血液透析室工作質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)20141.04.11

血液透析室質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）項目分值檢查內(nèi)容與考核基本要求檢查方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)量化指標(biāo)1.護士管理5排班按需求，人員安排合理，彈性排班，堅守崗位。護士儀表、行為、著裝符合要求護士態(tài)度熱情。禮貌待人，無護理投訴護士站無護士扎堆聊天現(xiàn)象，不大私人電話聊天、上班不干私活嚴(yán)格執(zhí)行護士條例，無執(zhí)照護士不能單獨上崗有緊急狀態(tài)下護士調(diào)配預(yù)案查排班本抽查護士。脫崗扣5分，一項不符合要求扣1分，投訴經(jīng)查實1次扣3分2.環(huán)境管理5室內(nèi)布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)志醒目設(shè)普通患者血液凈化區(qū)、隔離患者血液凈化區(qū)保持整潔、安靜、舒適、安全、美觀治療室整潔，無積灰，物品放置有序、整潔，污染物分開放置窗簾隔簾懸掛整齊、清潔，保護患者的隱私現(xiàn)場檢查；一項不符合要求扣1分3.物品、藥品管理10各種儀器妥善保管，及時維修，有維修記錄，保持完好狀態(tài)物品分類放置有序，保持整潔，有標(biāo)識，無過期、無變質(zhì)，藥品（內(nèi)用藥、外用藥、麻醉藥等）分類定點、專柜放置，藥品標(biāo)簽字跡清晰、醒目，專人保管，定期清點，無過期變質(zhì)，藥柜整潔，高危藥品有醒目標(biāo)識現(xiàn)場檢查，查記錄本；一項不符合要求扣1分3.劇毒麻及一類精神藥專人、專柜加鎖管理，有使用記錄，每班清點，賬冊相符，簽全名4.?？乒芾?熟練掌握透析治療操作規(guī)程，能正確使用透析機及室內(nèi)所有儀器做好透析患者的基礎(chǔ)護理及專科護理建立患者檔案，為患者及家屬提供護理咨詢和健康教育資料密切觀察透析機的運轉(zhuǎn)情況及病情變化并詳細記錄現(xiàn)場檢查，一項不符合扣1分5.導(dǎo)管管理5管道護理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔，記錄正確，按要求更換深靜脈導(dǎo)管穿刺處敷料干燥，有留置時間及更換敷料時間，輸液管道藥液點滴通暢，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符穿刺部位有無滲血、血腫，穿刺針固定情況，血路有無扭曲，脫落受壓，局部有無瘀斑和腫脹護士知曉管道護理相關(guān)知識現(xiàn)場檢查；抽查護士；一項不符合扣1分6.觀察病情及處理10護士對患者八知道：姓名診斷：尿毒癥治療方式（HD或HDF）抗凝方法：普通肝素、低分子肝素、無肝素治療情況：液體入量、干體重治療目標(biāo)：置換量、超濾量潛在危險：低血壓、管道脫落、出血、凝血等護理措施：保證機器正常運行及各治療參數(shù)設(shè)置；監(jiān)測患者神志、血壓；做好管道護理，注意出血及凝血情況抽查護士；一項不符合要求扣一分7.安全管理10嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程及護理常規(guī)，嚴(yán)格做好患者的交接班結(jié)合崗位落實差對制度，利用反問式查對方法，落實到位透析治療前核對姓名，專用血路、治療方式、治療時間、脫水量、肝素使用情況護士知曉透析患者緊急意外情況預(yù)案及并發(fā)癥處理流程查閱資料、抽查護士；一項不符合要求扣一分5輸液有輸液卡、項目填寫齊全，瓶簽有患者床號、姓名、并有配液及執(zhí)行護士的簽名及時間，輸液速度符合要求根據(jù)患者需要放置安全防護工具（床欄、約束帶等）患者轉(zhuǎn)運有醫(yī)務(wù)人員護送，與病房交接符合要求現(xiàn)場檢查；一項不符合要求扣1分5輸血符合輸血規(guī)范，有醫(yī)務(wù)人員二人核對并簽名及時間，有輸血登記本，輸血患者有記錄有差錯及時匯報，不隱瞞，有討論，原因分析、定性和處理、改進措施質(zhì)控工作有組織、有計劃、有檢查、有評價及改進措施并有記錄8.急救物品10有健全的搶救工作制度、搶救程序制定使用過程可能出現(xiàn)的意外情況的處理預(yù)案及措施；護理人員知曉保持急救物品、藥品完好。藥品標(biāo)簽清楚，物品放置整齊、清潔。物品做到五固定（定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），二及時（及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充），搶救器材性能良好，處于備用狀態(tài)，搶救藥品無破損、變質(zhì)、過期失效現(xiàn)象，有專人管理，造冊登記，定期清點，帳物相符急救類、生命支持類裝備保持完好,處于應(yīng)急備用狀態(tài)現(xiàn)場檢查：一處不符合要求扣1分。劃線部分一處不達標(biāo)扣11分。5備用物品齊全，處于完好狀態(tài)。有中心供氧系統(tǒng)的科室備：氧氣裝置一套（流量表、濕化瓶、一次性吸氧管）。搶救室內(nèi)或無中心供氧系統(tǒng)的科室備：氧氣瓶、流量表、濕化瓶、一次性吸氧管、板手對未用或已用空的氧氣瓶注明“滿”或“空”的標(biāo)志并有使用說明卡；使用中心供氧的有使用說明書簡易呼吸器完好，處于備用狀態(tài)，用后送供應(yīng)室處理，并及時領(lǐng)回備用吸痰器吸引：功能完好，處于備用狀態(tài)。表面清潔無積灰，有使用說明書。中心吸引：（分體式吸引瓶）：有中心吸引使用說明書使用中的吸引瓶每班及時傾倒瓶內(nèi)液體或視需要隨時更換。