護(hù)理安全教育

關(guān)于護(hù)理安全教育

醫(yī)療安全已經(jīng)成為困擾我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大難題，成為阻撓我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大桎梏。護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，是醫(yī)療目的得以實(shí)現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)，因此，護(hù)理安全和醫(yī)療安全密不可分。隨著醫(yī)療糾紛矛盾的升級(jí)，護(hù)理糾紛也有愈演愈烈之勢(shì)。第2頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全的重要性護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理安全是護(hù)理管理的重點(diǎn)，是護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。第3頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全的重要性護(hù)理安全：直接關(guān)系護(hù)理效果直接影響醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要標(biāo)志。

第4頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全隱患違反護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程：未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程及落實(shí)護(hù)理核心制度未能嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度違反消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程遺忘危重患者的特殊處理未按分級(jí)護(hù)理的要求巡視病房或及時(shí)巡視無記錄

極易誘發(fā)重大安全事故！第5頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全隱患護(hù)理病歷書寫不規(guī)范：住院首次護(hù)理記錄單對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不客觀告知疾病相關(guān)知識(shí)無針對(duì)性護(hù)理記錄單中存在刮、涂、粘現(xiàn)象，記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不全面醫(yī)護(hù)記錄不相符現(xiàn)象無資質(zhì)護(hù)士代老師簽名現(xiàn)象

為以后處理醫(yī)患糾紛留下法律隱患！第6頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全隱患護(hù)士?？评碚撝R(shí)薄弱，技術(shù)操作不熟練搶救危重患者時(shí)應(yīng)急能力差靜脈輸液時(shí)不能一針見血對(duì)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等搶救儀器使用不熟練給患者家屬帶來不安全感和不信任感！第7頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全隱患缺乏責(zé)任感，工作中粗心大意護(hù)理人員未能主動(dòng)巡視病房觀察病情不細(xì)致，忽視操作中的病情觀察隨意簡(jiǎn)化操作程序未能準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑給患者帶來不安全感！第8頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全隱患未進(jìn)行有效溝通：在為患者操作時(shí)未主動(dòng)與患者溝通為大手術(shù)患者護(hù)理時(shí)未主動(dòng)適應(yīng)患者需要未履行告知義務(wù)，在進(jìn)行治療操作時(shí)，未能告知其目的和注意事項(xiàng)病人有需要時(shí)不能及時(shí)到床邊造成患者對(duì)護(hù)理人員不滿意！第9頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理安全隱患儀器、設(shè)備不到位：設(shè)備帶無電源搶救用物準(zhǔn)備不齊全搶救車內(nèi)物品、藥品用后未及時(shí)清點(diǎn)、補(bǔ)充搶救儀器未定時(shí)檢查與保養(yǎng)專人管理但只是流于形式

