肝癌指南及肝癌微創(chuàng)

關(guān)于肝癌指南及肝癌微創(chuàng)主要來(lái)源大腸、乳腺、肺主要表現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（多不能手術(shù)治療）

第2頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查：

90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標(biāo)記物AFP<25μg/L

癌胚抗原(CEA)升高有助于肝轉(zhuǎn)移癌的診斷。第3頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天有臨床表現(xiàn)者，可根據(jù)以下各點(diǎn)做出診斷：①有原發(fā)癌病史或具有肝區(qū)腫瘤臨床表現(xiàn)者；②無(wú)明顯其他肝功能異常而出現(xiàn)上述酶學(xué)陽(yáng)性；③上述影像檢查示實(shí)質(zhì)性肝占位病變，多為散在或多發(fā)；④腹腔鏡或肝穿刺證實(shí)；⑤原發(fā)病手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝有轉(zhuǎn)移。在臨床上有時(shí)可遇到原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性肝癌，只有轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)，診斷要依靠病理。第4頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天最有效的治療方法手術(shù)切除主要采取的治療方法化療+分子靶向藥物其他治療方法肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝動(dòng)脈或門靜脈栓塞、皮下埋置化療泵、冷凍、局部注射無(wú)水酒精治療目的

消除或抑制肝轉(zhuǎn)移灶、延長(zhǎng)生存時(shí)間第5頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)第6頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述

原發(fā)性肝癌(Primarylivercancer，PLC,以下簡(jiǎn)稱肝癌)是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差。

原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；其中HCC占到90%以上。第7頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因

我國(guó)肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。第8頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)與篩查

常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。第9頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一般認(rèn)為，AFP是HCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國(guó)的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國(guó)家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國(guó)內(nèi)隨機(jī)研究(RCT)結(jié)果和實(shí)際情況，對(duì)HCC的常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。第10頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛食欲減退消瘦、乏力發(fā)熱肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀晚期出現(xiàn)黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等伴癌綜合征第11頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞臨床前期：沒有臨床癥狀與體征肝癌亞臨床期（早期）：通常無(wú)典型癥狀，瘤體約3－5cm，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀中、晚期肝癌：出現(xiàn)典型癥狀，病情發(fā)展迅速,一般3-6個(gè)月第12頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征肝臟腫大血管雜音黃疸門靜脈高壓征象第13頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移②淋巴轉(zhuǎn)移③種植轉(zhuǎn)移第14頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥上消化道出血肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕└伟┙Y(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染第15頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查血液生化檢查腫瘤標(biāo)志物檢查影像學(xué)檢查如（1）腹部超聲(US)（2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）（3）磁共振（MRI或MR）（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）（5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)（6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）肝穿刺活檢第16頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率一般為60%－70％第17頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝癌在DSA的主要表現(xiàn)腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。第18頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝穿刺活檢

可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要，近年來(lái)被越來(lái)越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。第19頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。第21頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要取決于三大因素：慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果，血清AFP水平

（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)。（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。

同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷第22頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷血清AFP陽(yáng)性（1）慢性肝?。?）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤（3）消化系統(tǒng)腫瘤血清AFP陰性（1）繼發(fā)性肝癌（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)（3）肝肉瘤（4）肝臟良性病變第23頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝癌診斷流程第24頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝細(xì)胞癌（HCC）分型對(duì)瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3cm稱為小肝癌（我國(guó)的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。），3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié))稱為彌漫型肝癌。第25頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝內(nèi)膽管癌(ICC)分型大體分型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。第26頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如混合型、透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellarcarcinomaofliver，F(xiàn)LC)等第27頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天TNM分期

(UICC/AJCC，2010年)T-原發(fā)病灶

Tx：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定

T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)

T1：孤立腫瘤沒有血管受侵

T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cm

T3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cm

T3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支

T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)

Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第28頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類

