《老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的中國專家共識(shí)》附有答案

《老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的中國專家共識(shí)》[復(fù)制]各位專家，誠邀您作為專家委員會(huì)成員，參加北京醫(yī)院和國家老年醫(yī)學(xué)中心牽頭制作的《老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理的中國專家共識(shí)》，做出評(píng)價(jià)和意見。我們篩選了16個(gè)臨床問題，您可以在選擇同意或不同意推薦意見后，填寫個(gè)人建議。臨床問題：1.老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更推薦使用哪個(gè)工具？

推薦意見：推薦在老年患者進(jìn)行非心臟手術(shù)前，可采用改良心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）、美國國家手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACS-NSQIP），或美國貝魯特大學(xué)術(shù)前心血管風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（AUB-HAS2）等工具進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。ACS-NSQIP和AUB-HAS2的預(yù)測能力與RCRI相近。用AUB-HAS2工具預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)為低危的患者，則不需要進(jìn)行特殊的術(shù)前心血管評(píng)估或術(shù)后監(jiān)測。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：2.在老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期，是否推薦監(jiān)測肌鈣蛋白、BNP？

推薦意見：推薦術(shù)前監(jiān)測肌鈣蛋白和BNP，有助于預(yù)測術(shù)后30天死亡風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后BNP指導(dǎo)的液體管理方案，可能有助于降低心肺臟器并發(fā)癥發(fā)生率。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：3.老年患者圍術(shù)期是否推薦衰弱評(píng)估？選擇何種評(píng)估工具？

推薦意見：推薦老年患者，在非心臟手術(shù)前進(jìn)行衰弱評(píng)估，有助于預(yù)測圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整手術(shù)方案。推薦使用Fried衰弱表型(FFP)，或修正衰弱指數(shù)(mFI)，或簡易體能狀況（SPPB）。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：4.無創(chuàng)檢查（心電圖、超聲心動(dòng)圖、心肌核素、冠脈CTA、運(yùn)動(dòng)心肺測試）在老年患者非心臟手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的推薦？

推薦意見：老年患者進(jìn)行非心臟手術(shù)前行心電圖和超聲心動(dòng)檢查，有助于預(yù)測圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。運(yùn)動(dòng)心肺測試有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。懷疑冠心病或存在心血管高危因素的患者、既往PCI或CABG的患者，擬行擇期的高危手術(shù)前，可選擇負(fù)荷心肌核素檢查或冠脈CTA檢查。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：5.老年人圍術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)及處理策略？

推薦意見：在女性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L、血紅蛋白含量<120g/L和RCRI評(píng)分≥1的患者中更容易在圍術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激性心肌病，應(yīng)注意與急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別；老年人應(yīng)激性心肌病的處理主要為對(duì)癥支持治療。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：6.老年冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物（阿司匹林、波立維、替格瑞洛）的使用推薦？術(shù)前停藥時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的推薦？

推薦意見：對(duì)于中?；蚋呶ＱL(fēng)險(xiǎn)患者，推薦術(shù)前繼續(xù)使用抗血小板藥物；若使用雙重抗血小板藥物的患者，推薦停用一種抗血小板藥物；推薦老年冠心病患者非心臟手術(shù)前5-7天停用抗血小板藥物（阿司匹林、波立維、替格瑞洛等），術(shù)后如無禁忌可盡早恢復(fù)使用，根據(jù)老年患者肝腎功能，調(diào)整停用時(shí)間。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：7.有創(chuàng)冠脈造影在老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期的推薦？

推薦意見：對(duì)于既往患有冠心病，且圍術(shù)期評(píng)估有心肌缺血癥狀或客觀證據(jù)的老年患者，進(jìn)行中高危手術(shù)前，推薦進(jìn)行冠脈造影檢查，有助于降低圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：8.近期冠脈介入術(shù)后或冠脈搭橋術(shù)后，心臟情況穩(wěn)定的老年患者非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)的推薦？

推薦意見：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（POBA）或藥物球囊擴(kuò)張術(shù)患者，如可以等待，推薦非心臟手術(shù)在3個(gè)月后進(jìn)行；對(duì)于藥物洗脫支架置入術(shù)后和冠脈搭橋術(shù)后患者，如非心臟手術(shù)可以等待，盡量推遲手術(shù)時(shí)間，直至6-12個(gè)月后進(jìn)行。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：9.老年心力衰竭患者圍術(shù)期容量管理

推薦意見：對(duì)于計(jì)劃進(jìn)行非心臟手術(shù)的老年心力衰竭患者，推薦圍術(shù)期監(jiān)測容量狀態(tài)、控制后負(fù)荷、輸液速度、適當(dāng)?shù)氖褂美騽?。如條件允許，可采用以每搏量變異度、心臟指數(shù)、平均動(dòng)脈血壓為目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理策略，可能有助于改善老年心力衰竭患者非心臟手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：10.老年術(shù)前新發(fā)房顫患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期口服抗凝藥物（華法林、達(dá)比加群、利伐沙班）的使用推薦？

推薦意見：對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，不建議停用抗凝藥；對(duì)于服用新型口服抗凝藥（NOAC）的患者，推薦在血藥濃度的谷值期間手術(shù)。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)和侵入性操作，推薦根據(jù)腎功能情況決定術(shù)前停用抗凝藥的時(shí)間。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：11.老年患者非心臟手術(shù)術(shù)后新發(fā)房顫的處理建議？

推薦意見：術(shù)后新發(fā)房顫多數(shù)無癥狀且可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)先心率控制，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定優(yōu)先節(jié)律控制。術(shù)后新發(fā)房顫增加非心臟手術(shù)后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，但考慮到抗凝相關(guān)的高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡抗凝治療的益處。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：12.老年患者圍術(shù)期突發(fā)快速心律失常（室上速、室速）的處理策略？

推薦意見：室上速推薦進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激方法，可優(yōu)先使用改良Valsalva動(dòng)作，如迷走神經(jīng)刺激無效可考慮藥物復(fù)律。對(duì)于合并心臟基礎(chǔ)疾病的老年患者，出現(xiàn)圍術(shù)期室上速時(shí)推薦胺碘酮，略優(yōu)于美托洛爾。室速如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選同步電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，推薦藥物復(fù)律，首選胺碘酮。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：13.老年緩慢型心律失?；颊咝g(shù)前是否需要放置臨時(shí)起搏器？

推薦意見：老年患者在行急診非心臟手術(shù)前，如出現(xiàn)緩慢型心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，或者引起室性心動(dòng)過速的發(fā)作時(shí)，建議放置臨時(shí)起搏器。對(duì)于擇期非心臟手術(shù)的緩慢型心律失常的老年患者，如果合并心肌梗塞、心肌病、腎功能衰竭或暈厥病史，并且心臟彩超證實(shí)有心臟結(jié)構(gòu)改變，也可以考慮術(shù)前放置臨時(shí)起搏器。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：14.老年患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期血壓控制的目標(biāo)？

推薦意見：推薦老年高血壓患者行非心臟手術(shù)血壓波動(dòng)幅度不超過基線血壓的±20%。建議老年高血壓患者的術(shù)中平均動(dòng)脈壓控制在80~95mmHg。圍術(shù)期控制血壓要考慮患者其他系統(tǒng)合并癥情況，如合并頸動(dòng)脈狹窄，或心臟病變對(duì)血壓管理的特殊要求。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：15.老年高血壓患者進(jìn)行非心臟手術(shù)，術(shù)前當(dāng)天/術(shù)前準(zhǔn)備,是否需要停用降壓藥？

推薦意見：對(duì)于既往患有高血壓，長期用藥、血壓平穩(wěn)的老年患者，不推薦停用降壓藥，除非血壓過低。對(duì)于長期服用β受體阻滯劑的老年高血壓患者，強(qiáng)推薦繼續(xù)使用β受體阻滯劑。對(duì)于長期服用含利血平降壓藥的老年患者，推薦術(shù)前一周停用，以避免術(shù)中頑固性低血壓的發(fā)生。[單選題]*○同意_________________○不同意_________________臨床問題：16.對(duì)于重度主動(dòng)脈瓣及二尖瓣疾病的老年患者，如何選擇非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)？

推薦意見：對(duì)于有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣病變患者，在非心臟手術(shù)前，推薦先行主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)。對(duì)于無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣病變患者，在術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，通過多學(xué)科討論，決定非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)。[單選題]*○同意_________________○不同意________