡而不同有別于其它組織病原菌的構(gòu)成較前有明顯變化條件致病有日漸增多趨勢(shì)第13頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天14細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類病原菌種類受多種因素影響：疫苗的接種情況地區(qū)（如發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家）地點(diǎn)（如院內(nèi)和社區(qū)）年齡抗生素的濫用第14頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天15疫苗接種的影響（1）

1986年，美國(guó)疾病控制中心（CDC）的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是流感嗜血桿菌45%肺炎鏈球菌18%

腦膜炎雙球菌14%細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第15頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天161995年美國(guó)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是：肺炎鏈球菌，占47%腦膜炎雙球菌25%B組鏈球菌12%產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌8%流感嗜血桿菌7%細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第16頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天流感嗜血桿菌疫苗接種前后

細(xì)菌性腦膜炎致病菌種變化第17頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天18該資料估計(jì)在美國(guó)1995年由這3種病原菌引起的腦膜炎為4544例，相比1986年的9948例下降了54%。

細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第18頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天流感嗜血桿菌疫苗接種前后

細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病數(shù)變化第19頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天20疫苗接種的影響（2）

20世紀(jì)80年代前，我國(guó)腦膜炎雙球菌感染率很高，流腦呈周期性流行。84年開(kāi)始廣泛接種流腦疫苗后，流腦在細(xì)菌性腦膜炎中的比例大幅度下降細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第20頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天21流腦疫苗接種對(duì)流腦發(fā)病數(shù)的影響細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第21頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天22地區(qū)性的差異（1）

就世界范圍來(lái)說(shuō)，目前在絕大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)，總的社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎，腦膜炎雙球菌占首位，但在一些國(guó)家或地區(qū)流感嗜血桿菌腦膜炎有上升趨勢(shì)。少數(shù)國(guó)家流感嗜血桿菌腦膜炎占首位。細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第22頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天23意大利、保加利亞、冰島細(xì)菌性腦膜炎致病菌種第23頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天24流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率地區(qū)性差異第24頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天地區(qū)性的差異（2）引起嬰幼兒和兒童的其它革蘭氏陰性（G－）桿菌腦膜炎的菌種同樣存在明顯差異，在發(fā)達(dá)國(guó)家主要是大腸埃希菌，而發(fā)展中國(guó)家主要是克雷伯菌屬和沙門(mén)氏菌屬，前者多由神經(jīng)外科手術(shù)和尿路畸形引起，而后者主要由腹瀉疾病和營(yíng)養(yǎng)不良引起有關(guān)。細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第25頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天26地區(qū)性的差異（3）對(duì)于同一種細(xì)菌不同地區(qū)也存在型的差異，如腦膜炎雙球菌，在多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家以血清B和C群為主，而在中國(guó)和非洲薩哈拉周圍的國(guó)家以A群占優(yōu)勢(shì)。

細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類第26頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天27我國(guó)引起化膿性腦膜炎的常見(jiàn)細(xì)菌肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌等G－桿菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌B組溶血性鏈球菌

大腸埃希菌社區(qū)獲得性醫(yī)院內(nèi)感染新生兒第27頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天80、90年代我院化腦致病菌種變化15758第29頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天303.不同人群細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類新生兒嬰幼兒和兒童成人院內(nèi)感染再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎部分治療性第30頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天31新生兒菌腦的致病菌種類大腸埃希菌占首位B群鏈球菌肺炎克雷伯菌第31頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天32嬰幼兒和兒童菌腦的致病菌種類5歲以下的多以流感嗜血桿菌占首位5歲至15歲間多以腦膜炎雙球菌占首位，已接種流感嗜血桿菌疫苗的國(guó)家主要的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌第32頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天33成人菌腦的致病菌種類成人細(xì)菌性腦膜炎的致病菌占第一位是肺炎鏈球菌，但我國(guó)臺(tái)灣省文獻(xiàn)報(bào)道以肺炎克雷伯菌占首位腦膜炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌也是較常見(jiàn)的病原菌。第33頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天34院內(nèi)感染菌腦的致病菌種類年齡對(duì)致病菌種類的影響不明顯，且致病菌種類同院外感染有著明顯不同。G－桿菌占絕大多數(shù)，主要是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌等G＋球菌以凝固酶陰性的葡萄球菌為主隨年代的發(fā)展，條件致病菌有增加趨勢(shì)第34頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天35再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎致病菌種

再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎(再發(fā)菌腦)指化膿性腦膜炎治愈后又出現(xiàn)腦膜炎的癥狀、體征及腦脊液檢查依據(jù)的病例，約占化腦的0.28％～2.5％。第35頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天36再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種