影響搶救工作開展！第10頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、提高用藥安全目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全第11頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性第12頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要措施進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開展請(qǐng)病人說出自己名字后再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作第13頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）5、職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄第14頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2009年7月17日，晚班醫(yī)生開醫(yī)囑停q12h的甘露醇，護(hù)士未按正規(guī)流程處理醫(yī)囑，只停止電腦上的醫(yī)囑，未停止治療本上的醫(yī)囑執(zhí)行單和病歷上的醫(yī)囑，夜班護(hù)士接班后未核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致病人第二天多輸注一瓶甘露醇。匯報(bào)醫(yī)生，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的生命體征平穩(wěn)，未對(duì)病人造成不良后果。第15頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第6天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查七對(duì)，誤將同病房33床患者的氨青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。第16頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2010年07月15日13：00，兩位患者分別在我院急診室注射狂犬疫苗和乙肝疫苗，當(dāng)班護(hù)士核對(duì)一患者處方、發(fā)票、藥品，抽好藥水后未核對(duì)姓名，只問：“誰打針”？其中一患兒父母拉著患兒手臂說：“是我們”，護(hù)士仍未核對(duì)姓名，結(jié)果將本該注射狂犬疫苗的患兒注射了乙肝疫苗。導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)沖砸注射室，封堵急診室，阻止掛號(hào)、就診、取藥，影響了醫(yī)院正常的工作程序。最后賠償病人四萬元。第17頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2010年08月06日09:00，護(hù)士為22床徐某注射干擾素，三查七對(duì)不仔細(xì)，沒有認(rèn)真核對(duì)治療本，把病人的長(zhǎng)效派羅欣，錯(cuò)注射為短效干擾素安達(dá)芬。事情發(fā)生后，通過本人和科室的積極溝通，病人表示諒解，病人身體未出現(xiàn)明顯不適，無并發(fā)癥。第18頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2010年11月02日，205床病人朱玉芳（有糖尿病史），在第一瓶輸液結(jié)束時(shí)，其家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上貼的輸液卡是0.9%氯化鈉100ml,而實(shí)際輸?shù)氖?%葡萄糖100ml。立即呼叫護(hù)士到場(chǎng)，護(hù)士立即請(qǐng)示了醫(yī)生。醫(yī)生、護(hù)士立即給予道歉，并承認(rèn)了是我們的錯(cuò)誤。隨后給予血糖監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)特殊異常。（患者在住院期間一直在監(jiān)測(cè)血糖，并行胰島素定時(shí)皮下注射）。其家屬表示理解，但要求保留了輸液袋?；颊哂?1月2日治愈出院，未表示任何不滿。第19頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)二、提高用藥安全主要措施：建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品、備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。第20頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。6.病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7.藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8.進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)第21頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例哈爾濱市傳染病醫(yī)院17名患兒被輸入過期藥2010年5月24日上午，哈爾濱市傳染病醫(yī)院在為住院的患兒診治期間，誤將有效期至2009年10月的“肌苷葡萄糖注射液”為17名患兒輸入。2010年5月25日下午，醫(yī)院做出處理決定：對(duì)三名當(dāng)事護(hù)士進(jìn)行下崗處理，對(duì)七病房護(hù)士長(zhǎng)予以免職，對(duì)科主任和護(hù)理部主任給予記過處分。第22頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)三嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通

的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑第23頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要措施在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用第24頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例某次搶救病人，醫(yī)生口頭醫(yī)囑，西地蘭0.4IV。護(hù)士從搶救車上很迅速取藥、抽藥、接上輸液器連接處就要開始推注。被在一旁測(cè)血壓另一護(hù)士一把奪下，這位護(hù)士很快醒悟過來，大家出了一身冷汗。醫(yī)生認(rèn)為護(hù)士會(huì)知道應(yīng)該要配生理鹽水，護(hù)士在搶救時(shí)因忙亂也少了根弦，差點(diǎn)就出人命。第25頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例患兒李某某，男，3歲。因誤服5毫升爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準(zhǔn)備25％硫酸鎂20毫升導(dǎo)瀉,但將口服誤寫成靜脈注射。治療護(hù)士心想：“25％硫酸鎂能靜脈注射嗎?似乎不能，但又拿不準(zhǔn)?！庇窒耄骸胺凑轻t(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)士的責(zé)任。”于是予以靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。第26頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及

術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤主要措施：建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的即刻停制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。第27頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例濰坊某醫(yī)院的一次手術(shù)中，因?yàn)槲凑J(rèn)真查對(duì)，手術(shù)室工作人員誤將心臟手術(shù)和扁桃體手術(shù)的兩患兒置換，導(dǎo)致應(yīng)做心臟手術(shù)的患兒切除了扁桃體，應(yīng)做扁桃體手術(shù)的患兒卻打開了心臟，給患兒造成了嚴(yán)重的后果，在全國(guó)也造成了極大的影響。第28頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)五嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求第29頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要措施：手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求第30頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。經(jīng)專家組調(diào)查，認(rèn)為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。第31頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度主要措施：制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者第32頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等5.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)第33頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生主要措施：對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理第34頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生主要措施：

建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施

有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施第35頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