吸引瓶用后消毒、清洗、晾干備用5搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，特殊、?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。護士熟知搶救車內(nèi)藥品知識。設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符。急救車內(nèi)藥品編號，按順序擺放。封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數(shù)卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。當(dāng)班護士每班檢查封條完好情況，并簽名。分管護士每周檢查一次，用紅筆記錄，另起一行，每月由護士長（或護士長指定的負責(zé)人）和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次,并用紅筆另起一行簽名。現(xiàn)場查及抽查記錄：一處不符合要求扣1分。9.消毒隔離5無菌操作前洗手，戴口罩，無菌操作符合要求侵入性診療用物一人一用一滅菌；接觸病人粘膜物品應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存。注射做到“一人一針一消毒”，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”無菌藥液：注射治療、抽出后（包括稀釋后的肝素液）抽出的藥液有效時間≤2小時；無菌液體：開啟后≤4小時（正常保存情況下，指未加藥的輸液類）；已加藥的輸液類≤2小時（或按藥品說明書使用），抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。外用無菌液體啟封有效時間≤24小時；開啟的無菌液體須注明時間。小瓶裝（＜100ml）消毒液（茂康碘、75%酒精、乳酸依沙丫啶）開啟后使用期限為7天，500ml裝消毒液（碘酊、雙氧水、口服石蠟油液）開啟后使用期限為1個月，并注明開啟時間（只用于傾倒，不能用棉簽直接在瓶內(nèi)蘸取）。各種治療，注射均帶治療盤，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；治療車應(yīng)備快速手消毒劑。5無菌、非無菌物品嚴(yán)格區(qū)分，各類物品放置整齊規(guī)范，標(biāo)識清晰。無菌物品專柜放置（離地面20cm，距墻5cm，離天花板50cm），柜內(nèi)清潔，無積灰塵，標(biāo)記明顯，按滅菌日期或有效期依次放入專柜。無菌物品在有效期內(nèi)使用，紡織品材料包裝的無菌物品有效期7天，一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布、紙塑包裝袋包裝的無菌物品有效期6個月，無過期物品。無菌包清潔、干燥，無破損，包外有滅菌日期和失效期。棉簽開啟后注明日期、時間，打開小包裝有效期24小時。一次性無菌物品集中定點分類，按有效期排列放置包裝完好，一次性無菌物品無過期。采用干鑷筒（無菌持物鉗（鑷））配套合適、加蓋，有啟用時間，有效時間≤4小時。治療車物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置，抽屜內(nèi)物品按無菌、非無菌物品分開放置。10嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求?？剖沂中l(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、規(guī)范(有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示如手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。護理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生依從性≥95%。科室對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料，手衛(wèi)生培訓(xùn)率100%。醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%（手術(shù)室、新生兒室等重點科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%）。有針對本科室特點的消毒隔離制度（特殊區(qū)域）。治療室、換藥室清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志清楚；治療室整潔，無積灰，物品放置有序、整潔，污染物分開放置，每日用紫外線進行消毒，有記錄。各種管道及一次用品使用、處理符合規(guī)范體溫計用后應(yīng)清洗再用75%酒精浸泡30min后，擦干方可使用。各種消毒液配制正確，標(biāo)識清晰，物品浸泡時間符合要求。有記錄。有完善的職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案和處置流程。嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護制度。護士執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接觸患者或操作時防護措施符合要求；現(xiàn)場查看相關(guān)人員接觸血液、體液、分泌物、排泄物時必須戴手套。護士在操作不慎被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染時嚴(yán)格按職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案與處理流程進行處理。特殊感染的物品（不明原因引起的暴發(fā)性傳染病