血尿診斷中的臨床

關(guān)于血尿診斷中的臨床

血尿定義10ml中段新鮮尿，1500r/min離心沉淀5min，沉渣鏡檢：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥3個/HPAddis計(jì)數(shù)RBC>50萬/12h尿紅細(xì)胞排泄率>10萬/h尿?yàn)檠?頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血尿?qū)Σ∪说挠绊憣π枰中g(shù)的擔(dān)心對失血的擔(dān)心煩惱和恐懼對發(fā)生腫瘤的擔(dān)心血尿影響生活質(zhì)量第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

病例分析患者劉XX，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”首先考慮什么原因引起尿血？怎樣證實(shí)？第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

尿血的假陽性尿色紅，非血尿的常見原因:接觸或內(nèi)服某些物質(zhì):食物(如甜菜)和藥物(如利福平)

血紅蛋白:瘧疾、溶血性輸血反應(yīng)、蠶豆?。w內(nèi)缺乏6―磷酸葡萄糖脫氫酶，吃鮮蠶豆后出現(xiàn)）、陣發(fā)性、睡眠性血紅蛋白尿（起床時出現(xiàn)）第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

尿血的假陽性尿色紅，非血尿的常見原因:肌紅蛋白尿：擠壓綜合征、電擊傷、燒傷造成肌肉損傷肌肉疾?。喝缭l(fā)性皮肌炎、多發(fā)性肌炎等心肌梗死：引起心肌組織廣泛壞死代謝性疾?。喝鐞盒愿邿?、肌糖原積累病缺血性肌損傷：如劇烈運(yùn)動后、驚厥性疾病發(fā)作第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

尿血的假陽性尿色紅，非血尿的常見原因:卟啉?。貉t素生物合成途徑中的酶缺乏，尿中排出卟啉原紫質(zhì)尿：鉛中毒。血紅蛋白合成障礙，產(chǎn)生大量紫質(zhì)。尿色像葡萄酒第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血尿的假陽性尿路以外部位的血液混入：月經(jīng)、白帶子宮、陰道出血痔瘡出血捏造的血液第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血尿的假陰性是血尿，未診出：尿比重＜1.007、pH＜5尿液標(biāo)本放置過久原因：紅細(xì)胞溶解第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

診斷對策病史和尿的顏色甄別假陽性尿常規(guī)尿潛血試驗(yàn)甄別假陰性尿潛血實(shí)驗(yàn)：干化學(xué)分析儀檢測尿液中紅細(xì)胞或（和）紅細(xì)胞變形裂解后溢出的血紅蛋白。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

病例分析患者劉XX，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”證實(shí)為血尿后如何分析血尿的原因？第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

運(yùn)動性血尿健康人運(yùn)動后出現(xiàn)的一過性血尿，經(jīng)詳細(xì)檢查未找到其他原因

運(yùn)動性血尿有四個特點(diǎn)：運(yùn)動后即刻出現(xiàn)，程度與運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度密切相關(guān)一般沒有其他癥狀各項(xiàng)輔助檢查均正常停止運(yùn)動后，絕大多數(shù)在3天內(nèi)血尿停止

原因：腎缺血、腎小球通透性增加；運(yùn)動損傷第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

診斷對策依病史鑒別特別警惕存在其他疾病，運(yùn)動時發(fā)作，運(yùn)動僅僅是誘因的情況第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

病例分析患者劉XX，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”排除了運(yùn)動性血尿后，如何分析血尿的原因？第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

全身性疾病引起的血尿出血性疾病：血小板減少性紫癲、過敏性紫癲、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬皮病等感染性疾患：鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

全身性疾病引起的血尿心血管病?。撼溲孕牧λソ?、腎栓塞、腎靜脈血栓形成內(nèi)分泌代謝疾?。和达L(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變引起的血尿闌尾、前列腺、子宮、輸卵管、結(jié)腸的炎癥性病變腫瘤壓迫或直接侵蝕泌尿系統(tǒng)形成血尿第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

診斷對策疾病各有各的特點(diǎn)診斷意義：對上述患者的血尿給予合理解釋第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

病例分析患者劉XX，男，72歲，退休工人“醫(yī)生，我尿血3天了”如何分析泌尿系統(tǒng)本身病變引起的血尿？第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

良性家族性血尿可能是常染色體顯性遺傳病變腎小球基底膜彌漫性變薄，正常為300-400nm,本病僅為150-225nm.