最常見(jiàn)的致病菌為肺炎鏈球菌（占再發(fā)性菌腦的67.9%），其次為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、李斯特菌等。再次發(fā)病與前次腦膜炎的病原菌可以相同也可以不同，但多為相同細(xì)菌或相同細(xì)菌的不同血清型第36頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天37部分治療性腦膜炎的致病菌種部分治療性腦膜炎指某些化膿性腦膜炎，經(jīng)一定時(shí)間的抗生素治療，癥狀、體征趨于好轉(zhuǎn)但未能達(dá)痊愈而呈遷延或反復(fù)、腦脊液呈非化膿性改變，涂片及培養(yǎng)均為陰性的一類腦膜炎。應(yīng)根據(jù)年齡、地區(qū)及全身狀況加以推測(cè)致病菌。第37頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天38細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)第38頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天39細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)發(fā)熱等全身中毒癥狀頭痛嘔吐等高顱壓癥狀頸抵抗等腦膜刺激征細(xì)菌感染性外周血象改變腦脊液化膿性改變第39頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天40細(xì)菌性腦膜炎的治療第40頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天41一、根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)病原菌選藥新生兒—大多是腸道革蘭氏陰性桿菌兒童—腦膜炎雙球菌，流感嗜血桿菌成人—肺炎鏈球菌院內(nèi)感染—G－桿菌，葡萄球菌，耐藥菌多見(jiàn)細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第41頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天42二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度了解常用藥物透過(guò)血腦屏障的情況易于透過(guò)血腦屏障的藥物氯霉素、磺胺嘧啶、靜注甲氧芐氨嘧啶（TMP）、甲硝唑能較好到達(dá)腦脊液，保持有效的抗菌濃度。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第42頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天43腦膜炎癥時(shí)較大劑量可達(dá)有效濃度的藥物青霉素、氨芐西林、羧芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、磷霉素、亞胺培南等。應(yīng)大劑量應(yīng)用。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第43頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天44腦膜炎癥時(shí)較大劑量可達(dá)一定濃度的藥物萬(wàn)古霉素、利福平、慶大霉素、頭孢哌酮、頭孢西丁等?？陕?lián)合應(yīng)用。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第44頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天45腦膜炎癥時(shí)不能達(dá)到有效濃度的藥物克林霉素、林可霉素、多粘菌素B、兩性霉素等。不宜靜脈用藥治療化腦。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第45頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天46二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度大劑量靜脈給藥不減量大劑量靜脈給藥，直到療程結(jié)束，腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進(jìn)入腦脊液的藥量亦隨之減少，不可中途減量及改變給藥方法。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第46頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天47二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度鞘內(nèi)注射慶大霉素、阿米卡星、多粘菌素B、兩性霉素等藥不易到達(dá)腦脊液，可采用鞘內(nèi)注射給藥。對(duì)延誤診治的晚期化腦，腦脊液外觀有膿塊形成，或細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥時(shí)，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第47頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天48二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度腦室內(nèi)注藥

由于存在腦脊液?jiǎn)蜗蜓h(huán)，對(duì)并發(fā)腦室膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進(jìn)入腦室，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對(duì)顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時(shí)還可作控制性腦脊液引流減壓。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第48頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、保證足夠的療程化腦的預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征，即在完成療程時(shí)癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖恢復(fù)正常（流腦除外）。一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少則需8～10天，多則需1月以上，平均2～3周左右。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌治療原則第49頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天50肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感－青霉素G或氨芐西林對(duì)青霉素耐藥－廣譜頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松）對(duì)廣譜頭孢菌素治療失敗者－萬(wàn)古霉素－頭孢曲松＋利福平－頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第50頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天51流感嗜血桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌在世界范圍內(nèi)有廣泛流行，1990年CDC報(bào)告這些菌株已占32%。盡管產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的流感嗜血桿菌目前尚未見(jiàn)報(bào)道，但隨著第三代頭孢菌素廣泛使用，流感嗜血桿菌具有潛在產(chǎn)生ESBLs的可能。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第51頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天52流感嗜血桿菌目前主張頭孢曲松或頭孢噻肟敏感菌也可選氨芐西林或氯霉素細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第52頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天53腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌20世紀(jì)80年代對(duì)磺胺藥普遍耐藥，氯霉素耐藥也已有報(bào)道。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第53頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天54腦膜炎雙球菌青霉素仍是治療腦膜炎雙球菌的首選頭孢曲松或頭孢噻肟（青霉素過(guò)敏或療效不佳）細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第54頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天55金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌在我國(guó)，很多醫(yī)院金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率在90％以上，建議嚴(yán)重病人首選利福平或萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第55頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天56李斯特菌氨芐西林和青霉素曾是治療產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的選擇，然而，兩種藥物在體外對(duì)李斯特菌無(wú)殺菌作用，有報(bào)道病死率高達(dá)30%，推薦氨芐西林（或青霉素）加慶大霉素治療各個(gè)年齡段的李斯特菌腦膜炎患者細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第56頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天57B組鏈球菌B組鏈球菌引起的新生兒腦膜炎氨芐西林加慶大霉素是治療的選擇，因?yàn)檫@兩種藥在體外有協(xié)同作用。然而成人由B組鏈球菌引起的腦膜炎，聯(lián)合治療效果未超過(guò)氨芐西林單用，且病死率主要是受潛在疾病的影響。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第57頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天58沙門(mén)氏菌沙門(mén)氏菌的治療在80年代以前主要選用氯霉素和或氨芐西林，病死率高達(dá)60%~80%建議選用第三代頭孢菌素（如頭孢曲松或頭孢噻肟）和第三代喹諾酮。

細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第58頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天59其它G－

桿菌非產(chǎn)ESBLs和誘導(dǎo)酶的G－

桿菌：頭孢曲松（或頭孢噻肟或頭孢他啶）加阿米卡星細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第59頁(yè),共68頁(yè)，2024年2月25日，星期天60其它G－

桿菌如果屬于院內(nèi)感染的，由于其產(chǎn)ESBLs和誘導(dǎo)酶株增多，上述產(chǎn)酶株第三代頭孢菌素和氨曲南是無(wú)效的，首選應(yīng)是碳青霉烯類（亞胺培南或美洛培南）。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇第