注射劑的合理使用

關(guān)于注射劑的合理使用10.04.20242一、注射劑的分類

注射劑：將藥物制成供注入體內(nèi)的滅菌溶液、乳狀液或混懸液以及供臨用前配成溶液或混懸液的無菌粉末。按分散系統(tǒng)分溶液型：水針、油性注射劑混懸型：只供肌注，不得iv

乳濁型：靜脈營養(yǎng)乳劑固體粉末型：凍干粉，無菌粉第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.20243

靜脈注射(iv)：靜推（5~50ml）和靜滴，非水溶液、混懸液不能使用，所用注射劑不得添加抑菌劑。

肌肉注射(im)：劑量1~5ml，刺激性太大的藥物不宜使用。

皮下注射(sc)：水溶液為主，劑量1~2ml，其吸收快于口服，慢于肌注。皮內(nèi)注射(id)：劑量0.2ml以下，常用于過敏性試驗或疾病診斷。椎管注射(ip)：注射劑的滲透壓和pH應(yīng)與脊椎液相等，不含微粒，量不超過10ml.

其他途徑：穴位注射、腹腔注射、關(guān)節(jié)腔注射、動脈注射。按藥途徑分類：第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202441.注射劑使用比例較大2.臨床搶救和治療的重要而常用的手段3.有給藥快、療效快的優(yōu)勢，但危險也較大二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.20245二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀

現(xiàn)全球共有藥品20000～30000種之多，注射劑占了三分之一；據(jù)報道大約每年全球要進行注射120億人次。

我國注射劑的使用處于自由狀態(tài)、使用中存在以下不合理現(xiàn)象：注射藥物使用頻率過高；混合注射配伍不當(dāng)；不安全注射；沒有明確的適應(yīng)癥；注射劑用于口服；中藥注射劑的不合理使用等。第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.20246二、注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀

過多使用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費,增加費用,并使病人增加某些不必要的風(fēng)險和不良反應(yīng),

如過敏反應(yīng)、靜脈炎、腫塊、硬結(jié)、局部感染、輸液微粒造成肺組織肉芽腫等。

此外，在我國中藥注射劑引起的不良反應(yīng)多，而且情況都較為嚴(yán)重。第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.20247三、注射劑使用注意事項之溶媒選擇

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.20248三、注射劑使用注意事項之溶媒選擇PH影響藥物的溶解度：如葡萄糖注射液含少量鹽酸，PH為3.2-5.5,磺胺嘧啶PH為9,混合后有沉淀產(chǎn)生；萘普生鈉顯堿性，混合后沉淀產(chǎn)生。PH導(dǎo)致藥物降解：如青霉素穩(wěn)定PH為6.5，將其溶于0.9%氯化鈉注射液（PH4.5-7.0)，溶液須于0.5-1h滴完。含鈣溶媒：不能用于頭孢曲松、頭孢拉定等第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.20249三、注射劑使用注意事項之溶媒選擇用0.9%氯化鈉注射液溶解的藥物

吉西他濱推薦用0.9%氯化鈉注射液稀釋。泮托拉唑鈉應(yīng)該用0.9%氯化鈉注射液稀釋。阿莫西林鈉克拉維酸鉀絲裂霉素柔紅霉素環(huán)磷酸酰胺

第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202410三、使用注意事項之溶媒選擇用葡萄糖注射液溶解的藥物

利福霉素只能用5%葡萄糖注射液稀釋。培氟沙星、氟羅沙星卡鉑硝普鈉奧沙利鉑

中藥注射劑的溶媒選擇見藥品說明書中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.doc第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202411三、使用注意事項之給藥劑量、濃度和速度1.亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽╈o脈滴注的劑量最多可以增至每天4克.2.克林霉素靜脈滴注時，藥物濃度不宜超過6mg/ml，且宜緩慢滴注，通常每分鐘不超過20mg/分。3.舒巴坦每日最高劑量不超過4g。4.氨曲南靜脈滴注時濃度不得超過2%，每日最大8g。5.萬古霉素靜脈滴注時，其濃度不得高于5mg/ml;0.5g萬古霉素靜滴時間宜在60分鐘以上。