（WHO2005）

上皮性腫瘤良性

肝細(xì)胞腺瘤

局灶性結(jié)節(jié)狀增生

肝內(nèi)膽管腺瘤

肝內(nèi)膽管囊腺瘤

膽道乳頭狀瘤病惡性

肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌）

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌）

膽管囊腺癌混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌肝母細(xì)胞瘤未分化癌非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤淋巴管瘤和淋巴管瘤病血管瘤惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤血管肉瘤胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）橫紋肌肉瘤其他雜類腫瘤

孤立性纖維性腫瘤畸胎瘤卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）癌肉瘤

Kaposi肉瘤

橫紋肌樣瘤其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤 第29頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天TNM分期

(UICC/AJCC，2010年)

I期：T1N0M0

II期：T2N0M0

IIIA期：T3aN0M0

IIIB期：T3bN0M0

IIIC期：T4，N0M0

IVA期：任何T，N1M0

IVB期：任何T，任何N，M1第30頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天BCLC分期

(巴塞羅那臨床肝癌分期,2010)第31頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估

Child-Pugh分級(jí)第32頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)

0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。

1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。

2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。

3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。

4分:臥床不起，生活不能自理。

5分:死亡。第33頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療肝切除術(shù)肝移植術(shù)放射治療系統(tǒng)治療：分子靶向藥物治療系統(tǒng)化療中醫(yī)藥治療其他治療局部治療：局部消融治療肝動(dòng)脈介入治療第34頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝癌治療流程第35頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)治療的原則

對(duì)于中晚期HCC，一般Child-Pugh為A級(jí)、HVPG（肝靜脈壓力梯度）＜12mmHg且ICG15（吲哚氰綠15分鐘潴留率）＜20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全。安全性徹底性第36頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝切除術(shù)禁忌證心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-PughC級(jí)已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。第37頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝移植術(shù)禁忌證大血管侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移第38頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約20%的患者適合手術(shù)。因此,需要積極采用非手術(shù)治療,可能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延長(zhǎng)。第39頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代放療三維適形放療（3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）調(diào)強(qiáng)適形放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）立體定向放療（StereotacticRadiotherapy,SBRT）第40頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療指針①一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-PughA級(jí)，單個(gè)病灶；②手術(shù)后有殘留病灶者；③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可以減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。第41頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療適應(yīng)證局限于肝內(nèi)HCC：HCC伴癌栓HCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移HCC腎上腺轉(zhuǎn)移HCC骨轉(zhuǎn)移ICC第42頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療劑量的分割大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62Gy，正常肝臟的耐受性好，對(duì)腫瘤也有明顯的抑制。第43頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療靶區(qū)定位

建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)合TACE后的碘油沉積來(lái)確定肝癌大體腫瘤的范圍（GTV）。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加5mm-10mm,計(jì)劃體積（PTV）在使用ABC（主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器）裝置條件下為CTV外加6mm。在沒有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來(lái)確定。第44頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有些學(xué)者主張?jiān)趯?shí)施放療前先進(jìn)行2次TACE，間歇3-6周后，再重新評(píng)估是否需要進(jìn)一步放射治療。①可發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶②有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定③有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證④有可能推遲肝內(nèi)的局部播散，延緩肝內(nèi)出現(xiàn)播散的時(shí)間第45頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)治療分子靶向藥物治療系統(tǒng)化療中醫(yī)藥治療其他治療第46頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天分子靶向藥物治療索拉非尼常規(guī)用法:400mg,po.Bid多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)和血小板源性生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成，又可通過(guò)阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。應(yīng)用時(shí)需注意對(duì)肝功能的影響，要求患者肝功能為Child-PughA或相對(duì)較好的B級(jí)；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大。第47頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)化療亞砷酸注射液FOLFOX方案奧曲肽

第48頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)化療

適應(yīng)證：（1）合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者（2）雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝動(dòng)脈介入栓塞化療者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異（3）合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者（4）多次肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）后肝血管阻塞以及或介入治療后復(fù)發(fā)的患者。第49頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)化療

