傳染病防治：深部真菌感染

傳染病防治：深部真菌感染內容提要臨床真菌感染可根據侵犯的部位不同而分為淺部真菌和深部真菌感染兩大類。淺部真菌病是由皮膚癬菌侵犯皮膚、毛發(fā)和指（趾）甲，寄生或腐生于表皮角質、毛發(fā)和甲板的角蛋白組織中所引起的一類疾病，簡稱為癬。而深部真菌病則是指侵犯角質層以下的皮膚、皮下組織或全身各系統(tǒng)組織器官的真菌感染。隨著骨髓移植、實體器官移植、腫瘤化療、大劑量廣譜抗菌藥物的長期應用，以及糖皮質激素、免疫抑制劑的廣泛應用等因素，侵襲性真菌感染的患病率和病死率顯著上升。為此，近年來在此領域已有諸多進展，如診斷方面建立了肺部高分辨CT(high-resolutionCT,HRCT)早期診斷肺曲霉病的特征性改變，開展了血清曲霉特異性抗原檢測(半乳甘露聚糖試驗,GM試驗)，以及血清真菌特異性抗原檢測[(1→3)-β-D－葡聚糖試驗，BG試驗]，為真菌感染的早期診斷和治療提供了可能。與此同時，新型抗真菌藥物的不斷問世，如兩性霉素B的脂質制劑、伊曲康唑的水溶制劑、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈等，為真菌感染的有效治療帶來了希望。在此基礎上，歐美、澳洲、日本等國相繼出臺并更新真菌感染治療指南，我國血液病學、呼吸學科及危重病學科也先后制訂和更新相應的治療原則和指南，為提高對真菌感染的認識與交流，降低其患病率和病死率起到關鍵性作用。盡管如此，真菌感染依然是我們目前所面臨的重大挑戰(zhàn)。目前引起臨床深部真菌感染主要是念珠菌病、曲霉病和新生隱球菌病，而組織胞漿菌、接合菌、賽多孢等致病菌感染也時有報道。以下著重介紹臨床較為常見的3種深部真菌病：念珠菌病、曲霉病和隱球菌病。一、念珠菌病念珠菌病是由各種致病性念珠菌引起的念珠菌病。近年來由于廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應用，以及惡性腫瘤、器官移植、艾滋病等高危人群的逐年增多，念珠菌病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，為目前最常見的深部真菌病。臨床表現各異、輕重不一，其中，念珠菌血癥已成為最常見血流感染之一，該病早期診斷、早期治療，預后較好，延誤治療或播散性感染預后不佳。（一）病原學念珠菌（Candida)廣泛存在于自然界，為條件致病菌。其中以白念珠菌臨床上最為常見，占念珠菌感染的50%～70%，毒力也最強。在非白念珠菌中以熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌最為常見，在有些骨髓移植、重癥監(jiān)護病房，其比例甚至已超過白念珠菌。其他如克柔滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、都柏林念珠菌等均具致病性。念珠菌菌體呈圓形或卵圓形，直徑約2～6μm，在血瓊脂及沙氏瓊脂上生長均良好，最適溫度為25°C～37°C。念珠菌以出芽方式繁殖，又稱芽生孢子。多數芽生孢子伸長成芽管，不與母細胞脫離，形成比較大的假菌絲，少數形成厚膜孢子和真菌絲，但光滑念珠菌不形成菌絲。白念珠菌30℃培養(yǎng)2～5d，在培養(yǎng)基表面形成乳酪樣菌落。在沙氏瓊脂培養(yǎng)基呈酵母樣生長，在米粉吐溫瓊脂培養(yǎng)基中可形成大量假菌絲和具有特征性的頂端厚壁孢子。在念珠菌顯色培養(yǎng)基上，絕大多數白念珠菌呈綠色或翠綠色，克柔念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌分別呈粉紅色、紫色、藍色，其他念珠菌均呈白色，有助于臨床念珠菌分離株的快速鑒別。（二）流行病學1.傳染源念珠菌病患者、帶菌者以及被念珠菌污染的食物、水、醫(yī)院等環(huán)境貯源是本病的傳染源。2.傳播途徑①內源性：較為多見，主要是由于定植體內的念珠菌，在一定的條件下大量增殖并侵襲周圍組織引起自身感染，常見部位為消化道。②外源性：主要通過直接接觸感染如性傳播、母嬰垂直傳播、親水性作業(yè)等；也可從醫(yī)院環(huán)境獲得感染，如通過醫(yī)護人員的手、醫(yī)療器械等間接接觸感染；還可通過飲水、食物等方式傳播。3.人群易感性好發(fā)于嚴重基礎疾病及機體免疫低下患者，主要包括以下幾種情況：①有嚴重基礎疾病的患者，如糖尿病、腫瘤、艾滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、大面積燒傷、粒細胞減少癥、腹腔疾病需大手術治療等，尤其是年老體弱者及嬰幼兒；②應用免疫抑制劑治療者，如腫瘤化療、器官移植，或大劑量糖皮質激素使用等；③廣譜抗菌藥物的不合理應用，如長期、大劑量、多種抗菌藥物的使用，引起呼吸道、胃腸道菌群失調；④長期留置導管患者，如長期中心靜脈導管、氣管插管、留置胃管、留置導尿管、介入性治療等，各種類型的導管是念珠菌感染的主要入侵途徑之一。4.流行特征本病遍及全球，全年均可患病。對于免疫正?；颊?，念珠菌感染常系皮膚粘膜屏障功能受損所致，可發(fā)生在各年齡層，但最常見于嬰幼兒，以淺表性感染為主，治療效果好。系統(tǒng)性念珠菌病則多見于細胞免疫低下或缺陷患者。近20年來深部念珠菌病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且隨著抗真菌藥物的廣泛應用，臨床耐藥菌株的產生也日益增多。（三）發(fā)病機制念珠菌是人體的正常菌群，通常寄生于正常人的皮膚、口腔、胃腸道及泌尿生殖道等部位粘膜上，在正常情況下，機體對念珠菌有完善的防御系統(tǒng)，包括完整的粘膜屏障、非特異性免疫(補體C3a、C3b的調理趨化作用，中性粒細胞、巨噬細胞的吞噬作用)、特異性細胞免疫(細胞因子、干擾素等)和體液免疫（產生胞質抗體、抗芽管抗體等）。但是，當各種原因引起的正常菌群失調、正常生理屏障破壞以及人體免疫力低下時，念珠菌就會大量生長繁殖，首先形成芽管，并借助于胞壁最外層的粘附素等結構粘附于宿主細胞表面，其中以白念珠菌和熱帶念珠菌粘附性最強。隨后芽管逐漸向芽生菌絲或菌絲相轉變，并穿入宿主細胞內，在宿主細胞內菌絲又可直接形成新的菌絲，導致致病菌的進一步擴散而發(fā)生感染。念珠菌能產生水解酶、磷脂酶、蛋白酶等多種酶類，促進病原菌的粘附、侵襲作用，造成細胞變性、壞死及血管通透性增強，導致組織器官的損傷。其中以分泌型天冬氨酸蛋白酶(SAP)的研究最多，白念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌均分泌SAP，白念珠菌SAP毒力最強。菌絲侵入機體后產生連鎖炎癥反應，可激發(fā)血清補體的活化、抗原抗體反應的發(fā)生，導致炎癥介質的大量釋放和特異性免疫反應發(fā)生，白念珠菌能激活抑制性T細胞，可非特異地抑制IL-1、IL-2和α干擾素的產生，及自然殺傷細胞的分化，而且對細胞毒性細胞的活性也有抑制作用，此外，還能抑制中性粒細胞的趨化、吸附及吞噬作用，因而導致機體防御功能減弱。白念珠菌表面的補體受體(CR3)是白念珠菌的毒力因子，可與補體片段iC3b結合，介導其粘附到血管內皮細胞，對念珠菌的粘附性具有重要作用。而CR3與吞噬細胞上的整合素，由于在抗原性、結構、功能上的同源性，可抑制補體的調理趨化作用，有利于念珠菌逃避吞噬作用。此外，白念珠菌在宿主體內呈雙相型，既可產生酵母相又可產生菌絲相，彼此間可以相互轉化。酵母相有利于念珠菌在宿主體內寄生、繁殖，菌絲相則有利于侵襲和躲避宿主的防御功能。念珠菌侵入血循環(huán)并在血液中生長繁殖后，進一步可播散至全身各器官，引起各器官內播散。其中以肺、腎最為常見，其次是腦、肝、心、消化道、脾、淋巴結等，可引起氣管炎、肺炎、尿毒癥、腦膜腦炎、間質性肝炎、多發(fā)性結腸潰瘍、心包炎和心肌炎等。根據不同器官和發(fā)病階段，組織病理改變可呈炎癥性（如皮膚、肺）、化膿性（如腎、肺、腦）或肉芽腫性（如皮膚）。特殊器官和組織還可有特殊表現，如食道和小腸可有粘膜壞死和潰瘍形成，嚴重者伴有管腔狹窄。心瓣膜可表現為增殖性改變，而急性播散性病例常形成多灶性微膿腫，內含大量中性粒細胞、假菌絲和芽孢，有時可有纖維蛋白和紅細胞。疾病早期或免疫功能嚴重抑制者的組織病理中可無膿腫。（四）臨床表現急性、亞急性或慢性起病，根據侵犯部位不同，深部念珠菌病可分為以下幾種臨床類型：1.粘膜念珠菌病(1)口腔念珠菌病為最常見的淺表性念珠菌病。包括急性假膜性念珠菌病（鵝口瘡）、念珠菌性口角炎、急慢性萎縮性口炎、慢性增生性念珠菌病等臨床類型。其中以鵝口瘡最為多見，好發(fā)于新生兒，成人免疫功能低下者也易感，并常伴有呼吸道、消化道以及播散性念珠菌感染的可能。常見感染部位為頰粘膜、軟腭、舌、齒齦，可見灰白色假膜附著于口腔粘膜上，邊界清楚，周圍有紅暈。可無癥狀，或有燒灼感，口腔干燥、味覺減退和吞咽疼痛。剝除白膜，留下濕潤的鮮紅色糜爛面或輕度出血。嚴重者粘膜可形成潰瘍、壞死。念珠菌性口角炎患者常在雙側口角處皮膚、粘膜發(fā)生皸裂，鄰近的皮膚與粘膜充血，皸裂處常有糜爛和滲出物，或結有薄痂，張口時疼痛或溢血。急性萎縮型念珠菌性口炎多見于成年人，常有味覺異?；蛭队X喪失，口腔干燥，粘膜灼痛?？捎屑倌?，并伴有口角炎，亦可出現粘膜充血、糜爛及舌背乳頭呈團塊狀萎縮，周圍舌苔增厚。老年患者還易出現慢性萎縮型念珠菌性口炎，又稱托牙性口炎，常在上頜義齒腭側面接觸之腭、齦處見黏膜紅斑，或黃白色的條索狀或斑點狀假膜，放置義齒時病灶處常有疼痛，90%患者斑塊或假膜中可發(fā)現念珠菌。(2)念珠菌性食管炎好發(fā)于艾滋病、長期臥床、賁門失弛緩癥、食管狹窄、或食管腫瘤等患者。近20%患者早期可無癥狀，但本病最常見的癥狀為吞咽疼痛、吞咽困難，吞咽食物時胸骨后疼痛或燒灼感，還常伴有鵝口瘡，惡心、嘔吐、食欲減退，體重減輕，而全身毒血癥狀相對較輕。內鏡檢查多見食管壁下段局部黏膜充血水腫，假性白斑或表淺潰瘍。念珠菌性食管炎是引起食管潰瘍的主要原因之一，如不及時治療可致壞死性食管炎。(3)念珠菌性陰道炎較為常見，孕婦好發(fā)。外陰部紅腫、劇烈瘙癢和燒灼感是本病的突出癥狀。陰道壁充血、水腫，陰道粘膜上有灰色假膜，形似鵝口瘡。陰道分泌物濃稠，黃色或乳酪樣，有時雜有豆腐渣樣白色小塊，但無惡臭。損害形態(tài)可多種多樣，自紅斑、輕度濕疹樣反應到膿皰、糜爛和潰瘍。皮損可擴展至肛周、外陰和整個會陰部。2.系統(tǒng)性念珠菌病(1)呼吸系統(tǒng)念珠菌病好發(fā)于免疫低下患者，癥狀主要有低熱、咳嗽、咳少量白色粘稠痰或膿痰，有時痰中帶血甚或咯血，嚴重者伴高熱、氣促、胸悶。肺部聽診可聞及干濕性啰音，影像學檢查示支氣管周圍致密陰影、雙肺多發(fā)結節(jié)性、或間質性改變等，但均無特征性。痰直接鏡檢及真菌培養(yǎng)陽性有助于診斷，但定植與感染很難界定，肺穿刺或活檢有助于確診。(2)泌尿系統(tǒng)念珠菌病患者常有尿頻、尿急、排尿困難、甚至血尿等膀胱炎癥狀，少數患者也可出現無癥狀性菌尿，常繼發(fā)于尿道管留置后。此外，播散性念珠菌病可經血行播散侵犯腎臟，腎皮質和髓質均可累及，形成膿腫、壞死及導致腎功能損害。臨床表現為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛和腹痛，嬰兒可有少尿或無尿。尿常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞，直接鏡檢可發(fā)現念珠菌菌絲和芽孢，膿腫穿刺培養(yǎng)可獲陽性結果。(3)消化系統(tǒng)念珠菌病念珠菌性腸炎大多在長期應用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑過程中出現，主要表現為腹瀉，兒童腹瀉為持續(xù)性黃色水樣或豆渣樣便，泡沫多。成人則表現為輕度腹瀉，初起為泡沫樣或黏液樣便，偶有便中帶血，后期為膿血便。出血多時為暗紅色糊狀粘液便。多數患者伴有腹脹，累及直腸和肛門可引起肛周不適，腹痛及壓痛不明顯。病程中患者常有口腔念珠菌感染，腹瀉、便秘可交替出現，亦可出現嗜睡、頭痛、體重下降等全身不適癥狀。糞便鏡檢可見大量菌絲、芽孢，培養(yǎng)有念珠菌生長。此外，肝脾念珠菌?。ㄓ址Q慢性播散性念珠菌?。┑呐R床表現為低熱、肝區(qū)不適，肝脾腫大，以及血清堿性磷酸酶升高，同時影像學檢查（CT或超聲）可發(fā)現肝、脾、腎多發(fā)病灶，病灶穿刺活檢組織病理及培養(yǎng)有助于確診。(4)念珠菌血癥(candidemia)為最常見醫(yī)院獲得性血流感染之一，通常是指血培養(yǎng)一次或數次陽性，白念珠菌最為常見，而非白念珠菌所占比例正逐漸上升。可以有臨床癥狀如發(fā)熱和皮膚粘膜病變等，嚴重者可發(fā)生多臟器功能障礙或衰竭，但臨床表現多無特異性，且早期易被原發(fā)基礎疾病或細菌感染表現所掩蓋，甚或無明顯癥狀。易感因素包括大劑量廣譜抗菌藥物的應用、糖皮質激素的長期應用、中心靜脈導管的留置、大型手術(尤其是腹部手術)、完全胃腸外營養(yǎng)等。對于高危患者來說，常常會發(fā)生多個系統(tǒng)同時被念珠菌侵犯，形成急性播散性念珠菌病，病死率極高。可累及全身任何組織和器官，其中以腎、脾、肝、視網膜多見。確診有賴于血培養(yǎng)，但陽性率不到50%。(5)念珠菌性心內膜炎以白念珠菌和近平滑念珠菌最為常見，患者常有心臟瓣膜病變、人工瓣膜、靜脈藥癮、中央靜脈導管、心臟手術或心導管檢查術后。臨床表現與其他感染性心內膜炎相似，有發(fā)熱、貧血、心臟雜音及脾腫大等表現，瓣膜贅生物通常較大，栓子脫落易累及大動脈，如髂動脈、股動脈為其特征，預后差。(6)中樞神經系統(tǒng)念珠菌病較少見，主要為血行播散所致，也可感染于顱腦外傷或手術后，預后不佳。常累及腦實質，并有多發(fā)性小膿腫形成。臨床表現為發(fā)熱、頭痛、譫妄、昏迷，腦膜刺激征陽性，但視乳頭水腫及顱內壓增高不明顯，腦脊液中細胞數輕度增多，糖含量正?；蚱停鞍缀棵黠@升高。腦脊液早期檢查不易發(fā)現真菌，需多次腦脊液真菌培養(yǎng)。(7)慢性播散性念珠菌病（肝脾念珠菌?。┐蠖及l(fā)生在血液系統(tǒng)惡性腫瘤伴粒細胞減少患者中性粒細胞計數恢復后，出現高熱、右上腹疼痛及惡心、嘔吐等癥狀，堿性磷酸酶水平輕度升高，CT檢查可見肝脾、甚至雙腎多發(fā)膿腫。組織病理檢查為微小膿腫，并見出芽的念珠菌。(8)其他尚有念珠菌所致腹膜炎、關節(jié)炎、骨髓炎、膽囊炎、心包炎、眼內炎等全身各部位的感染。（五）實驗室檢查1.直接鏡檢真菌涂片鏡檢多使用10%氫氧化鉀涂片，標本直接鏡檢可查到菌絲、芽孢或孢子。一旦發(fā)現大量菌絲和成群芽孢有診斷價值，菌絲的存在表示念珠菌處于致病狀態(tài)。如只見芽孢，特別是在痰或陰道分泌物中可能屬于正常帶菌，無診斷價值。2.培養(yǎng)由于念珠菌為口腔或胃腸道的正常居住菌，因此從痰培養(yǎng)或糞便標本中分離出念珠菌不能作為確診依據。若采集標本是在無菌條件下獲得的，如來自血液、腦脊液、腹水、胸水或活檢組織，可認為是深部真菌感染的可靠依據。同一部位多次培養(yǎng)陽性或多個部位同時分離到同一病原菌，也常提示為深部真菌感染。所有懷疑深部念珠菌病的患者均應做血真菌培養(yǎng)，以提高血培養(yǎng)的陽性率。3.組織病理檢查感染病灶的組織穿刺、活檢對于一些疑難病例的診斷非常重要，如肺組織、肝組織、腦組織等，組織病理切片中找到念珠菌芽孢和假菌絲或真菌絲即可確診，通常HE染色可見，但真菌特殊染色更為特異，如姬姆薩（GMS）、過碘酸希夫（PAS）染色等。4.免疫學檢測(1)念珠菌抗原檢測采用酶聯(lián)免疫試驗（ELISA）、乳膠凝集試驗、免疫印跡法檢測特異性抗原，如血清真菌特異性抗原[(1→3)-β-D－葡聚糖試驗]，簡稱BG試驗，感染早期即獲陽性，具有較好的早期診斷價值，尤其是能很好地將念珠菌的定植與感染區(qū)分開，初步的臨床研究顯示有較好的敏感性和特異性。但曲霉等致病性真菌感染也可陽性。其他如烯醇酶抗原檢測敏感性可達75%～85%，感染早期即獲陽性，也具有較好的早期診斷價值。(2)念珠菌特異性抗體檢測：可采用補體結合試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等方法檢出念珠菌的特異性抗體，但由于健康人群可檢測到不同滴度的抗體，疾病早期及深部真菌病患者多有免疫低下致抗體滴度低等因素的影響，使其臨床應用受到很大的限制。5.核酸檢測近年來由于生物學技術的發(fā)展，核酸檢測技術也已用于念珠菌的檢測，如特異性DNA探針、聚合酶鏈反應（PCR）等方法，檢測細胞壁羊毛固醇C14-去甲基酶的特異性基因片段，初步試驗結果較好，但目前尚未作為常規(guī)應用于臨床。6.其他影象學檢查如胸片、B超、CT或MRI等盡管無特異性，但對發(fā)現肺、肝、腎、脾侵襲性損害有一定幫助。（六）診斷及鑒別診斷黏膜念珠菌感染的診斷相對較易，都有明顯的臨床癥狀，通過涂片和培養(yǎng)即可確診。呼吸道、腸道、泌尿道，以及血流念珠菌感染的臨床表現有時難與細菌性感染相鑒別。通常臨床毒血癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)細菌感染所掩蓋，故經抗菌藥物治療感染未能控制，且無其他原因可解釋時，應考慮真菌感染的可能，確診有賴于病原學證實。標本在直接鏡檢下發(fā)現大量菌絲和成群的芽孢或血液、腦脊液等無菌體液中培養(yǎng)培養(yǎng)分離出致病性念珠菌，具有診斷意義。在痰、糞便或消化道分泌物中只見芽孢而無菌絲可能為定植菌群，不能僅此作為診斷依據。消化系統(tǒng)念珠菌病應與食管炎、胃炎、腸炎等鑒別。念珠菌性肺炎、腦膜炎、心內膜炎應與結核性、細菌性及其他真菌性感染鑒別。（七）預后局部念珠菌感染如粘膜念珠菌病、念珠菌性食管炎、泌尿道念珠菌病等感染較為局限，預后較好。然而，念珠菌在任何部位的出現，均是引起侵襲性念珠菌感染的危險因素。盡管有時念珠菌菌量不多，但如果是ICU患者，或有中央靜脈插管、廣譜抗菌藥物的長期應用、糖尿病或血液透析等高危因素存在，發(fā)生全身性、侵襲性念珠菌病的機會顯著增加，一旦發(fā)生侵襲性念珠菌病，其歸因病死率在成人達15%～25%，最高可達47%，新生兒及兒童10%～15%。（八）治療1.病原治療(1)治療原則首先應在感染部位留取標本，進行真菌涂片、培養(yǎng)，一旦明確病原菌即可根據感染部位、感染嚴重程度、患者基礎情況及病原菌種類等情況選擇用藥。對于嚴重感染病人，在病原菌未明確前，可給予經驗性抗真菌治療，待明確病原菌后，可根據經驗治療的療效和藥敏試驗結果調整用藥。嚴重感染者應選擇靜脈給藥，必要時可聯(lián)合用藥。在應用抗真菌藥物的同時，應積極治療可能存在的基礎疾病，增強機體免疫功能。有指征時需進行外科手術治療。(2)常見念珠菌病的治療所有念珠菌血癥患者都應該予以抗真菌藥物治療，包括只有一次血培養(yǎng)念珠菌陽性和管腔內導管末端培養(yǎng)陽性的患者。多種抗真菌藥物可用于治療念珠菌血癥，包括氟康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈、伏立康唑、兩性霉素B以及兩性霉素B脂質體。藥物的具體選擇應著重參照病情的輕重、菌種的種類和體外藥物敏感性。所有血管內導管都應拔除，因為有研究提示拔除導管能更快地清除血液中的念珠菌。療程通常應在癥狀、體征消失，培養(yǎng)轉陰性2周后停藥。感染性心內膜炎患者應給予兩性霉素B或兩性霉素B脂質體聯(lián)合氟胞嘧啶治療，也有報道卡泊芬凈治療心內膜炎有效，大多數患者需聯(lián)合瓣膜置換術治療，通常在瓣膜置換術后繼續(xù)抗真菌治療6周以上。慢性播散性念珠菌病一般需要治療數月。大部分患者開始予兩性霉素B脂質體治療，后改為氟康唑治療，直到病灶消失。對于高危人群，如對于伴粒細胞減少癥的危重患者或行復雜肝臟移植術患者，常應用抗真菌藥物預防念珠菌的感染?？蛇x用氟康唑或伊曲康唑口服溶液等預防。2.對癥治療(1)一般治療危重或免疫低下患者應給予高營養(yǎng)、易消化食物，并維持電解質平衡，以及對癥支持治療。同時應注意清潔口腔，清除殘留食物，減少口腔念珠菌的定植。(2)去除誘因如粒細胞減少患者應提高白細胞總數，免疫低下患者應增強機體的免疫力，大面積燒傷患者應促進傷口的愈合。胃腸功能障礙或衰竭是危重患者腸道及系統(tǒng)性真菌感染的重要原因，因此要改善胃腸粘膜營養(yǎng)和腸道微循環(huán)，促進胃腸粘膜的修復和胃腸道功能的恢復，防止腸道細菌易位，維護黏膜屏障的完整性。同時，還可應用腸道黏膜保護劑如思密達等，可吸附病原菌和毒素，并能通過與腸道粘液分子間的相互作用，增強粘液屏障，以防御病原菌的侵入。(3)清除局部感染灶如果為導管相關性菌血癥，應拔除或更換導管，化膿性血栓性靜脈炎需行外科手術治療，如節(jié)段性靜脈切除術。對于并發(fā)念珠菌心內膜炎患者，內科保守治療效果較差，需行瓣膜置換術。(4)基礎疾病的治療胃潰瘍患者應服用抑酸、保護胃黏膜藥物，以促進消化道粘膜的修復。對合并有其他基礎疾病如結核病、糖尿病等患者，應積極控制原發(fā)病的治療。(5)手術治療對真菌性食管炎所致食管狹窄者可選用內鏡下擴張或放置支架治療，內科治療不能閉合瘺道或有出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥者應予手術治療。（九）預防對易感人群應經常檢查，并采取以下積極預防措施：①盡量減少血管插管及監(jiān)護設施的使用次數及時間，并加強導管插管的護理及定期更換；②合理使用抗菌藥物，盡量避免長期、大劑量的使用；③加強醫(yī)護人員手的清洗，控制醫(yī)用生物材料及周圍環(huán)境的污染也極為重要。真菌藥物的預防應用對于高?；颊撸ㄈ缙鞴僖浦?、異基因造血干細胞移植等）可給予抗真菌藥物治療，能減少侵襲性真菌感染的發(fā)生。二、肺曲霉病肺曲霉病(aspergillosis)是由各種曲霉所引起的肺部病變。好發(fā)于免疫功能低下者，以侵襲性病變?yōu)橹鳎沙霈F侵襲性肺曲霉?。毙曰騺喖毙裕?、慢性肺曲霉病。重度免疫功能低下如骨髓或器官移植、高強度化療等患者，常引起嚴重的侵襲性肺曲霉病，病死率高達63%～92%，但該病的早期診斷和積極治療可明顯提高患者的生存率。（一）病原學曲霉屬是一種腐生絲狀真菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，易在土壤、水、食物、植物和空氣中生存。僅有無性期的曲霉屬半知菌亞門、絲孢菌綱、絲孢菌目、叢梗孢科。存在有性期的曲霉屬子囊菌亞門，不整子囊菌綱、散囊菌目、散囊菌科。目前已知曲霉屬有300余種，其中致病性曲霉至少有20余種，臨床菌株主要為煙曲霉（A.fumigatus）、土曲霉(A.terreus)、黃曲霉(A.flavus)、構巢曲霉(A.nidulans)、黑曲霉(A.niger)等。曲霉特征性結構為分生孢子頭和足細胞，前者包括分生孢梗莖、頂囊、瓶梗、?；头稚咦?，后者為轉化的厚壁、膨化菌絲細胞。分生孢子可大量釋放到空氣中，孢子直徑為2～10μm，容易懸浮在空氣中并存活很長時間。曲霉最適生長溫度為25℃～30℃，而致病性曲霉能在35℃～37℃生長，煙曲霉耐熱性更高，在40℃～50℃也能生長，多數致病性曲霉繁殖力強，培養(yǎng)僅需36～48小時，少數菌種則需數日或數周。在培養(yǎng)基中均形成絲狀菌落，菌落和分生孢子的形態(tài)、顏色，以及有性孢子的形態(tài)各不相同，常以此進行菌種的鑒定。曲霉在組織內常見為無色分隔的菌絲，典型者呈45°分枝，菌絲分隔有助于與接合菌相鑒別。曲霉感染以煙曲霉最為常見，可引起各種類型的曲霉病。通常，侵襲性肺曲霉病主要為煙曲霉、黃曲霉等。曲霉球常由煙曲霉、黑曲霉等所致。土曲霉偶可引起腦曲霉病。變應性曲霉病的病原菌包括煙曲霉、黃曲霉、赭曲霉、構巢曲霉、黑曲霉、土曲霉和棒狀曲霉等。黑曲霉以定植方式更為多見。（二）流行病學近20余年來，由于干細胞移植、實體器官移植、腫瘤化療、大劑量廣譜抗菌藥物的長期應用，以及糖皮質激素、免疫抑制劑的廣泛應用等因素，侵襲性真菌感染的患病率和病死率均呈顯著上升趨勢。目前侵襲性曲霉菌感染已成為粒細胞缺乏患者繼發(fā)感染的重要死亡原因，尤其是白血病、骨髓移植或實體器官移植患者。近年資料還顯示，非煙曲霉如黃曲霉、黑曲霉、土曲霉等引起的侵襲性曲霉病有明顯上升趨勢，對傳統(tǒng)抗真菌藥物的抗菌活性在下降。此外，慢性肺曲霉病也有增多趨勢。（三）發(fā)病機制與病理曲霉為條件致病菌，主要經空氣傳播，所產生的分生孢子進入上呼吸道后，可長期粘附和寄生于鼻腔和鼻咽、口咽部的粘膜上，而不引起任何癥狀。當鼻竇局部有慢性炎癥、外傷、竇腔內有病理性分泌物潴留、或鼻內通氣引流受阻時，就可以發(fā)生各種曲霉病。與此同時，曲霉的分生孢子吸入后可沿氣道寄生，并可侵入肺泡，形成各型肺曲霉病。當宿主皮膚、粘膜等完整的防御屏障受損，和/或機體免疫功能低下（尤其是中性粒細胞缺乏和吞噬細胞功能減退），導致吸入的曲霉孢子和菌絲不能被殺滅而發(fā)生侵襲性病變。與此同時，曲霉及其在體內外生長繁殖過程中產生的多種代謝產物，如粘帚霉毒素、煙曲霉素、煙曲霉酸等均具有致病性。一方面增強曲霉識別、粘附和穿透組織作用，另一方面又能降低呼吸道粘膜纖毛運動及損害其上皮細胞，并通過非特異性抑制單核-吞噬細胞的吞噬、殺菌功能，降低調理作用來逃避宿主的防御系統(tǒng)，有利于曲霉的繁殖和侵襲。侵入組織的菌絲具有嗜血管特性，導致血管栓塞和組織梗死。宿主的防御功能對曲霉的清除起著非常重要的作用，如肺泡吞噬細胞和上皮細胞上的病原識別受體能與曲霉菌結合，從而誘導趨化因子和細胞因子產生，活化和補充中性粒細胞和其他炎癥細胞，并激活NADPH氧化酶，刺激T輔助淋巴細胞，來調節(jié)免疫反應，清除致病菌。當機體免疫力嚴重低下或缺陷時，就易發(fā)生侵襲性肺曲霉病，更可發(fā)生播散性病變，侵犯胸膜、心包膜，形成胸腔、心包積液，也可經血流播散至其他器官，如心臟瓣膜、肝臟、腎臟、腦、骨骼、胃腸道等。曲霉球能寄植肺內空腔數年，有時會因曲霉球接觸空腔側壁，引起周圍組織慢性炎癥反應、纖維化。慢性空腔性肺曲霉病未經治療空洞會逐漸增大，由于曲霉及其分泌物或產物，或炎癥反應可直接破壞空洞周圍肺組織，胸膜增厚常見。慢性肺纖維化性肺曲霉病見肺組織廣泛纖維化，以及輕微慢性炎性細胞浸潤，形成機制尚不十分明確。組織病理改變主要有慢性非特異性炎癥、肉芽腫反應、凝固性壞死、化膿性炎癥及血管炎性病變。急性侵襲性病變以凝固性壞死和血管炎性改變?yōu)橹?，在壞死組織中可見菌絲，凝固性壞死往往是病情迅速進展的標志。慢性侵襲性病變則以慢性化膿性炎癥及肉芽腫反應為主，也可伴有慢性非特異性炎癥，或發(fā)生凝固性壞死及真菌性血管炎改變，在化膿灶或多核巨細胞中往往能找到真菌菌絲和孢子，慢性肉芽腫反應或非特異性炎癥改變，在嗜酸性壞死組織周圍可見真菌菌絲及巨細胞等炎癥細胞等，肉芽腫改變提示患者對真菌有一定的免疫力，疾病進展緩慢。（四）臨床表現曲霉可侵犯皮膚、粘膜、肺、腦、眼、耳等全身各部位，但以肺部最為常見。