更多藥物的相關(guān)問題第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202412三、使用注意事項之需要避光使用的藥物1.硝普鈉2.尼莫地平3.甲鈷銨注射液4.喹諾酮類藥物:環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、氟羅沙星；5.抗腫瘤藥物:順鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、表柔比星、長春新堿、高三尖杉酯堿、紫杉醇、長春瑞濱、依托泊苷、多西他賽、利妥昔單抗、昂丹司瓊、亞葉酸鈣；第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202413三、使用注意事項之需要避光使用的藥物6.酚類藥物:腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、嗎啡、酚磺乙胺等；7.硝酸甘油注射液等硝酸酯類8.維生素類藥物:復(fù)方維生素注射液、維生素B1注射液、維生素B2注射液、維生素B6注射液、維生素B12注射液、維生素C注射液、葉酸；9.噻嗪類藥物:鹽酸異丙嗪、鹽酸氯丙嗪；第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202414三、使用注意事項之配伍禁忌和聯(lián)合用藥1、5%葡萄糖注射液250ml

維生素K針20mgivgtt.qd

酚磺乙胺針 0.5g

維生素C針2g2、0.9%氯化鈉注射液250mlivgtt.qd

阿米卡星針0.6g0.9%氯化鈉注射液250mlivgtt.q12h

去甲萬古霉素針0.8g第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202415三、使用注意事項之配伍禁忌和聯(lián)合用藥維生素C的相互作用

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合用藥相互作用結(jié)果————————————————————————————————

氨茶堿

后者解離度增大，排泄增加，吸收減少，作用降低

復(fù)方新諾明

使尿酸化，后者解離度變小，在腎小管易析出結(jié)晶

慶大霉素

降低pH值，使后者減效

碳酸氫鈉

酸堿中和，藥效降低

維生素B2

VC具還原性，VB2具氧化還原性，但氧化性大于還原性，故VC易氧化失效

維生素K3

VK3具氧化性，產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使療效降低——————————————————————————————————————————更多藥物配伍禁忌問題第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202416三、使用注意事項之配伍禁忌和聯(lián)合用藥沖管問題附件列表中的藥物β-內(nèi)酰胺類藥物與硝基咪唑類藥物喹諾酮類藥物：環(huán)丙沙星注射液、左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液注射液、帕珠沙星注射液等生物制品：白蛋白、靜脈注射用人免疫球蛋白中藥注射劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑注射液解熱鎮(zhèn)痛藥：萘普生鈉第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202417四、注射劑的危害問題

由于注射劑自身特點帶來的問題

注射不安全或不合理使用帶來的問題

用于注射的高危藥物帶來的問題三大類問題：第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202418注射劑自身特點帶來的問題

注射要用注射針穿刺皮膚，將藥液注入體內(nèi)，由于吸收過程短或根本沒有吸收過程，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，反應(yīng)的嚴(yán)重程度往往比口服藥物或其他劑型要大，而且注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的數(shù)量也要比口服要多。引起的不良反應(yīng)亦以過敏反應(yīng)居多，主要的不良反應(yīng)表現(xiàn)為，過敏性休克、全身粟粒狀皮疹、皮膚瘙癢、心悸、胸悶氣短、寒戰(zhàn)高熱等，嚴(yán)重者甚至引起死亡。一、注射劑的自身不良反應(yīng)第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202419較大的微?？稍斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞；微粒過多造成局部堵塞和供血不足,并進一步導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生水腫和靜脈炎；異物還可從血管侵入組織，由于巨嗜細(xì)胞的包圍和增殖引起肉芽腫。

二、注射劑中的微粒及其危害注射劑自身特點帶來的問題

微粒隨輸液從靜脈進入體循環(huán)后,>8μm的粒子就會沉積在肺部，<8μm的粒子則沉積在肝、脾與骨髓中。第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202420

多為不能代謝的物質(zhì)。直徑在50μm以下時，人眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、玻璃屑、真菌、真菌芽胞和結(jié)晶體等。大量微粒可引發(fā)熱原樣反應(yīng)。直徑在7-12μm的塵粒，在靜脈注射用藥時可以引起熱原樣反應(yīng)。微粒是引起慢性輸液不良反應(yīng)如肉芽腫、肺栓塞等的重要原因。

微粒第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202421文獻(xiàn)報告：微粒在體內(nèi)的潛伏期可長達(dá)20年。

---動物實驗：

1990年，---以當(dāng)時輸液所含微粒的數(shù)量自3只體重2.05Kg的兔耳靜脈滴入，其結(jié)果：兔1﹟在滴注九次100ml后死亡。兔2﹟在滴注七次70ml，兔3﹟在滴注四次40ml后，解剖見左、右心耳壞死，心臟明顯瘀血，肝脾腫脹，腸見出血點并脹氣擴張，胃壁有密集出血斑點，并見十余個大小不等的潰瘍，腸組織壞死。病理切片顯示：心肌梗塞；肝濁腫、脂肪性變，肺水腫、瘀血，腎小球腎炎，大腦和血管壁水腫。肺、肝、脾聚集有微粒。由此推算到人的輸液量，后果相當(dāng)驚人。

第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202422一項對患肺血管肉芽兒腫兒童的調(diào)查研究中，在210例的小兒尸檢中，發(fā)現(xiàn)有19例是由于纖維、微粒造成的。占總樣本數(shù)的9%。這些病例的共同特點是在生前都曾大量用過靜脈輸液。曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)輸液40L的病人肺標(biāo)本中有5000個肉芽腫。將市售的0.9%氯化鈉注射液注入家兔靜脈，然后做肺病理切片檢查，可以看到肉芽腫和埋在組織中的纖維與微粒。據(jù)報道，病人在一次大量靜脈注射療程中可能接受的直徑>1μm的粒子有10萬-20萬顆。第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202423

某醫(yī)院曾在1毫升青霉素和0.5％的葡萄糖液中檢出粒徑在2-16微米的微粒542個；在1毫升20％的甘露醇注射液中檢出粒徑在4-32微米的微粒598個。注射劑配伍后不溶性微粒嚴(yán)重超標(biāo)。故有人聲稱：“輸液是不容忽視的‘殺手’”第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202424三、輸液反應(yīng)

“輸液反應(yīng)”系輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱，習(xí)稱“輸液反應(yīng)”，有時臨床上也稱之為“熱原反應(yīng)”。但嚴(yán)格地說，“熱原反應(yīng)”只是輸液反應(yīng)的一個部分。由于輸液反應(yīng)所涵指的臨床反應(yīng)癥狀較多，導(dǎo)致輸液反應(yīng)的因素也較多，而這些因素如個體差異等的變異性較大，因此，輸液反應(yīng)無可預(yù)見的規(guī)律性。充分認(rèn)識、分析臨床輸液反應(yīng)發(fā)生的原因，多環(huán)節(jié)控制、預(yù)防輸液反應(yīng)的發(fā)生，對醫(yī)護人員避免各類糾紛是十分必要的。注射劑自身特點帶來的問題第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202425

分類(最常見的輸液反應(yīng)主要有4種)（1）熱原反應(yīng)（2）熱原樣反應(yīng)（3）過敏反應(yīng)（4）細(xì)菌污染引起的反應(yīng)

輸液反應(yīng)的分類、癥狀第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202426

為最常見的輸液反應(yīng)。其實質(zhì)是致熱物質(zhì)引起機體發(fā)熱的一種反應(yīng)。這種致熱物質(zhì)被稱為熱原質(zhì)（簡稱熱原）——主要為內(nèi)毒素。主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以至昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。（1）熱原反應(yīng)第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202427

由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。不溶性微粒超過限量或個體耐受閾值時，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。

（2）熱原樣反應(yīng)第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202428

除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)注意鑒別。（3）過敏反應(yīng)第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202429

被細(xì)菌或真菌污染的液體進入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。（4）細(xì)菌污染引起的反應(yīng)第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202430（1）一般發(fā)生在輸液開始后20-30min，就可使人體產(chǎn)生發(fā)冷、寒戰(zhàn)、體溫升高、身痛、出汗、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，體溫往往在39℃以上，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、虛脫，甚至有生命危險。（2）熱原反應(yīng)的溫度變化曲線因熱原種類不同而有差異，一般先經(jīng)過一個短的潛伏期后，溫度略微上升，然后又略微下降，接著又很快上升，并出現(xiàn)一個高峰，有時呈2個高峰期。輸液反應(yīng)特點第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202431

內(nèi)毒素微?；罹廴镜蜏剌斠褐逻^敏原輸液操作不當(dāng)

輸液反應(yīng)的直接誘因第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202432

有研究者曾專門考察了低溫輸液的不良后果。認(rèn)為較大量輸入低溫輸液(＜7℃，300ml以上)時，可導(dǎo)致病人寒戰(zhàn)，四肢覺冷。局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重的導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒，心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。

低溫輸液第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202433

致過敏原的種類較多，除了個別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物可能因原料雜質(zhì)原因而致敏。如青霉素、氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成份是其結(jié)構(gòu)殘片。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原。過敏反應(yīng)與個體有關(guān)，較少見。但一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。

致過敏原第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202434

極少見，如輸液量過大，過快，致急性左心衰，肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。

輸液操作不當(dāng)?shù)?4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202435

藥物貯存運輸處方配伍輸液過程患者因素

輸液反應(yīng)的人為因素第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202436

大輸液質(zhì)量添加的藥物熱原累加微粒累加

藥物第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202437

藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。經(jīng)有關(guān)人員研究，配伍致輸液不良反應(yīng)增加一般是通過下列途徑：①內(nèi)毒素加和，②微粒加和，③微粒倍增(總數(shù)超過原數(shù)加和)，④pH變化，⑤滲透壓變化，⑥主藥結(jié)構(gòu)變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應(yīng)的現(xiàn)象日益受到關(guān)注。

處方配伍第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202438中國藥典（2005版）規(guī)定：（1）標(biāo)示裝量為100ml或100ml以上的靜脈用注射液，除另有規(guī)定外，每1ml中含10μm以上的微粒不得超過25粒，含25μm以上的微粒不得超過3粒。（2）標(biāo)示裝量為100ml以下的靜脈用注射液、靜脈注射用無菌粉末及注射用濃溶液，除另有規(guī)定外，每個供試品容器中含10μm以上的微粒不得超過6000粒，含25μm以上的微粒不得超過600粒。注：各國藥典對注射劑配伍后不溶性微粒的數(shù)量沒有限量控制規(guī)定。第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202439我國藥典細(xì)菌內(nèi)毒素限量的確定，均以人用最大劑量換算（國際上均規(guī)定K=5EU/kg），較少考慮臨床實際應(yīng)用情況，如配伍使用，藥品細(xì)菌內(nèi)毒素疊加。藥品名稱熱原檢測5%葡萄糖注射液500ml<0.5EU/ml甲硝唑0.5g<0.5EU/ml慶大霉素16萬單位<0.5EU/ml5%葡萄糖注射液500ml+甲硝唑0.5g+慶大霉素16萬IU>0.5EU/ml注：合格注射液、一次性輸液器、針劑藥物的內(nèi)毒素疊加超過了閾值。第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202440

輸液中應(yīng)嚴(yán)格控制加藥的種類，多種藥物聯(lián)用盡量采用小包裝液體分類輸入。兩種以上藥物配伍時，注意配伍禁忌，配制后要觀察藥液是否變色、沉淀、渾濁。配制注射用滅菌粉末藥品要充分振搖，使藥物完全溶解后方可加入輸液中。

第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202441

輸液器材質(zhì)量輸液準(zhǔn)備輸液環(huán)境輸液速度棄液問題

輸液過程

第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202442

輸液器配以終端濾器非常有用，質(zhì)量好的濾器不僅可濾除≥10μm的微粒，而且對≥2μm的微粒也有一定的截留作用，而有的廠家的濾器幾乎不起作用。第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202443

有報道，輸液準(zhǔn)備時給輸液帶入的微粒與進針的針號及次數(shù)有關(guān)。另外，因醫(yī)護人員人手緊張，注射劑啟口加藥后放置時間過長，超過數(shù)小時，致使藥物分解(如青霉素)產(chǎn)生致敏原或污染的極少量微生物繁殖而誘發(fā)不良反應(yīng)。

輸液準(zhǔn)備第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202444

環(huán)境條件可以加重或減緩操作所引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。病室的清潔衛(wèi)生可明顯減少輸液時洗氣過程熱原和微粒的引入。氣候寒冷季節(jié)，由于氣溫偏低，輸入的藥液與人體溫差較大，可刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒顫、體溫及血壓升高，特別是對高齡患者及伴有冠心病、高血壓、腦梗塞或體質(zhì)較弱者更甚。

輸液環(huán)境第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202445

眾所周知，靜脈滴注含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物時，滴速過快可引起患者不適或病情惡化，且滴速過快也可引發(fā)內(nèi)毒素閾值低的敏感患者發(fā)生輸液反應(yīng)。

