氣管插管和肌松藥

關(guān)于氣管插管和肌松藥骨骼肌松弛藥

定義(definition)作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板，干擾神經(jīng)肌肉之間正常沖動(dòng)的傳遞，使骨骼肌暫時(shí)失去收縮能力而松弛的一類藥物。第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACh－N2受體復(fù)合物(二)神經(jīng)－肌肉接頭興奮傳遞過(guò)程神經(jīng)沖動(dòng)→接頭前膜：前膜釋放ACh終板膜：PNa＋↑：PK＋↑終板膜局部去極化(終板電位：EPP)

總和并擴(kuò)布Ca2＋入前膜內(nèi)PCa2＋↑為主突觸間隙鄰近肌細(xì)胞膜終板膜達(dá)閾電位(化學(xué)門控性通道)(電壓門控性通道)AP第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

去極化型肌松藥

(depolarizingmuscularrelaxants)第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

作用機(jī)制(Pharmacology)藥物與神經(jīng)肌接頭后膜N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相似的，較持久的除極作用，使N2受體對(duì)Ach不起反應(yīng)而使骨骼肌松弛。第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

琥珀膽堿

(suxamethonium,succinylcholine,司可林,scoline)

[藥理作用](Pharmacology

)肌松作用作用快、短，易于控制。靜脈注射10~30mg琥珀膽堿后，1min出現(xiàn)作用，2min達(dá)高峰，5min作用消失。琥珀膽堿在體內(nèi)被血漿AchE水解。

[不良反應(yīng)](sideeffects)肌束顫動(dòng)，肌肉痛血清鉀一過(guò)性升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

非去極化型肌松藥

(競(jìng)爭(zhēng)型肌松藥nondepolarizing/competitivemuscularrelaxants)第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用機(jī)制(Pharmacology)本類藥物與Ach競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)肌肉接頭的N2受體，阻斷Ach對(duì)N2受體的激動(dòng)作用而使骨骼肌松弛。特點(diǎn)：抗AchE藥新斯的明能解除其肌松作用。因本類藥物代謝不受AchE的影響。第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常用非去極化肌松藥泮庫(kù)溴銨：長(zhǎng)效約2h，起效慢，組胺釋放弱，抗迷走神經(jīng)作用，HR加快。高血壓、缺血性心臟病、心動(dòng)過(guò)速、肝腎功能不良者慎用。維庫(kù)溴銨：強(qiáng)效，中等作用時(shí)間。無(wú)神經(jīng)節(jié)阻滯、組胺釋放和抗迷走作用。主要在肝臟代謝。阿曲庫(kù)銨：中效，組胺釋放，可引起皮疹、心動(dòng)過(guò)速、低血壓，甚至哮喘發(fā)作。不適用于過(guò)敏體質(zhì)及哮患者。在體內(nèi)可通過(guò)Hoffman消除自行分解，適用于肝腎功能不良者。第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)(attention)嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼及顱內(nèi)壓升高者禁用琥珀膽堿；哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用有組胺釋放作用的肌松藥。第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌肉松弛藥物的心血管作用肌松藥可以或多或少地作用于神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體，如自主神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體和胃腸、氣管、心臟等副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的毒蕈堿樣受體。肌松藥對(duì)神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生阻滯作用可引起血壓下降，阻滯毒蕈堿樣受體可引起心律失常、支氣管痙攣等。第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌松藥的心血管作用（theeffectoncardiovascularorgan)肌松藥的心血管作用與其作用于乙酰膽堿受體和組胺釋放有關(guān)。組胺釋放是所有肌松藥共有的副作用,肌松藥的過(guò)敏反應(yīng)一般屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng)是由于肌松藥物直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，導(dǎo)致組胺釋放，與肌松藥的劑量和注射速度有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括低血壓、心動(dòng)過(guò)速、支氣管痙攣和皮膚征象等，嚴(yán)重者可引起心律失常、心血管虛脫，對(duì)有過(guò)敏史的病人使用肌松藥時(shí)務(wù)必謹(jǐn)慎。

第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌松藥不良反應(yīng)的預(yù)防措施

(preventionofsideeffects)·合理掌握劑量，組胺釋放與肌松藥的劑量有關(guān)·改變注射方法，組胺釋放與肌松藥的靜注速度有關(guān)·使用H1和H2拮抗藥，在靜注肌松藥前先聯(lián)合靜注組胺H1和H2受體的拮抗藥可預(yù)防組胺釋放·計(jì)劃用藥哮喘病人禁用阿曲庫(kù)銨、筒箭毒堿，維庫(kù)溴銨主要通過(guò)肝臟代謝，故肝功能不全者慎用，心動(dòng)過(guò)速患者慎用潘庫(kù)溴銨、三碘季銨酚等第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氣管插管術(shù)

（endotrachealintubation）是指將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能。常用的插管方法有經(jīng)口腔或鼻腔明視插管和經(jīng)鼻腔盲探插管。第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道的應(yīng)用解剖(Anatomyofairway)

呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺兩部分組成，呼吸道分為上呼吸道和下呼吸道，臨床上將口鼻、咽、喉部稱為上呼吸道，氣管支氣管及其肺內(nèi)分支稱為下呼吸道。氣管插管時(shí)我們更關(guān)心的是上呼吸道的解剖特點(diǎn)，并且據(jù)此來(lái)判斷是否存在困難氣管插管及困難氣道。第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天插管前檢查與評(píng)估第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.鼻腔(nose)需測(cè)試每側(cè)鼻道的通氣狀況有無(wú)鼻中隔偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大有無(wú)鼻外傷史、鼻出血史或鼻咽部手術(shù)史尤其是需經(jīng)鼻腔氣管插管者更需全面檢查第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天二.牙齒（tooth)有無(wú)松動(dòng)牙齒、齲齒，尤其是左側(cè)上切牙有無(wú)固定牙冠、活動(dòng)性假牙有無(wú)牙齒異常如上切牙過(guò)長(zhǎng)、上下齒列錯(cuò)位異常牙齒狀況可造成困難氣管插管或牙齒損傷（松動(dòng)、折斷或脫落）第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天三.張口度(Degreeofmouthopening)正常最大張口時(shí)上下門齒間距介于3.5~5.5cm，平均4.5cm。張口度介于2.5~3.0cm（2指寬）為I度張口困難；1.0~2.0cm（1指寬）為II度張口困難；小于1cm為III度張口困難。

II度以上張口困難者常見(jiàn)于顳頜關(guān)節(jié)病變、頜面部瘢痕攣縮或畸形、及先天性疾?。ㄈ缇奚嘈☆M癥、小頜伴小口畸形）等。這類病人明視經(jīng)口插管不可能，需經(jīng)鼻腔盲探插管。第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天四.頸部活動(dòng)度(thedegreeofneckmovement)正常人前屈165，后仰大于90。如果后仰小于80提示插管困難。見(jiàn)于頸部病變?nèi)珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨折、頸椎椎板固定術(shù)后；過(guò)度肥胖（頸粗短、頸背脂肪過(guò)厚）；先天性疾病如斜頸、頸椎骨性融合第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天五.咽喉部情況(pharyngolarynx)咽腔病變?nèi)绫馓殷w肥大、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫；喉部病變?nèi)缏晭⑷?、?huì)厭囊腫、喉外傷及水腫；先天性畸形如喉結(jié)過(guò)高、喉蹼漏斗喉等因插管徑路的暴露有困難，可能存在困難插管，必要時(shí)需做氣管切開(kāi)。第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管氣道評(píng)估(evaluation)插管前需要仔細(xì)對(duì)上述五方面進(jìn)行常規(guī)檢查，客觀估計(jì)插管難易程度。有時(shí)盡管檢查基本正常的病人也可能出現(xiàn)意想不到的插管困難。臨床上經(jīng)常采用改良的Mallampati分級(jí)及喉鏡檢查的難易程度四級(jí)評(píng)定來(lái)綜合判定氣管插管難易程度。第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天插管輔助器械用具(instruments)完成氣管插管需要一定的用具配合如:喉鏡、插管鉗及某些特殊用途的器械如:纖維光導(dǎo)支氣管鏡、纖維光導(dǎo)喉鏡、發(fā)光性探條和光棒等。其中喉鏡是氣管內(nèi)插管顯露聲門時(shí)必備的用具，由喉鏡柄、窺視片和光源三個(gè)部分組成。一般分為直喉鏡和彎喉鏡。第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管的注意事項(xiàng)(attention)氣管插管前，一定要訪視病人，以便選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管型號(hào)、插管路徑及適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。估?jì)插管容易者，一般選用快誘導(dǎo)，因快誘導(dǎo)容易且對(duì)病人的刺激最小。估計(jì)插管困難者，盡量不用快誘導(dǎo)插管，以免插管不順發(fā)生危險(xiǎn)。對(duì)喉部腫瘤病人，術(shù)前應(yīng)了解腫瘤部位、病變性質(zhì)及阻塞程度，根據(jù)病情選取插管或氣管切開(kāi)，進(jìn)行插管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防腫瘤組織脫落或出血造成窒息。第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管的注意事項(xiàng)經(jīng)口明視插管時(shí)切勿以牙齒為支點(diǎn)，把喉鏡作為杠桿上撬喉頭，以免損傷牙齒。經(jīng)鼻插管時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)沿著鼻底的方向插入而不能向鼻穹隆的方向進(jìn)入。插管完成后，一定要聽(tīng)診兩肺的呼吸音，以確定氣管導(dǎo)管在主氣管內(nèi)。氣管導(dǎo)管的氣囊壓力不能太大，以免氣管粘膜缺血壞死。第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)(advantage)1保持呼吸道通暢，防止誤吸2便于呼吸管理，保證通氣，麻醉安全性提高。3遇頭部手術(shù)便于遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣。4便于控制自發(fā)呼吸動(dòng)作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。5降低呼吸阻力，減少呼吸動(dòng)作第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺點(diǎn)(disadvantage)1操作者需要有全面的解剖生理知識(shí)和專門的技術(shù)訓(xùn)練，因此在廣泛使用上受到一定的限制。2病人需要較深的全身麻醉，而清醒插管病人痛苦較大。3氣管導(dǎo)管插入過(guò)深或脫出扭曲等危險(xiǎn)。4插管可能引起損傷或誘發(fā)呼吸循環(huán)嚴(yán)重反應(yīng)。第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天彎喉鏡片前端達(dá)會(huì)厭谷第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天直喉鏡片挑起會(huì)厭并上提顯露聲門第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天直彎喉鏡片對(duì)照?qǐng)D第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣管插管的拔除(extraction)手術(shù)結(jié)束后拔除氣管導(dǎo)管應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)格掌握拔管的指證，避免發(fā)生拔管后窒息事故。第42頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔除導(dǎo)管的注意事項(xiàng)肌肉松弛藥的殘余作用已被滿意逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用已消失