肺曲霉病可發(fā)生在任何年齡、性別和種族，尤以農民、園藝工人及免疫低下人群多見。1.急性、亞急性侵襲性肺曲霉病（invasivepulmonaryaspergillosis）好發(fā)于免疫功能嚴重低下患者，易感因素為持續(xù)粒細胞缺乏、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、異基因造血干細胞移植、實體器官移植、大劑量糖皮質激素的應用等，是侵襲性曲霉病最常見的感染部位。常呈急性或亞急性起病，有發(fā)熱、咳嗽、咳黏白痰或黃膿痰、胸痛、呼吸困難、咯血，控制不佳可以迅速進展至呼吸衰竭，并經血源播散，擴展及中樞神經系統(tǒng)等全身各組織器官，病死率極高。痰真菌涂片、培養(yǎng)可見曲霉菌絲，影像學可出現特征性改變（暈輪征、新月征），以及血清曲霉特異性抗原檢測陽性，均有助于診斷，但確診仍有賴于組織培養(yǎng)及組織病理。2.慢性肺曲霉病多為煙曲霉感染?；颊叱o明顯或僅輕度免疫功能低下患者，病變進展緩慢。主要類型包括肺曲霉球、慢性空腔性肺曲霉病(CCPA)和慢性纖維化性肺曲霉病。(1)肺曲霉球：通常發(fā)生在已有肺病變空腔內，如肺結核空腔、癌性空腔等。曲霉球多為單個，由曲霉菌絲、炎癥細胞、纖維、黏液以及組織碎片組成。通常不侵犯空腔壁和周圍的肺組織，游離在空腔內，空腔壁較厚?；颊邤翟禄驍的昕蔁o明顯癥狀，偶有咯血，嚴重者可大咯血，未經治療會進展為慢性空腔性肺曲霉病。(2)慢性空腔性肺曲霉病：中年和老年患者好發(fā)，常有慢性肺部基礎疾病或輕度免疫功能低下。臨床表現無特異性，輕重不一，可伴有發(fā)熱、體重下降、乏力、慢性咳嗽、咯血、氣促。早期肺內并無空腔性病變，以后可逐漸形成單個或多發(fā)空腔，多在肺上葉，約半數病人可有曲霉球。實驗室檢查多數患者在病程中可出現血清曲霉抗體陽性、曲霉抗原皮內試驗呈陽性反應、痰培養(yǎng)陽性，偶經活檢確診。影像學新的空洞形成或逐漸增大具有一定特征性，空腔周圍組織炎性浸潤和局部胸膜增厚常見，也提示疾病活動。(3)慢性纖維化性肺曲霉病：常發(fā)生在慢性空腔性肺曲霉病或肺曲霉球基礎上，故亦有學者將其歸入慢性空腔性肺曲霉病。其特征性臨床表現為肺纖維化和肺功能下降。影像學顯示單側或雙側肺上葉呈毛玻璃樣改變。由于出現不同程度的肺纖維化，故肺功能顯著下降，多數患者在休息時仍有低氧血癥，需長期供氧，且I型呼吸衰竭多見。（五）實驗室檢查1.一般檢查(1)血常規(guī)白細胞總數和中性分類可輕度或明顯增多。(2)生化檢查血清總IgE水平升高是診斷和隨訪ABPA常用方法之一。如果沒有使用糖皮質激素，血清水平正?？沙庠摬?；如果呈2倍以上升高，具有診斷價值。2.真菌學檢查(1)直接鏡檢取痰、膿液、支氣管肺泡灌洗液或活檢組織病理切片等直接鏡檢。顯微鏡下見45°分枝的無色有隔菌絲。取自空氣流通、供氧充足的痰液、膿腔、空腔中的標本有時可見曲霉分生孢子頭。(2)真菌培養(yǎng)室溫沙氏培養(yǎng)基上菌落生長快，毛狀，有黃綠色、黑色、棕色等。鏡下可見分生孢子頭和足細胞等曲霉特征性結構。由于曲霉無處不在，故臨床上不能僅僅根據痰培養(yǎng)陽性就診斷為侵襲性肺曲霉感染。痰培養(yǎng)對某些情況下（尤其是粒細胞缺乏伴發(fā)熱）有較好的陽性預測值，惟敏感性僅為8%～34%，確診仍有賴于組織或無菌體液培養(yǎng)。支氣管肺泡灌洗液真菌培養(yǎng)可提高診斷的敏感性和特異性。真菌培養(yǎng)陽性仍需進一步菌種鑒定。(3)曲霉特異性抗原檢測血清曲霉特異性抗原（曲霉半乳甘露聚糖）檢測，簡稱GM試驗，主要應用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或異基因造血干細胞移植患者侵襲性肺曲霉病的早期診斷，具有較好的敏感性和特異性；其次也可用于實體器官移植患者。方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）和乳膠凝集試驗，近年資料還顯示可用于支氣管肺泡灌洗液、腦脊液等臨床標本的檢測。動態(tài)監(jiān)測較單次檢測更有臨床意義，但抗真菌藥物的使用可降低其敏感性。還應注意假陽性問題，如使用哌拉西林/三唑巴坦、或其他真菌如組織胞漿菌感染會有假陽性。此外，還有血清真菌(1→3)-β-D葡聚糖檢測，簡稱BG試驗，也能對包括曲霉和念珠菌在內的臨床常見的侵襲性真菌感染作出早期判斷，但不特異于曲霉，對念珠菌、肺孢子菌及部分絲狀真菌（除外接合菌）也呈陽性，故聯(lián)合GM試驗對侵襲性肺曲霉病的診斷臨床意義更大，可以大大降低其假陽性。(4)組織學檢查經皮肺穿刺或支氣管鏡肺活檢組織真菌培養(yǎng)和病理檢查，肺曲霉病的組織病理反應一般為化膿性或混合性炎癥反應。曲霉的組織相為無色分隔的菌絲，寬3～7μm，一般粗細均勻，典型呈45°分枝。病理組織中多數曲霉菌絲經蘇木素-伊紅（HE）染色可見，但在壞死組織中菌絲顏色較淡，不易分辨，可加用過碘酸希夫（PAS）或姬姆薩（GMS）染色。(5)分子生物學檢測主要是應用實時PCR技術對血液、支氣管肺泡灌洗液中曲霉特異性DNA片段進行檢測，具有較好的敏感性和特異性，特別是近期一些前瞻性臨床研究顯示有更好的特異性和陰性預測值。但是，目前該技術尚未被正式批準臨床常規(guī)應用，主要與其假陽性和標準化問題尚未完全解決有關。（六）影像學檢查肺部高分辨CT出現暈輪征，被認為是侵襲性肺曲霉病的早期特征性改變。暈輪征即在肺部CT上表現為結節(jié)樣改變，其周邊可見密度略低于結節(jié)密度，而又明顯高于肺實質密度，呈毛玻璃樣改變。其病理基礎是肺曲霉菌侵犯肺部小血管，導致肺實質出血性梗死，早期病灶中心壞死結節(jié)被出血區(qū)圍繞，后者在高分辨CT上表現為“暈輪征”，尤其是在骨髓移植等患者中出現此征時應高度懷疑此病。病程后期（2周左右）由于病灶組織出血、梗死、液化，壞死組織隨呼吸道排出體外，可以形成新月樣空腔，在影像學上稱之為“新月征”，為侵襲性肺曲霉病影像學的另一特征性改變，但兩者仍不能作為確診依據，如接合菌、軍團菌、巨細胞病毒感染，以及Kaposi肉瘤等非感染性疾病也可見類似的特征性改變，進一步可行支氣管鏡或穿刺活檢等檢查幫助確診。肺曲霉球出現在肺內空腔中，曲霉球內含致密團塊狀陰影，占據空腔的部分或大部分，團塊影可隨體位移動而擺動。慢性空腔性肺曲霉病常為肺內多個空腔，多發(fā)性分布于多個肺葉。（七）診斷和鑒別診斷1.