輸液速度第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202446氨基酸類藥物，其滲透壓常大大超過人體正常滲透壓，如11氨基酸注射液滲透壓約1987kPa，14氨基酸注射液滲透壓2064kPa。若滴速過快，高滲作用可造成人體細(xì)胞內(nèi)脫水，使細(xì)胞內(nèi)液減少，增加細(xì)胞外液容量，血容量急劇增加，破壞紅細(xì)胞，增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動過速或過緩等現(xiàn)象。對老年、心肺功能差的患者尤其應(yīng)注意。特別是一些腎病患者，更應(yīng)控制滴速，應(yīng)控制在15d/min。第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202447

為防止器具和洗氣問題，棄去初液及尾液有利于降低外界致病因素的帶入量。有研究報道使用一次性注射器在不影響治療前提下，排出初液10-15ml，熱原反應(yīng)發(fā)生率為0.125%，排出3-5ml，熱原反應(yīng)發(fā)生率則為0.533%。需精確劑量的情況下(如化療藥靜滴)，應(yīng)在處方時考慮到棄液問題。

棄液問題第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202448

疾病年齡個體差異

患者因素第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202449外觀檢查輸液器具嚴(yán)格控制加藥過程中造成的污染環(huán)境空氣的凈化合理用藥，注意配伍輸液速度不要過快避免液體輸入操作污染熱原反應(yīng)的處理

處理對策第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202450

加強臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)紺、惡心等不適時，立即停止輸液，輕者可不需處理，嚴(yán)重者可給予0.1%腎上腺素0.5-1.0ml，或山茛菪堿注射液1ml，也可用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松等靜脈推注。同時應(yīng)及時查找原因，觀察病人，做好記錄。

熱原反應(yīng)的處理第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202451四、注射劑的穩(wěn)定性帶來的問題注射劑自身特點帶來的問題

由于多數(shù)注射劑以溶液形式存在，使其穩(wěn)定性問題變得突出和重要。影響注射液穩(wěn)定性的因素主要有：

藥物自身的性質(zhì)溶液的pH環(huán)境溫度滲透壓溶液的濃度第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202452注射劑賦型劑問題表面活性劑（如吐溫）過敏/溶血高濃度酒精溶媒輸液過快,醉酒樣表現(xiàn)輸液中一般是不允許有抗氧劑部分原輔料無藥用品供貨第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202453第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202454五、藥物熱

藥物熱是由于使用某種藥物而直接或間接引起的發(fā)熱，是藥物不良反應(yīng)之一，為臨床常見的發(fā)熱原因之一。它不良反應(yīng)的一個癥狀,也可能是唯一或主要的癥狀。

抗生素是導(dǎo)致藥物熱最常見的藥物！隨著新藥的不斷問世和臨床的廣泛應(yīng)用，藥物熱的發(fā)生率也隨之增高。

目前，臨床上對藥物熱認(rèn)識不夠，尤其是不伴有其它不良反應(yīng)的藥物熱尚重視不夠，易誤診誤治，個別患者因不能及時停用致熱藥物而危及生命。

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多數(shù)藥物熱發(fā)生在用藥后7～12天，熱型為弛張熱或稽留熱，可同時伴有皮疹。應(yīng)用

-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古霉素及兩性霉素B后均可發(fā)生。藥物熱的主要診斷依據(jù)為：(1)用藥后感染得到控制，但體溫反而上升，退熱藥常無作用；(2)發(fā)熱或熱度增高不能用原有感染解釋，而且也無繼發(fā)感染的證據(jù)，患者雖有高熱，但一般情況良好；(3)常伴有其他變態(tài)反應(yīng)，如皮疹或嗜酸粒性細(xì)胞增多等；(4)停用抗菌藥物后體溫可于1～2日內(nèi)迅速下降。第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202456不安全或不合理注射帶來的問題不安全使用注射劑，注射器和針頭將成為病人當(dāng)中傳播病源的媒介。早在1917年就報告過不安全注射是病毒和細(xì)菌自血液傳播的媒介，當(dāng)時人們發(fā)現(xiàn)英國士兵之中的瘧疾爆發(fā)與注射治療梅毒有關(guān)。從那以后不安全的注射行為就和肝炎病毒、HIV病毒、EB病毒、登格熱病毒及瘧原蟲在患者中的交叉感染聯(lián)系了起來。第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202457不安全或不合理注射帶來的問題