禁忌證：

①ECOG>2分,Child-Pugh>7分；②白細(xì)胞<3.0×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L,血小板<60×109/L，血紅蛋白<90g/L；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）>5倍正常值和/或膽紅素顯著升高>2倍正常值，血清白蛋白<28g/L,肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率(CCr)≥50mi/min；④具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。第50頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天FOLFOX方案：奧沙利鉑：100mg/m2ivgtt（2h）d1

四氫葉酸：200mg/m2ivgttd1~d55-Fu：500mg/m2ivgttd1~d5

患者術(shù)后3~4周門診復(fù)查評(píng)估病情后可行第一次化療，若無(wú)特殊明顯不適，此后按此方案規(guī)律化療。建議每4周重復(fù)1次，共化療6次。第51頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天FOLFOX4方案奧沙利鉑85mg/m2ivgttd1

亞葉酸鈣200mg/m2ivgttd1

氟尿嘧啶400mg/m2ivd1

氟尿嘧啶600mg/m2ivgtt（連續(xù)22h）d1、d2

患者術(shù)后3~4周門診復(fù)查評(píng)估病情后可行第一次化療，若無(wú)特殊明顯不適，此后按此方案規(guī)律化療。建議每2周重復(fù)1次，共化療12次。第52頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天FOLFOX6方案：奧沙利鉑100mg/m2ivgtt（2h）d1

亞葉酸鈣400mg/m2ivgtt（2h）d1

氟尿嘧啶400mg/m2ivd1

氟尿嘧啶2400~3000mg/m2ivgtt（連續(xù)46h）d1

患者術(shù)后3~4周門診復(fù)查評(píng)估病情后可行第一次化療，若無(wú)特殊明顯不適，此后按此方案規(guī)律化療。建議每2周重復(fù)1次，共化療12次。第53頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他治療核苷類似物α干擾素及其長(zhǎng)效制劑胸腺肽α1等第54頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部治療

局部消融治療

肝動(dòng)脈介入治療第55頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天氬氦刀冷凍治療經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇治療（PEI）射頻消融治療（RFA）微波治療高功率聚焦超聲治療（HIFU）放射性碘粒子植入術(shù)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE）第56頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤微創(chuàng)治療的特點(diǎn)：微創(chuàng)定位準(zhǔn)確，療效明確重復(fù)性好副作用小，并發(fā)癥少效果好微創(chuàng)觀念的核心：

“既消滅腫瘤，又最大程度保存器官功能和減少對(duì)機(jī)體損害”。第57頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝動(dòng)脈介入治療方法肝動(dòng)脈栓塞（TAE）肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）肝動(dòng)脈灌注化療（TAI）門靜脈栓塞治療（PVE）肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合化療肝亞段動(dòng)脈栓塞（STACE）第58頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天將栓塞劑通過(guò)導(dǎo)管注入靶動(dòng)脈血管內(nèi)，使其閉塞以達(dá)到治療腫瘤的目的，稱為動(dòng)脈栓塞療法（transcatheterarterialembolization,TAE），它常與化療相結(jié)合，即將化療藥物與栓塞劑混合在一起進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用，稱之為動(dòng)脈栓塞化療（transcatheterarterialchemoembolization,TACE）第59頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用栓塞劑：碘油長(zhǎng)效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；遠(yuǎn)端栓塞不宜形成側(cè)枝；化療藥載體；更準(zhǔn)確界定腫瘤；明膠海綿中效；近端栓塞；合用自體凝血塊和組織短效；緊急止血不銹鋼圈永久閉塞A-V瘺，保護(hù)性栓塞無(wú)水酒精永久(組織脫水蛋白凝固)超選微球、微囊第60頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACBDA肝左葉巨塊型肝癌B肝動(dòng)脈造影示腫瘤血供豐富