侵襲性肺曲霉病該病病情兇險，進展迅速，早期診斷、早期治療病死率可顯著下降，但由于臨床非特異性表現，氣道分泌物培養(yǎng)陽性的敏感性和特異性不夠，病理確診又十分困難，故應根據宿主高危因素（如持續(xù)粒細胞缺乏、實體器官移植等）、臨床特征（臨床癥狀、體征、及影像學特征性改變等）、微生物學檢查（痰和肺泡灌洗液的真菌涂片、培養(yǎng)、GM試驗、BG試驗等）和組織病理學改變（病理切片和組織真菌培養(yǎng)）的結果，采取分級診斷和分級治療的策略，分級診斷依次為①擬診（possible）：同時符合宿主發(fā)病危險因素、臨床特征或微生物學檢查依據者；②臨床診斷（probable）：同時符合宿主發(fā)病因素、臨床特征和微生物學檢查依據者；③確診(proven)：符合宿主發(fā)病因素、臨床特征、微生物學檢查和肺組織病理依據者。此外，還需與肺部細菌、結核或其他真菌如接合菌感染等相鑒別，需與非感染性疾病如惡性腫瘤等。2.慢性肺曲霉病如果肺空腔內出現真菌球，應高度懷疑肺曲霉球。其影像學特征性改變?yōu)榍骨蚩呻S體位的變動而變動。半數患者痰培養(yǎng)可分離到曲霉菌，血清曲霉特異性IgG抗體陽性，但應用皮質激素患者可陰性。應與肺部惡性腫瘤、膿腫等相鑒別。如果患者沒有嚴重免疫低下基礎疾病，肺部癥狀、體征（體重下降、咳嗽、咳痰、或咯血）持續(xù)一個月以上，但無播散性改變。影像學檢查可見新的肺內空腔形成或逐漸增大，空腔周圍組織炎癥浸潤和局部胸膜增厚，肺內或空腔內分離到曲霉菌或曲霉皮內抗原呈陽性反應，可診斷為慢性空腔性肺曲霉病，但確診仍有賴于組織活檢。（八）并發(fā)癥侵襲性肺曲霉病可并發(fā)大咯血、呼吸衰竭，可發(fā)生播散性曲霉病，經血行播散至全身各臟器，尤其是中樞神經系統(tǒng)，病死率極高。慢性肺曲霉病進展緩慢，但最終可發(fā)生大咯血、肺纖維化、肺功能顯著降低、呼吸衰竭。部分肺曲霉球患者也會發(fā)生術后并發(fā)癥，包括曲霉性膿胸、持續(xù)性氣胸、支氣管胸膜瘺、呼吸受限及繼發(fā)細菌感染。（九）預后肺曲霉病患者病情輕重不一，侵襲性肺曲霉病進展較快，尤其是嚴重免疫低下患者，病情可迅速惡化，病死率極高。肺曲霉球患者預后相對較好，近10%曲霉球可自行消失，84%患者手術治療效果較好。（十）治療根據不同的感染類型，選用不同的治療方案。同時應在去除誘發(fā)因素、治療原發(fā)疾病、增強體質的基礎上進行。1.急性、亞急性侵襲性肺曲霉病目前治療侵襲性肺曲霉病常用的抗真菌藥物有三唑類、棘白菌素類和多烯類，包括兩性霉素B、兩性霉素B脂質體、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈。我們在具體選擇時主要根據兩方面來考慮：首先，根據侵襲性肺曲霉的分級診斷，采取相應的抗真菌藥物分級治療策略，包括預防治療、經驗性治療、先發(fā)治療和確診治療，由此參照指南選擇相應治療藥物。其次，根據患者感染病原菌、部位、病情輕重以及藥物敏感性試驗來確立個體化的治療方案。(1)預防治療由于在一些高危人群中，一旦出現真菌感染，病死率極高，而早期診斷又非常困難，預防用藥能大大降低患病率和病死率，故目前比較傾向的是將其應用于如血液系統(tǒng)惡性腫瘤伴持續(xù)粒細胞缺乏、異基因造血干細胞移植，以及有高危因素的實體器官移植患者。也有主張應用于艾滋病、ICU等危重患者，但還缺乏足夠的循證依據。(2)經驗性治療是指在免疫缺陷、長期應用糖皮質激素治療后，出現不明原因發(fā)熱，廣譜抗菌藥物治療4天無效者，高度懷疑真菌感染時，可在積極尋找病因同時，經驗性應用抗真菌藥物治療。(3)先發(fā)治療是指臨床診斷病人已經具備微生物學[分泌物或體液真菌培養(yǎng)，和（或）血液真菌抗原及其他血清免疫學檢測]陽性證據，但尚無無菌體液或組織病理學確診證據時所采取的治療策略。近年來，由于在診斷技術上有了新的認識和提高，如肺部高分辨CT的早期特征性改變（暈輪征等）、血清曲霉特異性抗原GM試驗、血清真菌特異性抗原BG試驗，以及PCR等分子生物學方法的特異性檢測，先發(fā)治療要較經驗性治療針對性更強，可避免過早治療很有可能并非真菌感染而導致的過度治療，所以目前更傾向于先發(fā)治療。但有時若等到完全明了后再治療，會錯過治療窗口，達不到滿意的療效，甚或延誤病機導致死亡，因而在臨床實踐中治療時機的把握有時確實很難。對于極度高危且病情危重病人，由于一旦出現侵襲性肺曲霉病，病死率極高，而早期診斷又非常困難，此時宜采用經驗性治療，甚至早期經驗性治療，可起到事半功倍的效果。而對于病情并非十分兇險的病人，我們盡可能多收集一些臨床真菌感染的微生物學證據，應積極開展呼吸道等臨床標本的真菌涂片、培養(yǎng)，以及肺部CT的動態(tài)監(jiān)測，有條件的單位還可進行GM試驗和BG試驗，由此所采用的先發(fā)治療針對性更強。但值得注意的是，當我們應用GM、BG試驗時，對于非血液系統(tǒng)粒細胞缺乏或骨髓移植病人，其敏感性和特異性都有很大的差異，應結合臨床綜合考慮其結果，以免誤診或漏診。(4)確診治療總的來說，應根據患者的機體免疫力、病情輕重、感染病原菌及其藥物敏感性等因素來確立具體治療方案。2.慢性肺曲霉病(1)肺曲霉球免疫正常無癥狀患者通常不主張治療，有癥狀者宜抗真菌藥物治療，可口服伊曲康唑，具有較好的療效，其他抗真菌藥物也有一定療效。對于危及生命或嚴重咯血者主張手術治療，術前或術后最好予以抗真菌治療，以防胸膜曲霉病或支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥發(fā)生。嚴重咯血者還可應急采取支氣管動脈栓塞治療。(2)慢性空腔性肺曲霉病可選用伊曲康唑或伏立康唑長期治療，也可給予泊沙康唑、米卡芬凈等。療效可根據用藥后全身癥狀如體重、乏力，肺部癥狀如咳嗽、痰量、氣促等，以及曲霉特異抗體效價的變化來評估。治療后仍反復咯血者提示療效不佳，可給予3-4周靜脈滴注兩性霉素B治療。外科手術治療因易引起嚴重并發(fā)癥，而不推薦常規(guī)使用。慢性纖維化性肺曲霉病治療與慢性空腔性肺曲霉病治療相似。（十一）預防1.控制傳染源加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，以及規(guī)范無菌操作規(guī)程。盡可能減少灰塵飛揚，尤其是醫(yī)院在裝修和重建期間，應盡可能地減少施工對周圍環(huán)境的污染。2.切斷傳播途徑保持室內清潔、干燥，定期更換枕頭，避免接觸花卉、腐敗的植物（如樹葉、谷物和蔬菜等），不宜進入花園、建筑工地等曲霉高污染區(qū)域。3.保護易感人群對于高危人群如骨髓移植、高強度化療、粒細胞缺乏等患者應減少空氣中曲霉孢子的吸入，應勤洗手，不吸煙，若不可避免到可疑環(huán)境，應戴好標準口罩。移植患者應動態(tài)監(jiān)測肺部CT變化、血清曲霉特異性抗原等。此外，對于免疫嚴重低下患者原發(fā)病的積極治療，以及抗真菌藥物的預防性應用也非常重要。