主要措施：建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)第36頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全主要措施：針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑第37頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2009年12月12日，患者許某診斷肝硬化腹水由家屬攙扶入住我院。12月12日下午16：30嘔血50-100ml，并跌倒在地，當(dāng)時(shí)生命體征平穩(wěn)，給予生長(zhǎng)抑素和奧西康治療。16：45分晚班護(hù)士與白班床頭交接班，從17：00—20：20先后七次到床邊巡查，監(jiān)測(cè)生命體征，患者生命體征平穩(wěn)，患者20：20解暗紅色大便100ml，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，未做特殊處理。21：20巡視病房，重點(diǎn)查看此病人，并向陪人交待有事要隨時(shí)喊護(hù)士。21：30—23：45，未再巡視病人，23：45病人突然鼻出血，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。家屬認(rèn)為醫(yī)院觀察救治不及時(shí)，停尸45小時(shí)。第38頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2010年11月29日，我院某病區(qū)晚班護(hù)士在接班時(shí)上一班口頭交代27床病人晚上有血小板要輸，18：00打電話通知值班工人去血庫(kù)取血小板。18：30工人取來“O”型血漿和紅細(xì)胞懸液各2袋。即查看病歷核對(duì)血型也為“O”型，然后兩人核對(duì)血單及血袋上血型、RH型、血量、血袋號(hào)是吻合的。帶至病人床邊詢問病人血型后即予輸注。19：40血庫(kù)來電說血發(fā)錯(cuò)了，兩人匯報(bào)值班醫(yī)生并給予妥善處理。第39頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2009年12月7日，甘肅康縣患者梁進(jìn)英入住西安交大一附院，被確診為2期A型宮頸癌。經(jīng)化療，醫(yī)院于12月30日上午對(duì)其實(shí)施手術(shù)，術(shù)中需輸入200毫升O型血液。當(dāng)天14時(shí)左右手術(shù)接近尾聲時(shí)，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)為患者輸入的是200毫升AB型血液，并出現(xiàn)溶血反應(yīng)，開始尿血。醫(yī)院立即展開搶救。經(jīng)48個(gè)小時(shí)搶救，患者終于轉(zhuǎn)危為安，心、肺、腎等器臟功能正常。第40頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例某醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml。結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。第41頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例患者蔣某，今年4月曾因急性心肌梗塞入住常州市二院，經(jīng)查診斷為大面積腦梗塞，于5月28日自行轉(zhuǎn)入三院，入院當(dāng)天醫(yī)院就發(fā)出病危通知書。6月29日11點(diǎn)22分，常州市三院一護(hù)士在給該患者更換輸液時(shí)，將營(yíng)養(yǎng)液誤輸入靜脈通道后患者出現(xiàn)紫紺，醫(yī)院立即進(jìn)行搶救，終因搶救無效死亡。第42頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例某紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行。可是在17日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。第43頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例某醫(yī)院一名護(hù)士在為一位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。第44頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例某醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。第45頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例我院某病區(qū)護(hù)士在給患者執(zhí)行靜脈輸液操作，誤將靜脈輸液液體接入腹腔引流管（腹腔引流管及股靜脈置管位于同側(cè)）。四小時(shí)后護(hù)士行靜脈推注時(shí)方才發(fā)現(xiàn)。及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合沖洗腹腔，放腹水等治療后，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀及其他并發(fā)癥。第46頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例我院某病區(qū)患者崔某14：00在B超下行“肝穿刺術(shù)”。15：30返回病房，醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。17：30晚班護(hù)士接班后測(cè)生命體征平穩(wěn)后擅自撤去心電監(jiān)護(hù)。20：00患者出現(xiàn)休克癥狀，隨即進(jìn)行搶救。22：00搶救無效死亡。當(dāng)班護(hù)士未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)17：00-20：00未測(cè)生命體征并偽造數(shù)值。第47頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例新生兒，男性，體重2300克，吸吮能力差，產(chǎn)后第三天下午當(dāng)班護(hù)士在下班前30分鐘，按醫(yī)師口頭醫(yī)囑為患兒用熱水袋保溫。從熱水瓶中將開水倒入熱水袋后，未測(cè)水溫，也未檢查有無漏水現(xiàn)象，用毛巾包好后即放