缺血性卒中診治三重奏

關于缺血性卒中診治三重奏病因診斷頭痛/嘔吐顱壓增高其他病因顱內(nèi)感染其他病因針對結果的處理針對病因的處理第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天偏癱腦梗死心源性大動脈粥樣硬化非腦梗死針對結果的處理小動脈閉塞其他病因針對病因的處理缺血性卒中病因診斷病因不明第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天小動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性卒中其他原因缺血性卒中亞型（TOAST）第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)外大動脈動脈粥樣硬化血栓形成動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除下降強化抗血小板強化他汀強化抗血小板強化他汀改善灌注（擴容、支架內(nèi)膜剝脫）穿支口閉塞發(fā)病機制第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中患者高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天穿支動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因動脈夾層煙霧病動脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）沒有高血壓沒有高血脂沒有糖尿病第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天舉例說明卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導致腦梗死卒中病人，高血壓和高血脂，動脈夾層導致卒中HT、DM、高血脂等是危險因素，不是病因卒中病人，高血壓和高血脂，大動脈粥樣硬化狹窄導致卒中病因心源性卒中病因動脈夾層（其他）病因大動脈粥樣硬化性第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中患者高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？危險因素和病因是兩個不同的概念不算！第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天我們經(jīng)常會說：低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？病因學診斷中沒有第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天栓塞性梗死腦栓塞或心源性栓塞動脈源性栓塞病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病------其他病因心源性卒中大動脈粥樣硬化其他病因第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天低灌注梗死心源性低灌注動脈源性低灌注病因大動脈粥樣硬化病因心源性卒中動脈夾層煙霧病------其他病因心源性卒中大動脈粥樣硬化其他病因第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天我們經(jīng)常會說：低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？不是！是什么？第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）發(fā)病機制第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因

病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華發(fā)林控制危險因素：降壓、他汀二級預防應該怎么用藥？不首選抗血小板治療①②第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華發(fā)林控制危險因素：降壓、他汀二級預防應該怎么用藥？①②第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中高血壓、高血脂穿支動脈疾病抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危險因素：降壓、他汀二級預防應該怎么用藥？不首選抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林標準他?。篖DL<100mg/dl③第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中高血壓、高血脂大動脈粥樣硬化控制危險因素：降壓、他汀二級預防應該怎么用藥？不首選抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林強化他汀：LDL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、擴容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中高血壓、高血脂其他病因（煙霧?。┦中g治療控制危險因素：降壓、他?、佗诙夘A防措施？建議：如果疑診煙霧病請不要在當?shù)刈鯠SA北京307醫(yī)院神經(jīng)外科第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制危險因素控制危險因素針對病因治療針對發(fā)病機制治療第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥危險因素控制危險因素危險分層第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN評分越高，

卒中和復合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年

無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊?，評估卒中患者再發(fā)風險★★卒中

復合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%危險分層:穩(wěn)定的病人：0-2分低危，3-6分高危>6分極高危急性期病人：<3分低危，≧3分高危

第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，

預防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESSEN評分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動脈-動脈栓塞★★1210864200123456ESSEN波立維

75mg

阿司匹林325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)但是，ESSEN評分<3一定是低危病人嗎？第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動脈系統(tǒng)極高危病例-2孫XX，女性，42歲，突發(fā)右側肢體無力伴言語障礙2天；既往有高血脂2年，高血壓5年，否認DM，不吸煙無房顫或其他心臟病史NIHSS：15分第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS）42歲0有1無0無0無0無0無0無01第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.卒中

復合心血管事件事件率/年(%)12.06.04.00.00123456>6ESRS評分1>6分，12%3分，6%<4%WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;15,605例，隨訪一年波立維優(yōu)于阿司匹林第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天左側大腦中動脈狹窄TCDVs=350cm/s微栓子信號（MES）LMCA渦流第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天卒中診斷和風險評估病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支風險評估臨床風險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天責任動脈合并存在的無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病因診斷大動脈粥樣硬化性責任動脈：左側大腦中動脈發(fā)病機制動脈-動脈栓塞，載體動脈堵塞穿支，風險評估臨床風險評估低危（ESRS=1分）病理生理機制風險評估極高危（I）MES（+）栓子清除下降--DWI多發(fā)梗死灶阿司匹林氯吡格雷第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天治療急性期或早期二級預防：極高危（I）強化抗血小板波立維75mg+阿斯匹林100mg（用7天）強化他汀降脂立即啟動，立普妥40mg，（目標值LDL-C<80mg/dl，或降低>40%）擴容遠期二級預防：極高危（II）抗血小板：波立維75mg/日，長期應用強化他?。毫⑵?/p>