三、隱球菌病隱球菌病是由隱球菌所致全身感染性疾病，好發(fā)于細胞免疫功能低下患者，主要侵犯中樞神經系統(tǒng)和肺臟，亦可侵犯皮膚、粘膜、骨骼及肝臟等組織、器官。本病多見于成年人，臨床感染常呈亞急性或慢性過程。近年來，由于艾滋病的流行、免疫低下患者的顯著增多，隱球菌病的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢，在國外已成為艾滋病患者最常見的并發(fā)癥之一，同時，也是艾滋病患者死亡的主要原因之一，而早期診斷和積極治療可降低病死率。（一）病原學隱球菌屬至少有30多個種，其中具有致病性的絕大多數為新生隱球菌和格特隱球菌，過去分別稱之為新生隱球菌新生變種和格特變種，其它種類隱球菌如羅倫隱球菌、淺白隱球菌等偶有引起人類感染的臨床報道，而我們通常所指隱球菌主要是新生隱球菌。隱球菌呈圓形或橢圓形，直徑一般在4～6μm，大小為紅細胞的2～3倍，個別可達20μm。能保留革蘭染色，PAS染色菌體呈紅色，菌體為寬厚透明的莢膜所包裹，莢膜可比菌體大1～3倍，不形成菌絲和孢子，賴出芽生殖。隱球菌在普通培養(yǎng)基生長良好，生長最適宜溫度為30？C左右，且能在37？C生長，而非致病性隱球菌在37？C不能生長。能同化D-葡萄糖、D-半乳糖、蔗糖、麥芽糖等，而不能同化乳糖、蜜二糖。其氮源主要為含氮有機化合物，但不利用纈氨酸，也不能還原硝酸鹽。絕大多數隱球菌產生尿素酶，在隱球菌胞內有酚氧化酶，能作用于多巴、單酚或雙酚化合物，產生黑色素（melanin），保護自身在宿主體內存活，同時又有致病性。隱球菌莢膜的主要成分莢膜多糖是確定血清型特異性的抗原基礎，并與其毒力、致病性以及免疫原性密切相關。根據隱球菌莢膜多糖的生化特性將其分為2個種和5個血清型：①新生隱球菌，有性階段為新生線黑粉菌，血清型表現為A、D和AD型；②格特隱球菌，有性階段為棒桿孢線黑粉菌，血清型表現為B、C型。兩種隱球菌在生化特性、流行病學分布、遺傳學以及感染的嚴重程度等方面各不相同。（二）流行病學1.傳染源鴿糞是新生隱球菌的重要傳染源，中性、干燥鴿糞易于本菌的生長，鴿子棲息多年的場所如舊房屋、塔樓等易于分離到。鴿子是本菌的攜帶者，鴿子的嘴喙、雙足均可分離到本菌，但鴿子自身卻無隱球菌感染。此外，其他禽類如雞、鸚鵡、云雀等排泄物亦可分離出隱球菌。桉樹則是格特隱球菌的主要傳染源，澳洲的樹袋熊是格特隱球菌的攜帶者，在其爪、糞便中均可分離到本菌。但近年來也有學者從其它樹木如杉樹、橡樹中分離到格特隱球菌，提示桉樹并非格特隱球菌的惟一傳染源。2.傳播途徑隱球菌病一般認為主要是從呼吸道吸入環(huán)境中的酵母樣細胞或擔孢子，導致肺部感染。其次，消化道、皮膚也是引起感染的潛在入侵途徑。一般認為人與人、人與動物之間并不直接傳播。3.易感人群人群普遍易感，但有一定自然免疫能力。很多健康人群可能吸入隱球菌但沒有致病，或僅為自限性肺炎，而細胞免疫功能低下患者則明顯易感，然而仍有近50％患者并未發(fā)現潛在的基礎疾病。4.流行特征隱球菌病在世界各地均有發(fā)生，可發(fā)生在任何年齡組，多見于20～50歲，兒童相對少見，男性較女性為多，呈散發(fā)性分布，然而，隨著艾滋病的流行，隱球菌感染已成為艾滋病患者最常見的4個機會性感染之一。我國自1948年楊國亮教授在上海發(fā)現隱球菌病以來，全國大部分省、市均陸續(xù)有報道，且呈逐年增多的趨勢，主要發(fā)生于惡性腫瘤、大劑量糖皮質激素使用等基礎上，但亦有半數患者并無明確的免疫功能低下疾病。隱球菌血清型分布特點以血清型A/D最為多見，呈全球性分布，B/C型格特隱球菌則較為少見，艾滋病患者也絕大多數為A型，B型主要分布在澳洲等熱帶、亞熱帶地區(qū)，C型主要出現在美國。我國則以A/D血清型為主（絕大多數為A型，D型較少），而少數為血清型B/C型（均為B型）。（三）發(fā)病機制與病理隱球菌的發(fā)病機制是多因素的，與病原菌的菌量、毒力以及機體免疫狀態(tài)等因素密切相關。1.病原菌在發(fā)病機制中的作用國內外學者對隱球菌的致病性及其在發(fā)病機制中的作用進行了深入的研究。目前認為隱球菌的莢膜多糖是其最主要的致病因子，其致病的原因可能與其抑制機體免疫及增加免疫耐受性有關。體外研究顯示，在補體參與下粒細胞的吞噬和殺菌作用得到加強，但莢膜多糖能抑制補體參與粒細胞的吞噬過程，削弱T細胞特異性抗隱球菌的免疫應答，從而使其能在體內存活，并具致病性。隱球菌合成的黑色素則是隱球菌的又一致病因子，它主要是通過隱球菌的酚氧化酶將體內L-多巴、多巴胺等酚化合物轉化而來。黑色素缺乏株致病性明顯低下，且易被宿主效應細胞所吞噬。產黑色素還能通過其抗氧化作用來清除宿主效應細胞產生毒性自由基，如超氧化物和其他氧化物，以保護隱球菌細胞免受攻擊。此外，黑色素尚有抵抗紫外線和降低兩性霉素B的抗菌活性。隱球菌能在37？C生長，而其他非致病性隱球菌在此溫度下不能生長，亦被認為是其致病因素之一，但其具體致病機制研究尚少。而活性細胞外磷脂新近被認為是另一致病因子。實驗表明大多數臨床分離株均分泌具生物活性的細胞外磷脂，且認為它可破壞細胞膜及肺泡結構，使病原菌易于進入肺泡及腦組織中。由此可見，病原菌在發(fā)病機制中起著重要的致病作用。2.機體免疫性在發(fā)病機制中的作用越來越多的研究表明，特異性細胞免疫和體液免疫均可發(fā)揮抗隱球菌作用，細胞免疫是機體抵抗隱球菌感染最重要的防御機制。近年來艾滋病患者隱球菌病的發(fā)病率顯著上升，也從另一角度證實細胞免疫所起的重要作用。當隱球菌吸入人體呼吸道后，在補體系統(tǒng)的調理，以及TNF、IL、IFN等細胞因子的協(xié)同作用下，活化的吞噬細胞、中性粒細胞就易于使隱球菌局限于肺部，并最終被吞噬和清除。人體中樞神經系統(tǒng)的星形膠質細胞是構成血腦屏障、腦-腦脊液屏障的重要組成部分。它在阻止隱球菌進入腦實質過程中起著關鍵作用，并能產生大量細胞因子和一氧化氮，抑制隱球菌的生長。同時，在腦血管周圍的小神經膠質細胞、吞噬細胞在防御中也起著重要作用，能阻止隱球菌播散至腦實質。但是，隱球菌仍然易侵犯中樞神經系統(tǒng)，往往首先累及腦腳間池引起腦膜炎，然后經血管周圍間隙擴散至腦實質引起腦膜腦炎；還可產生多發(fā)性小囊，內含大量酵母菌，稱為假性囊腫，并進一步發(fā)展形成隱球菌瘤。隱球菌易侵犯中樞神經系統(tǒng)的原因并不十分清楚，可能與腦脊液中缺乏調理素、可溶性抗隱球菌因子、活化補體，以及中樞神經系統(tǒng)有大量多巴胺，成為隱球菌產黑色素的底物，使其致病性增加有關。本病的病理改變主要為膠質性和肉芽腫性病變。膠質性病變是由成堆的隱球菌菌體在組織內發(fā)生粘液樣變性而形成。肉芽腫性病變主要由組織細胞、淋巴細胞、成纖維細胞及巨噬細胞組成，在肉芽腫中隱球菌較少。