發(fā)生率估計(jì)為5-9%第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

良性家族性血尿多無癥狀，罕有類似IgA腎病的反復(fù)腰痛鏡下血尿，無或輕度蛋白尿腎功能正常預(yù)后多較好第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

藥源性血尿由于藥物對機(jī)體或腎臟局部產(chǎn)生直接或間接損害，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿可是單一因素，亦有可是多種因素綜合作用第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

藥源性血尿藥源性間質(zhì)性腎炎：與遲發(fā)型高敏反應(yīng)有關(guān)尿蛋白陽性、無菌性白細(xì)胞尿、血尿常見：新型青霉素、氨芐青霉素、磺胺類、利福平、少見：半合成青霉素類、先鋒霉素類、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素類、氨基甙類、消炎痛、安乃近、水楊酸、速尿、硫唑嘌呤、苯妥英鈉、氫氧化鋁、異煙肼第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

藥源性血尿藥源性腎結(jié)石：藥物在體液中溶解度降低，尿中晶體與膠體沉積在腎小管所致磺胺藥、長期使用鎮(zhèn)痛劑（嗎啡、杜冷?。?、四環(huán)素、胱氨酸等亦可能引起腎結(jié)石大量使用維生素、咖啡、補(bǔ)鈣（甲狀旁腺功能）亢進(jìn)）影響代謝過程而發(fā)生腎結(jié)石第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

藥源性血尿藥源性腎損害：損害腎小管及乳頭廣泛壞死；藥物對腎單位直接損害；過敏性反應(yīng)鎮(zhèn)痛劑：阿司匹林、咖啡因、安乃近青霉素、兩性霉素B、異煙肼第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

藥源性血尿藥源性血液?。核幵葱宰陨砻庖呷苎喝缁悄z類藥物抑制骨髓導(dǎo)致再生障礙性貧血，并發(fā)出血：如環(huán)磷酰胺血小板減少、繼發(fā)血尿：如阿斯匹林、潘生丁抗凝劑使用不當(dāng)?shù)?6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

藥源性血尿診斷對策：有長期、大量服用上述藥物病史血尿是藥物性疾病的臨床表現(xiàn)之一治療對策和預(yù)后：停藥治療藥源性疾病對癥治療預(yù)后較好第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

腎小球疾病-內(nèi)科血尿原發(fā)性腎小球疾病：急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾?。哼^敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、溶血尿毒綜合征、肺出血腎炎綜合征遺傳相關(guān)性腎小球疾?。罕』啄つI病、遺傳性腎炎第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

腎小球疾病-內(nèi)科血尿腎活檢顯示病因以IgA腎病最為常見，其次是薄基底膜腎病和遺傳性腎病血尿多伴有水腫、高血壓、蛋白尿和管型尿血尿發(fā)病機(jī)制復(fù)雜：與腎小球?yàn)V過膜異常紅細(xì)胞本身異常第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

泌尿外科血尿損傷：腎、輸尿管、膀胱、尿道感染：泌尿和生殖系統(tǒng)、特異和非特異腫瘤：泌尿和生殖系統(tǒng)功能障礙：腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石先天畸形和其他：腎下垂或游走腎、多囊腎、腎血管異常等第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

損傷-泌尿外科血尿臨床表現(xiàn)可能的診斷進(jìn)一步檢查外傷史血、尿常規(guī)泌尿系統(tǒng)損傷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

感染-泌尿外科血尿

臨床表現(xiàn)可能的診斷進(jìn)一步檢查發(fā)熱、腰痛、伴或尿常規(guī)、尿培養(yǎng)不伴膀胱刺激癥狀泌尿系統(tǒng)感染前列腺液尿頻、尿急、尿痛尿抗酸桿菌急迫性尿失禁影像學(xué)檢查第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

腫瘤-泌尿外科血尿

臨床表現(xiàn)可能的診斷進(jìn)一步檢查間斷、全程、無痛尿細(xì)胞學(xué)檢查性肉眼血尿，伴或泌尿系腫瘤影像學(xué)檢查不伴發(fā)熱、腰痛、內(nèi)腔鏡檢查膀胱刺激癥狀第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)石-泌尿外科血尿