CCT復(fù)查見腫塊內(nèi)碘油充填完全D碘油-抗癌藥物和明膠海綿栓塞第61頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤射頻、微波、冷凍消融適應(yīng)癥因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)的腫瘤；患者因各種原因拒絕接受手術(shù)治療的腫瘤；手術(shù)發(fā)現(xiàn)喪失手術(shù)切除機(jī)會(huì)，進(jìn)行減瘤治療；放化療后腫瘤局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)；局部轉(zhuǎn)移瘤。第62頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天小肝癌介入療效與手術(shù)切除相似

1年3年5年介入治療88%74%51%

手術(shù)切除93.8%75.3%52.8%第63頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天射頻消融（RFA）

射頻治療作用機(jī)制：RFA的原理是在超聲引導(dǎo)下把絕緣電極針經(jīng)皮插入肝癌組織，內(nèi)置可傘狀展開的數(shù)根細(xì)電極針，通過(guò)高頻電流(通常為460～500kHz)，引起離子震蕩并摩擦產(chǎn)生局部高溫(60～100℃以上)，形成直徑2.0～5.0cm大小可調(diào)控的球形熱凝固灶，使腫瘤壞死。第64頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天RITA單極及多極射頻消融系統(tǒng)

RITA單極及多極射頻消融系統(tǒng)第65頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天射頻消融治療過(guò)程第66頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天RF治療前RF治療中RF治療后2個(gè)月RF治療后3個(gè)月第67頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天冷循環(huán)微波刀

微波是分米波、厘米波、毫米波頻段的總稱。微波致熱原理是通過(guò)電極輻射微波(頻率千兆赫茲以上如2450MHz,輸出功率10～100W)產(chǎn)生超高速變化的電場(chǎng)，使電極周圍水分子發(fā)生振蕩、旋轉(zhuǎn)致摩擦產(chǎn)熱，致使腫瘤細(xì)胞壞死、纖維組織增生。作為一種非手術(shù)方法，微波凝固治療肝癌取得了良好的療效。

第68頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天水冷微波輻射器（微波針）微波消融設(shè)備第69頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝微波消融示意圖第70頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天水冷式微波天線消融組織后形成的橢球形凝固灶第71頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天康友微波消融針活體消融范圍數(shù)據(jù)第72頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT引導(dǎo)下微波消融術(shù)1.定位2.穿刺3.消融后第73頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者肖某某，男，72歲，食管癌，肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移癌微波消融治療后增強(qiáng)CT掃描，腫瘤無(wú)強(qiáng)化。第74頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天氬氦刀冷凍治療氬-氦冷凍系統(tǒng)調(diào)控溫度范圍：+45℃到－175℃冷媒：氬氣；熱媒：氦氣。利用氬氣冷效應(yīng)和氦氣熱效應(yīng)，快速完成冷凍-升溫-冷凍-復(fù)溫治療循環(huán)。機(jī)制：①低溫下細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，引起細(xì)胞膜通透性和細(xì)胞內(nèi)外滲透壓發(fā)生改變，導(dǎo)致組織細(xì)胞的裂解，從而使靶區(qū)的細(xì)胞壞死；②低溫對(duì)血管微循環(huán)系統(tǒng)的損傷?？烧{(diào)控腫瘤抗原，激活機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。第75頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氬氦刀的特點(diǎn)

有效殺滅腫瘤細(xì)胞、最大限度保存正常肝臟組織、治療損傷小、患者恢復(fù)快、可重復(fù)治療及操作簡(jiǎn)便。第76頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天第77頁(yè),共89頁(yè)，2024年2月25日，星期天0o

邊緣可見于CT/US/MRI~2.5cm~4.5cm

等溫線,組織類型以及低溫積累

是冷凍壞死的關(guān)鍵因素-150o~探針表面溫度-20o~‘watery’腫瘤的致死性溫度

~4mm與冰球邊緣-40o~fibrous瘤體的致死性溫度

~8m