另外是由于工作疏忽，不注意給藥途徑及用藥規(guī)則，錯誤使用造成患者死亡的嚴(yán)重事故。如將嚴(yán)禁注射的凍干粉劑凝血酶進行注射使用；還有將氯化鉀靜脈滴注液直接靜脈注射。以上情況必須引起醫(yī)藥工作者的高度警覺。

第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202458高危藥物第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202459

盡人皆知的抗菌藥物，它引起的過敏性休克嚴(yán)重者可危及生命。青霉素

青霉素皮試致死的例子屢見報道。

青霉素皮試陰性靜脈滴注青霉素過敏致死的報道也偶有發(fā)生，皮試陰性患者用藥時也要嚴(yán)格控制用藥濃度及滴注速度，密切觀察，避免引起嚴(yán)重的不良后果。

Welch曾報告青霉素引起的793例過敏性休克中，72例死亡（9.1％）。過敏反應(yīng)的產(chǎn)生，很大程度上取決于個人的體質(zhì)因素，與劑量常無絕對關(guān)系，但如劑量過大，也可增加產(chǎn)生過敏性休克的機會。第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202460病例報告第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202461討論第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202462服用口服青霉素前，也應(yīng)做皮試！口服青霉素可致死！

青霉素制劑可分為注射和口服兩種類型，國內(nèi)口服青霉素生產(chǎn)廠家近百家，品種有阿莫西林、青霉素V鉀等等。衛(wèi)生部只在1997年批準(zhǔn)過“阿莫靈”等極個別口服青霉素品種可在服用前免皮試，但也要求其在說明書上特別注明“青霉素過敏者禁用”字樣。在許多人的觀念中，口服青霉素是不需要做皮試的！第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202463氯化鉀

第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202464氯化鉀注射液使用要點：劑量：嚴(yán)格掌握補鉀劑量，每日補鉀量為3~4.5g；濃度：應(yīng)用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢滴注，濃度一般不超過40mmol/L，最高不超過

80mmol/L；給藥方式：禁止靜脈推注；只能靜脈滴住，滴住速度應(yīng)緩慢。第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202465硝酸甘油注射液第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202466本品用量過大,可能加劇心絞痛一些癥狀,但很少發(fā)生過敏反應(yīng)。

一些患者有隱性過敏體質(zhì),會出現(xiàn)硝酸甘油過敏反應(yīng)（手背部靜脈穿刺點周圍呈現(xiàn)紅、腫、瘙癢癥狀,繼之出現(xiàn)大小不等的水泡）,提示醫(yī)務(wù)工作者不能放松警惕,對可能的隱性過敏體質(zhì)也不例外。對常規(guī)藥物的使用也應(yīng)密切觀察,發(fā)生異常,及時處理,以免給患者增加不必要的痛苦和危險。第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202467抗腫瘤藥物

傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物多屬細(xì)胞毒性藥物，抗腫瘤藥物都不能完全避免對正常細(xì)胞的損害作用，不良反應(yīng)普遍存在！抗腫瘤藥物對機體的毒害作用,主要是骨髓造血細(xì)胞、消化道粘膜上皮細(xì)胞和生殖細(xì)胞。此外,對某些組織器官如肝、腎、心、肺等也有損害。第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202468(1)立即反應(yīng):局部刺激、惡心、嘔吐、發(fā)燒、過敏;(2)近期反應(yīng):骨髓抑制、脫發(fā)、口腔炎、腹瀉、臟器功能損傷;(3)遠(yuǎn)期反應(yīng):誘發(fā)腫瘤、免疫功能抑制、不孕癥。立即反應(yīng)與近期反應(yīng)出現(xiàn)的較早,除局部刺激性外,大多發(fā)生于增殖迅速的組織,如骨髓、胃腸道、毛囊等。遠(yuǎn)期反應(yīng)主要見于長期生存的患者。在化療中,許多患者因不良反應(yīng)而被迫中斷化療(見下表)抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)臨床分為:第68頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202469第69頁,共75頁，2024年2月25日，星期天10.04.202470其他常見的高危注射藥物包括：

胺碘酮、硝酸甘油、葡萄糖酸鈣、