臨床表現(xiàn)可能的診斷進(jìn)一步檢查突發(fā)腰腹部劇痛，陣發(fā)性加重，向尿常規(guī)會陰部放射，伴泌尿系結(jié)石X線檢查惡心嘔吐、尿急、超聲檢查尿痛、血尿、排尿不暢感第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

診斷對策詳細(xì)的采集病史仔細(xì)的體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

必要的特殊檢查第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

按血尿與排尿先后順序尿道損傷出血多為滴血

初始血尿多由前尿道病變引起

終末血尿多由后尿道及膀胱病變引起

全程血尿多來自上尿路或膀胱第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)合血尿伴隨癥狀

腎絞痛腎、輸尿管結(jié)石

排尿痛伴排尿困難或中斷膀胱尿道結(jié)石

排尿痛伴尿頻尿急感染

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛急性腎盂腎炎第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)合血尿伴隨癥狀

浮腫、高血壓腎炎、高血壓腎病

腎區(qū)腫塊多囊腎、腫瘤、腎積水

生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核

其他部位出血血液病或全身性疾病

乳糜尿絲蟲病第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)合血尿伴隨癥狀血尿前2-3周有上呼吸道感染應(yīng)考慮急性腎炎血尿前1-3天有上呼吸道感染應(yīng)考慮IgA腎炎血尿前有腹痛腹瀉、發(fā)熱、進(jìn)行性腎功能惡化、貧血、黃疸者應(yīng)重點(diǎn)排除溶血性尿毒綜合征第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)合血尿伴隨癥狀血尿伴遠(yuǎn)心端出血性皮疹者應(yīng)考慮紫癜性腎炎血尿伴關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血象改變者應(yīng)考慮狼瘡性腎炎血尿伴不明原因發(fā)熱、咯血排除系統(tǒng)性血管炎第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)合血尿伴隨癥狀有血凝塊者肯定為非腎小球性血尿血凝塊為索條狀出血在腎盂、腎盞、輸尿管第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)合病人年齡及性別

男性女性20歲以下20-40歲40-60歲60歲以上急性腎小球腎炎急性泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻泌尿系統(tǒng)感染

結(jié)石

膀胱腫瘤膀胱腫瘤

結(jié)石

泌尿系統(tǒng)感染膀胱腫瘤BPH泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染

結(jié)石

膀胱腫瘤

膀胱腫瘤

泌尿系統(tǒng)感染

泌尿系統(tǒng)感染結(jié)石膀胱腫瘤急性腎小球腎炎

急性泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)畸形伴梗阻第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

尿液化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿沉渣鏡檢和尿干化學(xué)試紙分析紅細(xì)胞管型：提示腎小球性血尿；蛋白尿>1g/L或(++)，也提示腎小球性血尿非腎小球性血尿也可有少量蛋白，但血尿停止后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，離心上清尿液作干化學(xué)試紙分析，則尿蛋白為陰性第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

尿液化驗(yàn)?zāi)蛳嗖铒@微鏡：區(qū)分腎小球性和非腎小球性血尿有重要意義腎小球血尿：紅細(xì)胞通過腎小球基底膜和腎小管過程中受物理擠壓和pH、滲透壓等因素影響而發(fā)生形態(tài)學(xué)的改變，出現(xiàn)影形、面包圈形、口形、花環(huán)形等異形紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片，超過80%第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

尿液化驗(yàn)?zāi)蛉囼?yàn)：一次持續(xù)排尿過程中分別收集前、中、后三段尿液送檢主要是第1杯有血尿?yàn)槌醵窝?主要見于尿道疾病主要是第3杯有血尿?yàn)榻K末血尿,主要見于膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊或前列腺疾病3杯都同樣有血尿?yàn)槿萄?提示腎臟、輸尿管或膀胱出血第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

無創(chuàng)檢查腹部超聲腹部平片靜脈腎盂造影腎臟CT和MRI第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

有創(chuàng)檢查膀胱鏡、尿道鏡：血尿發(fā)作期陽性率較高輸尿管鏡、腎盂鏡：豐富了檢查的手段第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

有創(chuàng)檢查腎活檢：了解腎組織病變性質(zhì)和病變程度，腎內(nèi)科最重要的有創(chuàng)性檢查主要適用于腎小球性血尿第48頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血尿的診斷思路

尿色紅假血尿真血尿食物血紅蛋白尿卟啉病藥物肌紅蛋白尿紫質(zhì)尿尿路外血混入運(yùn)動性全身疾病腎內(nèi)泌尿外