細胞免疫功能低下患者，特別是艾滋病患者的炎癥反應輕微，僅見吞噬細胞浸潤，但以彌散性損害為主；而機體免疫功能正常患者，炎癥反應稍明顯，可見大量淋巴細胞和活化的吞噬細胞浸潤，病變相對較局限。病變主要侵犯腦（脊）膜及腦（如大腦的各部位、間腦、腦干、小腦等），導致腦組織充血、水腫，及繼發(fā)于血管病變所致腦梗塞軟化灶。此外，還可形成顱內肉芽腫、腦積水。肺部病變可見多數黃白色或灰白色結節(jié)，兩肺上下葉、肺門及胸膜均可累及。切面呈粘液膠凍狀，可見肺泡擴張，中間充滿了大量隱球菌。其它如腎臟病變在腎實質的表面可見散在的泡狀突起，腎小球可見隱球菌。皮膚隱球菌也可出現膠質性和肉芽腫性皮損。（四）臨床表現1.中樞神經系統(tǒng)隱球菌病在中樞神經系統(tǒng)真菌感染中最為常見，多見于成年人，起病常隱匿，表現為慢性或亞急性過程，少數免疫低下患者可急性起病，病死率高。約12.5％患者伴有顱外感染，艾滋病患者則高達50％。97％的隱球菌腦膜炎患者在病程中出現頭痛，通常頭痛是最早或惟一的癥狀，在確診前1～20周（平均6周）就開始出現。初起為間歇性，以后持續(xù)并進行性加重，后期頭痛劇烈，難以忍受；頭痛以前額、顳區(qū)為顯，枕部少見。90％患者在病程中可出現發(fā)熱，體溫一般在39？C以下，個別患者可出現高熱。發(fā)熱同時也是艾滋病患者并發(fā)隱球菌腦膜炎的最早癥狀之一，據報道2/3以上患者均有發(fā)熱。在病程中、后期部分患者可出現視物模糊、畏光、視力下降，甚至完全失明，可能與隱球菌直接導致視神經通道受損、視神經炎、視神經萎縮、脈絡膜視網膜炎及顱內壓高有關。除視神經受累外，其他感覺、運動神經損害相對少見，約10％患者在后期可出現聽力下降、偏癱、共濟失調、腱反射亢進或減弱，以及局灶性神經系統(tǒng)的定位體征等。盡管隱球菌腦膜炎以腦膜炎型多見，然而約2/3患者腦膜刺激征缺如或不明顯。此外，HIV感染者，常伴有嚴重顱外播散性感染，包括菌血癥、淋巴結受累等。2.肺隱球菌病大多數患者臨床表現輕微，且無特異性，如咳嗽、咳少量粘痰，偶有咯血，侵犯支氣管可致大量粘痰，含大量隱球菌，可伴有低熱、胸痛、乏力、體重減輕，但上述癥狀均不顯著。與肺結核相比，鮮有盜汗。個別嚴重者急性起病，進展迅速，預后不佳。一些無癥狀者往往通過肺部影像學檢查發(fā)現，最常見者為單個、中等密度的結節(jié)，偶有多發(fā)結節(jié)、空洞形成。部分患者表現為肺炎或支氣管周圍炎改變，惡性淋巴瘤、白血病患者繼發(fā)肺隱球菌病還可表現為粟粒樣改變。支氣管炎或肺炎患者叩診呈濁音，呼吸音低下。粟粒樣改變者肺尖或肺底部可聞及濕性啰音、胸膜摩擦音。免疫低下患者可播散至肺外。3.其他部位感染由于隱球菌可通過呼吸系統(tǒng)、血液和淋巴系統(tǒng)或局部侵入等方式感染，因此全身各臟器均可累及，如皮膚、粘膜、腎臟、腎上腺、胃、甲狀腺、前列腺、心臟、乳房、肝臟、脾臟、骨骼、關節(jié)等。由于各感染部位所引起的臨床表現并無特異性，因此，易引起臨床誤診或漏診。（五）實驗室檢查1.常規(guī)檢查隱球菌感染患者外周血白細胞數正?；蜉p度增高，個別患者明顯增高，且以中性粒細胞增多為主。隱球菌腦膜炎患者腦脊液多有不同程度的異常，呈非化膿性改變。70％患者的腦脊液壓力明顯增高，大多數大于200mmH2O。腦脊液外觀清澈、透明或微混，細胞數輕至中度增多，以單核細胞增多為主，早期可以多核細胞占優(yōu)勢。蛋白含量呈輕度或中度增高，個別患者可達4g/L以上。大多數患者糖含量顯著下降，甚至為零。然而，艾滋病或嚴重免疫低下患者并發(fā)隱球菌腦膜炎時，往往腦脊液常規(guī)、生化檢查正?；蜉p度異常。2.真菌學檢查(1)直接鏡檢腦脊液墨汁涂片鏡檢則是隱球菌腦膜炎診斷最簡便而又迅速的診斷方法。涂片以印度墨汁為佳，約70％隱球菌腦膜炎患者可獲陽性結果，其中90％患者可一次查到隱球菌。一些急性重癥感染的患者，外周血涂片及骨髓涂片也可發(fā)現隱球菌。此外，活檢組織病理切片鏡檢可獲陽性結果。(2)分離培養(yǎng)培養(yǎng)仍然是確診的“金標準”，需時2～5d，由于腦脊液中隱球菌含量較少，因此，需多次培養(yǎng)以提高陽性率。此外，腦外可疑病灶的標本分離培養(yǎng)也具有重要的臨床意義。有學者認為即使沒有泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征，尿和痰液的培養(yǎng)仍是必需的。因為在呼吸道感染的早期，血清隱球菌抗原滴度低，肺部影像學無異常，而此時痰培養(yǎng)可以陽性。同樣，盡管沒有腎臟的實質改變，尿培養(yǎng)也可以陽性。血培養(yǎng)陽性常發(fā)生在大劑量應用糖皮質激素、粒細胞缺乏癥以及艾滋病等免疫抑制或缺陷患者身上。此外肺隱球菌病患者支氣管肺泡灌洗液檢測陽性率略高于經支氣管活檢，且較活檢并發(fā)癥要少。(3)免疫學檢測方法主要是檢測隱球菌的莢膜多糖特異性抗原。方法有乳膠凝集試驗、ELISA和單克隆抗體法，其中乳膠凝集試驗最為常用。該方法簡便、快速，優(yōu)于墨汁涂片，對懷疑隱球菌感染而涂片、培養(yǎng)均為陰性的患者更具診斷價值。現商用乳膠凝集試驗不僅能檢測血清和腦脊液標本，還能檢測支氣管肺泡灌洗液、肺穿刺吸出物、尿液中的隱球菌抗原。該方法的缺點是可以出現一定的假陽性。(4)分子生物學檢測方法近年來不斷發(fā)展的分子生物學方法則為隱球菌檢測提供了新的診斷方法，可以特異地檢出隱球菌，同時還可區(qū)別是新生隱球菌還是格特隱球菌，同時也有較好的敏感性，可測出10pg隱球菌DNA模板及1.0×103CFU隱球菌，可用于腦脊液、痰液、支氣管肺泡灌洗液及經支氣管吸出物檢測，具有較好的應用前景。（六）診斷對于臨床上出現中樞神經系統(tǒng)感染的癥狀、體征，伴腦脊液壓力明顯增高、腦脊液糖含量明顯低下的患者，應高度警惕隱球菌腦膜炎的可能，尤其是具有免疫功能低下的患者和養(yǎng)鴿或有鴿糞接觸史者，更應高度懷疑。然而，隱球菌腦膜炎的確診仍有賴于實驗室的特異性檢查，包括腦脊液印度墨汁涂片、真菌培養(yǎng)及隱球菌莢膜多糖特異性抗原檢測。此外，組織活檢病理和培養(yǎng)也有助于確診。（七）鑒別診斷臨床上，隱球菌腦膜炎很難與結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、不典型化腦或腦腫瘤相鑒別，故對于腦脊液呈非化膿性改變的腦膜炎患者均建議行常規(guī)腦脊液真菌涂片、培養(yǎng)，以及隱球菌特異性抗原的檢測。肺隱球菌病與原發(fā)或轉移性肺癌、結節(jié)病、肺結核、肺膿腫等在影像學上難以鑒別，可通過經皮肺穿刺或支氣管鏡活檢以及支氣管肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)等方法加以明確。皮膚隱球菌病應與粉刺、傳染性軟疣、皮膚結核、惡性